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Vol. XI. MaiMlWl,-^- l:ul | N* 66.
I^'Épilepsie partielle. — Pathogénie et traitement ^ ;
Par le professeur RAYMOND, Médecin de la Salpôtriôre.
Messieurs
ËQ interrogeant les faits cliniques, pour en dégager le substratum anatomo-pathologique de Tépilepsie partielle, H. Jackson avait été induit à soupçonner que les impulsions volontaires, destinées aux différents groupes de muscles d'un côté du corps, partent de centres moteurs situés dans l'hémisphère cérébral du côté opposé et dans une zone limitée de Técorce grise de cet hémisphère.
La découverte de Texcitabilité de Técorce grise par le courant électrique, dont nous sommes redevables à Fritsch et Hîtzig, date de la même époque (1870). Elle a fourni aux physiologistes le moyen de se renseigner sur la topographie et les limites de la zone motrice corticale, entrevue par M. Jackson. Naturellement, dans cette voie d'étude expérimentale, on a pris d'abord pour sujets, des animaux supérieurs et en particulier celui qui, dans la série animale, se lient le plus près de l'homme, le singe. Vous n'ignorez pas, je suppose, à quels admirables résultats ont abouti les recherches de cette nature, en particulier celles faites par Horsley. Sur le cerveau, mis à nu, du singe, on a réussi à délimiter, avec une extrême précision, les territoires dont l'excitation électrique détermine la contraction d'un groupe isolé de
* Leçon extraite de la Clinique des maladies du système neî'veu^jç^ t. V (sous presse), du professeur F. Raymond.
Archives, 2« série, t. XI. 24
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muscles, préposé à tel ou tel mouvement intentionnel : contraction isolée du pouce, des doigts, de la main, des lèvres, de la langue, des muscles du larynx, des yeux, etc. Notez bien que ces résultats ont trouvé leur confirmation dans ceux qu'on a obtenus ensuite, en expérimentant sur des sujets de notre espèce, trépanés.
Messieurs, on ne s'est pas contenté de déterminer la topographie des centres moteurs corticaux, chez les animaux supérieurs tels que le singe, puis chez l'homme, par voie d'excitation directe, c'est-à-dire en délimitant les territoires de Técorce, dont l'excitation électrique, réduite à son intensité minimâ, fait contracter un groupe déterminé de muscles synergiques, du côté opposé. On a encore eu recours à un procédé complémentaire. On a procédé à des extirpations de centres corticaux, pour s'assurer que leur suppression entraine rimpuissance fonctionnelle des muscles auxquels ils sont censés commander. On a été ainsi mis en présence de constatations dont quelques-unes demandent à être soulignées, en raison de l'application que nous aurons à en faire au cas d'un de nos malades. En me plaçant à ce point de vue spécial, je crois devoir mettre en relief les deux notions suivantes :
a. Premièrement, l'extirpation d'un centre moteur cortical entraîne toute autre chose qu'une paralysie complète et irrémédiable des muscles innervés par ce centre, contrairement à ce qu'on eût pu prévoir a prio7*i. Les troubles qu'on voit survenir dans ces conditions revêtent des caractères bien différents; vous allez être à même de vous en rendre compte, sur notre malade. Ce sont des désordres possagei^s, réparableSy et des désordres qici ri ont rien de commun avec la paralysie motrice, dans le sens pi^opre du mot, dans le sens de la perte de la faculté d'exécuter des mouvements. Ils consistent surtout dans une maladresse et une lenteur des mouvements qui exigent une certaine délicatesse ou l'association de plusieurs groupes de muscles, puis dans un défaut de spontanéité. Ainsi, à la suite de l'extirpation du centre moteur des doigts et de la main, ces parties ne se contractent plus sous l'influence d'incitations motrices qui leur sont destinées exclusivement, mais elles participent encore aux mouvements volontaires exécutés par l'ensemble du membre supérieur; elles sont entraînées dans les mouvements associés
l'epilbpsib partiellb. pathogénib et traitement. 371
qu'exécutent les différents segments de ce membre. Bref, les désordres relèvent bien plus de Tincoordination motrice que de la paralysie ; on les désigne couramment sous le nom d'ataxie corticale. Selon toute vraisemblance, ils sont étroitement liés à d'autres désordres concomitants, qui affectent la sensibilité profonde ; tout à l'heure je m'expliquerai sur ce point. Enfîn, je vous le répète, ils sont essentiellement réparables. Ils se dissipent avec le temps ; tout à l'heure vous saisirez l'importance pratique de cette particularité.
6. En second lieu, l'extirpation d'un centre moteur cortical entraine l'impossibilité de provoquer des mouvements convulsifs dans le ou les groupes de muscles qui tirent leur innervation volontaire du centre extirpé. Il y a plus; prenons un animal, chez lequel on a créé un centre épileptogène, en développant un foyer d'irritation dans un territoire limité de la zone motrice corticale. A la suite de l'extirpation de ce centre épileptogène, les excitations del'écorce ne provoquent plus de décharges convulsives.
C'est là le point capital où je voulais en venir : Textirpalion d'un centre moteur de l'écorce supprime la possibilité de développer, par voie d'irritation expérimentale, des convulsions dans le groupe des muscles innervés par le centre extirpé. D'où ce corollaire : dans un cas d'épilepsie corticale, l'extirpation du centre convulsivogène devra, a priori^ entraîner la suppression des accidents convulsifs.
Corollaire rationnel ; je vous répète que les expérimentateurs nous ont démontré son exactitude, en opérant sur des animaux. Les chirurgiens n'ont pas manqué d'en faire l'application à la thérapeutique de l'épilepsie jacksonienne, dans les cas où, selon toutes les apparences, l'irritation épileptogène siégeait dans l'épaisseur même de l'écorce grise. Il me reste précisément à vous dresser le bilan actuel des principaux résultats obtenus par ceux qui se sont aventurés dans cette voie, inaugurée par Horsley. La récente publication d'un mémoire du professeur Braun*, de Kœnigsberg, qui comprend un exposé des résultats fournis par l'intervention chirurgicale, dans les cas d'épilepsie jacksonienne d'origine traumatique, me facilitera ma tâche.
' Braun. Ucber die Erfolge iler operativen Behandiung der traumatischen Jacksonschen Epilepsie. Deutsche ZeilschHft fur Chirurgie, 1898, t. XLVIII, fasc. 2 et 3, p. 223.
372 clinique nerveuse.
L'extirpation des centres corticaux épileptogénes. — Ses RÉSULTATS. — A. Voici UDC première catégorie de faits ; elle comprend les cas où le siège précis du centre moteur a été déterminé avant Textirpation, à Taide de l'excitateur électrique. Ils sont au nombre de 15 ; eu égard au résultat thérapeutique, ils se répartissent ainsi :
a) Dans cinq cas, Vextirpation du centre épileptogéne a été suivie d'un insuccès thérapeutique complet.
Je vais vous donner une relation concise de ces faits, avec les indications relatives au nom d'auteur et à la source :
lo HoRSLEY (Remarks on the surgery of the central nervous System. Annals of surgery, ^896, vol. XXIV, p. 1286).
Un homme de trente-neuf ans était sujet à des attaques convulsives depuis Tâge de vingt-deux ans; elles débutaient par Tépaale gauche et se généralisaient ensuite. Le malade a été opéré le 28 janvier 1890. Au préalable, on s'était renseigné, à Taide de Texcilateur électrique, sur le siège précis du centre cortical des muscles de répaule. On a extirpé la portion correspondante de l'écorce. Les attaques convulsives ont été supprimées pour quelque temps; puis elles se sont reproduites.
2^ Saghs und Gerster (Die operative Behandiung der partiellen Epilepsie. Deutsche medicin. Wochenschrift, 1896, u9 35, p. 559, obs. XII).
Un homme de vingt-quatre ans avait fait une chute sur Tocciput. Un an plus tard, il avait eu une première attaque de convulsions, limitée au bras et à la jambe gauches. Les attaques se sont répétées, dans la suite, jusqu'au nombre de six dans les vingtquatre heures; par moments, elles étaient beaucoup plus rares.
Une première opération a été pratiquée Je 23 mai 1892. Elle a consisté dans une trépanation, faite au niveau du centre cortical du bras (hémisphère gauche), et dans Tincision de la dure-mère, à ce même niveau.
Une deuxième opération a eu lieu le 8 mars 1892 : cette fois on a excisé tout le territoire cortical dont l'excitation avec des intensités de courant maxima déterminait des contractions du membre supérieur droit. Les attaques convulsives se sont reproduites après Tune et l'autre opération. La seconde opération a entraîné à sa suite une parésie du bras droit, apparue le second jour, et qui s'est dissipée au bout de deux semaines environ.
3® Nancrêde (The operative Treatment, etc. Annals of surgery, 1896, vol. XXIV, p. 127). — Un homme de trente ans avait subi, dans son enfance, une fracture du crâne ; elle intéressait la région fronto-pariétale dans une grande étendue. Le malade était entré à l'hôpital, le 6 juin 1892 : depuis dix-huit mois, il était sujet à des
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attaques conYulsives; leur fréquence était allée en augmentant et en dernier lieu elles se succédaient presque sans interruption. Un traitement médicamenteux avait été suivi d'une amélioration passagère. Les attaques débutaient par le pouce, par la commissure labiale gauche, et par la moitié gauche du plancher buccal. Elles ne s'accompagnaient pas de perte de la connaissance. Le 16 juin 1892, on a procédé à Textirpation des centres corticaux épileplogènes; leur position exacte avait été déterminée, au préalable, à Taide de Fexcitateur électrique. Après Topération, les attaques se sont d'abord reproduites avec une très grande fréquence ; puis elles se sont espacées de plus en plus. Au moment où le malade quitta rhôpital, il n'avait plus eu d'attaques depuis quelque temps, mais il lui restait une parésie du bras et de la jambe gauches. Deux mois plus tard, le malade, qui avait travaillé avec ardeur, et en plein soleil, aux moissons, fut pris d'un accès de manie aiguë (méningite au dire de Tauteur) ; à ce moment, les attaques convulsives réapparurent avec une grande fréquence. La parésie motrice du membre supérieur gauche persistait, elle se compliquait de contracture de la main gauche.
40 Sachs et Gekster (loc cit., obs. IX). — Un garçon de quinze ans avait fait une chute sur le crâne, h T&ge de trois ans et demi. Un an plus tard, il avait eu une première attaque de petit mal. Peu de temps après survint une attaque d'épilepsie, partielle d'abord, et qui se généralisa ensuite : elle débuta par une déviation de la tête vers le côté droit, puis des convulsions agitèrent successivement la main droite, le membre inférieur correspondant : finalement les spasmes se généralisèrent, après que l'enfant eut perdu connaissance. D'autres attaques semblables ont suivi; leur fréquence est allée en augmentant; le malade en a eu jusqu'à quatre et cinq dans les vingt-qualre heures. De plus, il vint en état d'infantilisme.
Le li février 1896, on extirpa tout le centre moteur du membre supérieur de l'hémisphère gauche. Déjà douze heures après la fm de l'opération, le malade a eu une nouvelle attaque; l'administration de fortes doses de bromure et de chloral ne le mit pas à l'abri d'un retour des accidents convulsifs.
Le 13 mars 1896, on procéda à l'extirpation du centre moteur du membre supérieur de l'hémisphère droit. Cette dernière opération a été tout aussi infructueuse que la première.
U est à noter qu'a la suite de ces excisions de fragments de Fécorce, le membre supérieur correspondant a été frappé d'une simple parésie motrice, légère et transitoire, qui n'a jpas duré plus de quarante-huit heures. L'examen histologique des fragments d'écorce excisés a fait constater une dégénération des grosses cellules pyramidales, et une condensation du tissu névroglique.
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5° DoyeN'Raymond (Il s*agil du cas du malade dont robservation a été relatée dans deux précédentes leçons).
b) Dans cinq cas V extirpation du centime épileptogène a été suivie d'une amélioration plus ou moins durable :
1° Nancrêde (Two successful cases of brain surgery. Excision cl tbe tumb centre for Jacksonian epilepsy: recovery wlth non récurrence of the attacks. Médical News, 24 novembre 1888, p. 585). — Un jeune homme de vingt-sept ans avait été victime, à Tàge de neuf ans, d'un traumatisme crânien qui avait porté sur la région temporale gauche. Après une perte de connaissance de trois heures de durée, il avait eu des attaques convulsives; leur fréquence était allée en augmentant. Cinq mois avant son entrée à Thôpital, on lui avait excisé la vieille cicatrice crânienne qui datait de son accident, et on Tavait trépané. Immédiatement après cette première opération, il avait eu une attaque convulsive; toutefois, pendant les quatre mois suivants, il n'en eut pas d'autres. Puis il tomba dans de nouvelles attaques; il n'en eut pas moins de vingtcinq, en l'espace des trois premiers jours qui ont suivi son entrée à l'hôpital. Après une phase prodromique, le pouce de la main droite se contracturait en flexion; puis les autres doigts et la main se mettaient en extension, Tavant-bras en pronation, le bras en flexion; la tête se tournait et s'inclinait vers le côté droit. Le malade lirait la langue, qui se déviait vers la droite. Il se mettait à loucher, avec le regard dirigé vers ce même côté. Après cette phase tonique éclataient des convulsions cloniques généralisées, de courte durée; elles prédominaient dans le côté droit. Le malade perdait complètement connaissance.
On l'a opéré le 4 octobre 1888. L'opération a consisté dans la destruction d'adhérences qui soudaient entre elles les méninges, au niveau des deux tiers inférieurs de la zone rolandique. Puis on a déterminé les limites exactes du centre du pouce, en se servant de l'e^^citateur électrique. L'excitation de ce centre a provoqué une attaque semblable à celles qui survenaient spontanément. On a procédé à son extirpation. Gela fait, l'excitation électrique du cerveau n'a plus provoqué de manifestations convulsives.
L'opération a entraîné comme suite immédiate une paralysie complète du pouce, 4ine parésie complète de la main et des autres doigts, de la langue, de la moitié droite de la face, une aphasie presque complète, que Tauteur a attribuée à un arrachement des couches superficielles du cerveau, lors de la destruction des adhérences, et à une insuffisance circulatoire des centres susdits, consécutive à des ligatures de vaisseaux pie-mériens. Au bout de trois jours, l'aphasie, la paralysie des septième et neuvième paires étaient en voie de rétrocession. Au bout de vingt jours, tous les
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doigts, à Texception du pouce, avaient récupéré leur motilité. Le malade a quitté Thôpital le vingt-quatrième jour ; il n'avait plus eu d'attaques depuis son opération. On apprit, par la suite, qu'il s'était marié, qu'il avait repris ses occupations, et qu'au bout de trente mois environ il était redevenu sujet à ses attaques.
2^ Nancrède (The operalive Treatment of Jacksonian and focal épilepsie. Annals of Surgery, 1896, vol. XXIV, p. 125). — Un homme de vingt-quatre ans avait subi une lésion traumatique, au côté gauche du crâne. Deux ans plus tard, il était devenu sujet à des attaques d'épilepsie ; à certaines époques, elles se produisaient tous les jours, puis elles cessaient pendant une ou deux semaines. Elles débutaient par un spasme de la commissure labiale droite et par des mouvements convulsifs dans l'articulation du poignet droit. La connaissance n'était pas troublée. Le malade a été opéré, sept ans après son accident, le 18 décembre 1890 : après avoir déterminé, à l'aide de l'excitateur électrique, le siège précis des centres épileptogènes, on procéda à leur extirpation. Il s'en est suivi une paralysie de la partie inférieure de la moitié droite du visage, de la langue et du plancher buccal, et une aphasie complète, qui a persisté pendant neuf jours. La paralysie a mis trois semaines à se dissiper. Le malade a eu une attaque d'épilepsie partielle, deux jours après l'opération, puis il est resté bien portant pendant près de trois années. Finalement, il a eu de non-* velles attaques, à des intervalles assez éloignée.
3<» Parker Rushton and Gotch Francis. (A case of local epilepsy* Trephining. Electrical stimulation and excision of focus, primary healing-improvement. British médical Journal, 27 mai 1893, p. 1101.) Au mois d'octobre 1891, un garçon de neuf ans avait fait une chute sur le côté droit du crâne. Trois semaines après, il a été pris d'un léger tremblement de la main gauche, puis cette main a été envahie par des secousses cloniques. Le tremblement et les secousses gagnèrent en fréquence et en durée; l'avant-bras gauche, la tête et les yeux se mirent à participer aux secousses. Le malade devint sujet à de véritables attaques d'épilepsie partielle. Elles commençaient par un mouvement d'écartement des doigts. Puis l'avant-bras, en légère abduction, exécutait des mou* vemenls de flexion sur le bras ; la tête s'inclinait trois ou quatre fois à droite ; les yeux se déviaient vers ce même côté. L'accès se terminait par de nouvelles secousses de la main. La durée d'une attaque était de dix secondes environ . Dans les derniers temps, le nombre des attaques s'était élevé jusqu'à vingt et trente dans les vingt-quatre heures; elles étaient annoncées par une aura, sous la forme d'une sensation anormale qui parcourait le membre supérieur gauche, de l'épaule à la main.
Le 17 décembre 1892, on mit à nu la portion de la zone motrice corticale dont l'excitation produisait des contractions du pouce et
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des mouvements dans Tarticulation du poignet. On extirpa ces mêmes parties.
Pendant les cinq mois qui ont suivi, le nombre des attaques s'est abaissé progressivement, jusqu'à n'être plus que de 4 à 6 par jour.
4® EsKRioGB (Thephining in three cases of epilepsy : Two for the Jacksonian variety; ode due to old meningeal haemorraage, improvement. The médical News, 1894, vol.LXV,n«15,p.395),— Une femme de trente-cinq ans avait fait une chute sur la région frontopariétale gauche, à Tàge de quatre ans. Dans le cours des premières années suivantes, elle a eu, avec une fréquence très variable, des secousses dans la main droite ; parfois ces secousses étaient accompagnées d'une douleur dans le pied droit. Au sortir de ces accès, elle se plaignait d'avoir mal à la tête, et elle avait l'esprit un peu troublé.
Durant son séjour à l'hôpital, on a pu faire les constatations suivantes : les attaques débutaient par une sensation de raideur dans les doigts et dans le pouce de la main droite; immédiatement après, la main se fermait et l'avant-bras se fléchissait sur le bras.
Le 30 mars 1894, on lui trépana le crâne, au niveau de la partie moyenne de la scissure de Rolando. L'os était épaissi; l'excitation électrique de la portion de la dure-mère mise à nu fut suivie de la contraction successive du pouce, de l'index et des autres doigts de la main droite. Une fois la dure- mère incisée, la surface du cerveau se présenta avec son aspect normal. L'excitation directe de l'écorce donna lieu à des mouvements du pouce et de l'index de la main droite. On extirpa le territoire correspondant de l'écorce, dans une étendue d'un demi-pouce et sur une épaisseur d'un quart de pouce. Après l'opération, le pouce de la main droite était paralysé partiellement; l'index l'était totalement. Les mouvements du petit doigt étaient empreints de faiblesse; les mouvements de flexion et d'extension de l'annulaire et du médius étaient très limités. Les extenseurs de la main se contractaient énergiquement et les fléchisseurs faiblement. Les muscles intérosseux, à l'exception de celui qui fait mouvoir le petit doigt, étaient paralysés. De môme, les muscles de la moitié droite du visage et de la bouche étaient frappés d'une paralysie complète. La sensibilité était intacte dans les parties paralysées. Le 1®' avril suivant, la paralysie motrice était complète, à la main droite et au coude; la langue, tirée, était déviée à droite; il existait de l'embarras de la parole. On soupçonna une hémorragie méningée d'être cause de ces accidents, et on procéda à l'ouverture de la plaie, le 3 avril ; on ne trouva pas de traces d'une hémorragie. Au bout de quelques jours, les symptômes de dépression s'étaient dissipés. Le 12, la malade pouvait de nouveau mouvoir le bras droit et l'épaule. Le
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16, au moment où on changea le pansement, on assista à un accès de convulsions cloniques; les spasmes débutaient par le pouce et rindex, pour envahir tout le membre supérieur droit. D'autres accès semblables se reproduisirent le 18. La malade fut soumise à un traitement par les bromures et le borax : à partir du 18 mai, les accès cessèrent.
5® Bbnda (Ein Fall von erfolgreicher osteo-plastischer Schaedeltrepanation, etc. Verhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Chvi'urgiey 20® Congrès, 1891, p. 113. — Un canonnier, en tombant de cheval, s'était blessé à la région pariétale droite. Dix-huit mois plus tard, il a eu une attaque subite de perte de connaissance. On le fit entrer à Thôpital. Il se plaignait d'une céphalalgie persistante, il avait des vertiges, il était apathique, pleurnichard. Par moments, les vertiges aboutissaient à des pertes de la connaissance. Plus tard, le malade a eu des accès d'hystérie. Enfin, vingt mois après son accident, il a eu sa première attaque épileptoïde généralisée ; elle dura plusieurs heures. Le malade en a eu quatre autres, les jours suivants. Elles débutaient par un tremblement du pied droit; puis, des secousses 'cloniques envahissaient le membre inférieur droit ; le membre supérieur se raidissait. Les spasmes envahissaient le côté opposé avec moins de violence.
Un traitement par le bromure et Fiodure de potassium resta sans effet utile. Le malade fut opéré. L'hémisphère gauche, mis à nu, ne présentait pas d'altérations appréciables. On procéda à la détermination du centre moteur de la jambe, à l'aide de l'excitateur électrique ; la substance corticale fut incisée à ce niveau, dans une étendue correspondant à celle d'une pièce de 50 centimes et sur une épaisseur de 2 millimètres 1/2. Le malade a présenté une paralysie passagère du membre supérieur droit. Les attaques d'épilepsie se sont reproduites.
c) Dans cinq cas, V extirpation du centre épileptique a été suivie d'une guérison durable,
1« J. H. Lloyd and J. B. Deaver (A Case of focal epilepsy successfully treaded by trephining ; excision of the motor centres. American Journal of médical sciences^ 1888, vol. XGVI, p. 447). — Un homme de trente-cinq ans avait reçu, à l'âge de quinze ans, un coup de pied de cheval sur la tête ; il était resté sans connaissance un jour durant. Six années plus tard, il devint sujet à des attaques convulsives, d'abord pendant son sommeil, et plus tard pendant le jour. Ces attaques débutaient par une aura dans l'index et le médius de la main gauche ; puis les doigts se fléchissaient, ainsi que l'avant-bras qui, de plus, était porté en supination ; la tête se tournait à droite ; le bras et la jambe gauches se raidissaient. Bientôt la tête se tournait vers la gauche ; les doigts de la main
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gauche se relâchaient ; le malade ouvrait la bouche, qui se déviait vers la gauche ; eu même temps, la commissure labiale droite s'abaissait. Puis le bras gauche et la moitié gauche de la face étaient envahis par des convulsions cloniques. Les pupilles se dilataient. La connaissance était conservée partiellement. Le nombre des attaques s'élevaient jusqu'à vingt-huit dans les vingt-quatre heures. Elles étaient suivies d'une paralysie du membre supérieur gauche et de la moitié gauche de la face. Le malade a été opéré le 12 juin 1888. On lui mit à nu un territoire de Técorce, dont l'excitation faradique détermina dos mouvements des doigts et de la main, à gauche, mais pas de mouvements de Tavant-bras. L'ouverture crânienne fut élargie ; on réussit alors à obtenir des contractions des muscles de Tavant-bras, du bras et de la figure, en excitant la portion de cerveau mise à nu. On procéda à Texcision de trois fragments d'écorce, l'un en arrière de la scissure de Rolande, les deux autres en avant. L'examen histologique de ces fragments lit constater, dans les trois, des foyers hémorragiques récents' qui provenaient vraisemblablement de ropération, aîDsi que des traces bien nettes d'un travail dégénératif .
Après l'opération, on trouva le bras gauche et la moitié gauche de la figure paralysés. Pendant les six premiers jours suivants, les accès convulsifs se sont reproduits, mais avec une intensité moindre qu'avant l'opération ; puis ils n'ont plus reparu. Le troisième jour, le malade a éprouvé de la raideur dans les doigts de la main gauche. Le cinquième jour, la paralysie avait envahi les fléchisseurs des doigts, les fléchisseurs, les pronateurs et les supinateurs de la main ; le biceps et les muscles de la moitié gauche de la face se contractaient facilement. Du sixième au dix-huilième jour, le malade est devenu pleurnichard, en proie à des hallucinations de la vue et de l'ouïe, à des manies ; il s'est livré à la masturbation. Au bout de cinq semaines il ne subsistait plus la moindre trace de manifestations paralytiques.
Le 17 juillet, le malade a quitté Thôpital. Dans les trois mois qui ont suivi l'opération, il n'a pas eu une seule attaque, à part les quelques légers accès de secousses convulsives, notés dans les premiers jours. 11 se plaignait d'une certaine faiblesse dans l'épaule gauche, et d'une certaine maladresse des mouvements du membre supérieur gauche. La sensibilité était intacte de ce côté. La moitié gauche de la face était toujours encore paralysée, rouge, ainsi que les fléchisseurs des doigts de la main gauche.
2® HoRSLEY (Remarks on the surgery of the central system. The British médical Journal, 1890. T. Il, p. 1286). — Un homme de quarante-un ans était sujet, depuis Tàge de vingt-cinq ans, à des attaques de convulsions généralisées qui débutaient par des seconsses dans les doigts et dans la jointure du poignet. Le 16 janvier, Horsley trépana le malade, en un point du crâne qui corres^
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poadait au genou de la scissure de Rolando ; à ce niveau, la duremère était un peu adhérente et Técorce cérébrale avait une teinte jaunâtre. Le centre cortical dont Texci talion électrique déterminait des mouvements des doigts et de la main fut excisé. Au mois de juillet suivant le malade n'avait pas eu de nouvelles attaques.
3^ Kenn (Five cases of cérébral surgery, etc. American Journal of the médical sciences, septembre 1891, p. 219). — Une négresse, âgée de trente-neuf ans, avait subi dans son enfance un traumatisme de la moitié gauche du crâne. Peu de temps après, elle avait eu une première attaque d'épilepsie. Dans les onze années qui ont suivi, cette femme n*a eu que deux nouvelles attaques, puis leur fréquence est allée en augmentant. Elles débutaient par une flexion des doigts et de la main, à droite; ensuite survenaient de violents mouvements de supination de la main et des secousses dans le bras. Pendant ces attaques, la malade perdait connaissance, puis elle éprouvait de violents maux de tète. L'inspection de la moitié gauche du crâne décelait une dépression de la paroi, dans la région du sillon de Rolando. Cette femme a été opérée le 20 octobre 1890. On lui a excisé la portion déprimée de la paroi crânienne. A ce niveau, la dure-mère était adhérente à Técorce. En Texcitant avec le courant faradique, on a provoqué des mouvements d'extension des autres doigts de la main droite, des secousses cloniques (flexion et extension du bras droit). Ces secousses duraient encore une minute après la cessation de Texcitation faradique.
On excisa le territoire cortical correspondant, ainsi que deux petits kystes, logés dans la cicatrice dure-mérieime. L'excitation de la substance blanche sous-jacente a provoqué également des mouvements du bras droit, mais ils cessèrent en même temps que l'excitation.
Immédiatement après l'opération, les doigts et le poignet ont été trouvés paralysés, adroite; cette paralysie prédominait dans les fléchisseurs. Les mouvements qui se passent dans les jointures du coude et de l'épaule s'exécutaient également sans vigueur, de ce côté. La paralysie mit un certain temps à se dissiper ; on n'a pas constaté d'anesthésie.
La malade a quitté l'hôpital, vingt-trois jours après l'opération. Elle a été revue le 11 juin 1891, huit mois après l'opération. Dans rintervalle, elle n'avait pas eu une seule attaque convulsive ; l'état général et l'état intellectuel étaient meilleurs que précédemment.
4<> Sachs und Gbrsteb {loc, cit., p. 558, obs. 11). — Un jeune homme de vingt-un ans avait reçu un coup sur la léte. Quelques années plus tard, le 29 novembre 1894, il a eu le pouce droit envahi par des secousses involontaires, auxquelles fit suite une
attaque d'épilepsie. Ce même jour, il a eu deux autres attaques ; elles se sont réduites à des secousses convulsives du pouce droit. Le lendemain, de nouvelles attaques ont suivi, auxquelles participa toute la main droite.
Vers la fin du mois d'avril 1895, les secousses convulsives ont fait leur réapparition ; elles étaient limitées au pouce de la main gauche; elles ne s'accompagnaient pas de perte de la connaissance.
Le malade a subi une première opération, le 14 mai 1895 ; on lui a mis à nu le centre cortical du bras droit, dont le siège précis fat déterminé à Taide de l'excitateur électrique. En raison de Tétat da pouls, il fallut interrompre l'opération.
Le 16 mai, le malade a eu trois nouvelles attaques convulsives; les spasmes sont restés limités aux muscles du côté droit de la face et du membre supérieur droit ; ils se sont accompagnés de perte de la connaissance.
Le 20 mai, on a procédé à une deuxième opération. Elle a consisté dans l'incision de la dure-mère et dans l'excision de la moitié inférieure du centre cortical du bras. L'examen histologique du fragment excisé a fait constater la présence d'un foyer déjà ancien, dans la substance grise, à côté de traces d'une leptoméningite de vieille date.
Le 25 mai, le malade a eu une légère attaque; elle a consisté en secousses de l'œil droit, des paupières droites et de la moitié correspondante du nez. Les spasmes se sont calmés, après qu^on eut fait prendre de la morphine au malade. On a constaté une anesthésie du pouce et des autres doigts de la main droite; cette main était atteinte d'une légère paralysie. Les jours suivants, la paralysie motrice est allée en s'amendant. Le malade a quitté l'hôpital le 12 juin, vingt et un jours après l'opération. Pendant les premiers mois qui ont suivi, il a présenté une légère dysarthrie.
Du 20 mai 1895 jusque fin juillet 1896, c'est-à-dire en l'espace de quatorze mois, le malade n'a pas eu une seule attaque convulsive. La dysarthrie avait complètement disparu, ainsi que la parésie de la main droite. Le malade accusait une légère sensation d'engourdissement. A part cela, il était plein d'entrain et il pouvait se livrer au travail, sans aucune gène.
5"^ Braun (Ueber die Erfolge der operativen Behandlung der traumatiscben Jacksonischen Epilepsie. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1898. T. XLVIII, fasc. 2 et 3, p. 223).
Il s'agit d'un jeune homme de dix-neuf ans. A l'âge de douze ans (28 mai 1884), il avait été atteint, au côté droit du crâne, par un seau plein de mortier, tombé du quatrième étage d'une maison en construction. Le jour de l'accident on avait remarqué une agitation insolite des membres du côté droit ; pendant une semaine
l'épilbpsib partulle. pathogbnib bt traitbmbnt. 381
environ, l'enfant était resté privé de l'usage de la parole ; puis il se mit à balbutier.
Des semaines s'écoulèrent, avant qu'il pût de nouveau s'exprimer correctement. Pendant longtemps il a eu le côté gauche paralysé ; sous l'influence d'un traitement par l'électricité et les bains chlorurés sodiques, cette paralysie s'est amendée lentement.
Quatre années après l'accident, le malade a eu pour la première fois une attaque d'épilepsie partielle ; depuis trois mois environ, il éprouvait, dans la région pariétale droite, une sensation de bouillonnement et de battement. D'autres attaques sont survenues, dans la suite ; elles étaient précédées par de violents maux de tête, par du vertige, par l'impossibilité de marcher. Elles avaient une durée d'environ cinq minutes. Elles consistaient en secousses toniques et cloniques de l'avant-bras gauche, auxquelles s'associaient des secousses semblables de la jambe gauche et de la moitié gauche de la nuque. Jamais, pendant ces attaques, le malade n'a perdu connaissance ; par moments il lui est arrivé de tomber, en raison du vertige qu'il éprouvait.
Tout d'abord, les attaques se suivaient à des intervalles de quatre jours ; plus tard, sous Tinfluence du traitement médicamenteux auquel fut soumis le malade, elles sont devenues plus rares, au point de se reproduire seulement toutes les trois ou quatre semaines ; voire qu'à la suite de l'application d'un vésicatoire sur la région pariétale droite, le malade n'a pas eu une seule attaque, du 10 mai au 22 septembre. A partir de là, les attaquée se sont renouvelées avec une fréquence croissante ; au mois d'octobre, le malade en a eu jusqu'à plusieurs dans le courant des mêmes vingt-quatre heures ; elles s'accompagnaient maintenant de perte de la connaissance.
Le 1^' décembre 1899, le malade a subi une première opération. On l'a trépané, en un point de la région pariétale droite au niveau duquel la pression digitale développait une douleur très vive. On lui a extirpé un kyste du volume d'un œuf de poule, rempli d'un liquide limpide, et qui était simplement recouvert par l'arachnoïde, c'est-à-dire qu'à son niveau la dure-mère faisait défaut ; drainage consécutif.
 la suite de cette opération, les attaques d'épilepsie se reproduisirent comme par le passé. Une seconde opération fut pratiquée le 9 mars 1890 ; elle consista dans l'extirpation d'un fragment de la paroi crânienne épaissie, à l'endroit où l'excitation électrique provoquait des mouvements dans le membre supérieur du côté opposé. A la suite de cette seconde opération, les attaques convulsives ne firent que gagner en fréquence et en intensité^ constamment accompagnées de perte de la connaissance.
Une troisième opération, pratiquée le 15 novembre 1890, consista dans l'extirpation du centre cortical des mouvements de la
main gauche. Deux jours après, on constata une paralysie de la main gauche ; elle persista une dizaine de jours. Pendant les deux •premiers jours qui ont suivi cette troisième opération, on a encore constaté quelques légères attaques convulsives ; à partir de là, elles ont cessé définitivement. La guérison se maintenait au bout •de six ans.
Résumé, — En résumé, si nous faisons entrer en ligne de compte le cas de notre malade, nous arrivons à un total de quinze'cas d'épilepsie jacksouienne d'origine traumatique. ayaai donné lieu à une intervention opératoire qui a consisté dans Texcision du centre convulsivogène préalablement repéré à l'aide de Texcitaieur électrique. C'est là, si je puis m'exprimer ainsi, l'opération kl plus rationnellement radicale, dans un cas de cette nature. Or, lea résultats thérapeutiques obtenus jusqu'ici sont loin d'être brillants; ils se chiffrent ainsi :
Insuccès à peu près complet, dans cinq cas (Horsiey, Gerster et Sachs (deux cas), Nancrède, Doyen) ;
Amélioration dans cinq cas (Nancrède deux cas, Benda, Parker et Gotch, Eskridge).
Guérison complète, ou prétendue telle, dans cinq ca8(Loyd et Deaver, Horsley, Keen, Sachs et Gerster, Braun).
Au sujet de la valeur des cas de celte dernière catégorie, des réserves sont à faire. Il ne suffît pas qu'un malade, atteint d'une épilepsie jacksonienne et ayant subi une opération, soit pendant quelque temps, débarrassé de ses attaques convulsives, pour qu'on ait le droit de conclure à sa guérison. Il faut encore que celle-ci se maintienne pendant une période de temps suffisamment longue, avant qu'on puisse la considérer comme définitive. Horsley a fixé celte période d'observation à cinq ans. Braun est d'avis qu'en thèse générale on peut la réduire à trois ans. Or, jusqu'ici, la condition que je viens d'énoncer ne s'est trouvée remplie qu'exceptionnellement, U7ie seule fois^ chez le malade opéré par Braun. Vous vous rappelez, sans doute, que ce malade est resté en observation pendant les six années qui ont suivi l'opération et que, dans l'intervalle, il n'y a pas eu d'attaque convulsive. N y aurait-il eu que ce cas unique, pour m'inciter à la tentative opératoire dont a fait l'objet notre malade, que cela eût suffi pour me convaincre de la légitimité de cette tentative. Or, je ne crois pas trop m'aventurer, en prédisant qu'au nombre
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des malades signalés comme ayant été guéris, il s'en trouve Tun ou l'autre, chez lequel la guérison se maintiendra, selon toute probabilité.
B- Une seconde catégorie comprend les cas où, avant d'opérer, on s'est simplement guidé sur les données de Tanatomie topographique, pour délimiter le centre qu'on se proposait d'extirper. — Il est certain que cette manière de procéder n'a pas autant de rigueur que la précédente, basée sur l'emploi de l'excitateur électrique. Elle expose à des mécomptes. Il arrivera, par exemple, que dans un cas où les attaques convulsives débutent par des spasmes du pouce, on procède à ce que l'on croit être le centre cortical de ce doigt, dans l'hémisphère du côté opposé, et qu'on obtienne encore des contractions du pouce, lorsqu'on applique l'excitateur -électrique en des points voisins de la zone excisée. Peu importe. Voyons seulement à quels résultats ont abouti les interventions du genre de celles que je viens de spécifier. Elles sont, d'ailleurs, peu nombreuses. Braun, dans son travail déjà cité, n'en relève que quatre cas, dont un équivaut à un échec complet, tandis que les trois autres ont été donnés comme des exemples de guérison. A vrai dire, la période d'observation post-opératoire n'a pas dépassé six mois ; c'est vous dire avec quelle réserve doit être accueillie cette manière de présenter les choses. Voici l'indication de ces quatre cas.
4*» St.\hr (Allen). Brain Surgery. New- York Wood, 1893. Obs. 2.
2» Casseli. Trepanazione del cranio neU'epilessia iraumatica, VIII, Società UaL di chirurgica , 1891, p. 17, obs. 2.
3o A. D. Antona. Nove casi di chirurgia cérébrale (épilessia). Società italiana di chirurgica, 1893, p. 147, obs. 3.
4® Warnots. Sur la chirurgie cérébrale. Congrès français dechirtirf/fe, 1893, p. 483.
C. Une troisième catégorie comprend des cas d'épilepsie traumatique où on a procédé à l'extirpation d'un foyer morbide, situé au voisinage du sillon de Rolando, par conséquent dans l'aire de la zone motrice. Eu égard au résultat thérapeutique, ils se répartissent ainsi :
a) Trois cas ont aboutit à un échec complet; ils ont été publiés par :
Knapp et PosT. Boston médical and surgical journal^ 1 janvier 1892.
384 CLINIQUE NBRVBU8B.
Starr, loc. cit., obs. 3.
Dana et Curtis. Two cases of jacksoaiaQ epilepsy treated by excision of the cortex. The Post graduais, 1897, vol. XI, p. 305.
b) Trois autres cas ont abouti à une amélioration très franche; ils ont été publiés par :
Th. KocHER. I. Ghirurgische Beitrâge zur physiologie des Gehiras und des Rûckenmarks; H. Zur Kentitniss der traumatischen epilepsie. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 4892, t. XXVIII, p. 45.
Poppert-Weissgerber. Ueber 2 Facile, operativen behandelter Riodeoepilepsie. Mittheilung gemacht in der SitzuDg des aerztlichen Vereins in Giessen am 28 Januar 1896. Deutsche medicia. Wochenschrifty 1896, Vereins-beilage, p. 449, obs. 3.
Trojb. Vevhandlungen der deutschen GeseUschaft fur Chirurgie^ 1893, 22 ten Gongress, p. 55.
c) Enfm dans six cas V opération a été suivie de la sup^ pression des attaques convulsives; ces cas ont été publiés par :
A. Brenner. Ein Fall von traumatischer Epilepsie. Trépanation. Heilung. Wiener klinische Wochenschrift, 1894, n® 4, p. 68. Durée d*i»bservation, quelques semaines.
Nayrat[l. Beitrâge zur Hirochirurgie. Stuttgard, 1889, obs. 2. Durée d'observation, onze mois.
HoGHTNEGG. Traumatische Epilepsie. Wiener klinische Wochens^ chrift, 1892, p. 174. Durée d'observation, dix-huit mois.
KocHER. Loc. cit., p. 36. Durée d'observation, trente mois.
KuMMELL. Zur operativen Behandlung der Epilepsie. Deutsche medicin. Wochenschrift, 4892, n^ 23, p. 256. — Durée d'observation, trois ans et demi.
Poppert-Weissgerbkr. Loc. cit. Obs. I. — Durée d'observation, quatre ans.
Récapitulation générale et conclusions. — Si maintenant nous fondons ces trois catégories de cas dans une statistique unique, nous arriverons à faire les constatations suivantes : sur un total de trente et un cas d'épilepsie jacksonienne, d'origine traumatique, qui ont fait l'objet d'une intervention opératoire radicale — excision d'un fragment de la zone corticale, au niveau du foyer épileptogène présumé — neuf ont abouti à un échec complet, neuf ont été améliorés et treize ont été donnés comme des exemples de guérison, sous toutes réserves, car dans trois cas seulement, la période d'observation post-opératoire a dépassé trois ans.
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Certes, ce résultat est loin d'être brillant ; il est loin de répondre aux espérances que Ton était en droit de concevoir, du jour où il fut démontré que Tépilepsie bravais-jacksonienne se comporte, dans ses allures, de la même façon que Tépilepsie expérimentale provoquée en appliquant Texcilateur électrique sur un territoire de la zone rolandique, du jour où il fut établi que l'extirpation de la zone rolandique empêche Texcîtation électrique du cerveau d'aboutir à une attaque convulsive.
Sera-t-on plus heureux dans l'avenir, quand on aura formulé avec plus de rigueur les indications de Topéralion radicale préconisée par Horsley, quand on aura modifié la technique opératoire de façon à garantir une extirpation complète du centre qu'on se propose de supprimer? A ce propos, quelques mots d'explication ne seront pas superflus.
Pour ce qui est d'abord de la question des indications opératoires, on a dénié toute utilité à l'extirpation de centres moteurs corticaux, pratiquée chez un malade dont l'épilepsie partielle remonte à une époque déjà lointaine. Braun a montré que cette assertion est en opposition avec. les faits. Des guérisons ont été obtenues, dans des cas où le début de l'épilepsie partielle remontait à plusieurs années en arrière, au moment où fut pratiquée l'extirpation d'un fragment de la zone motrice. Inversement, les échecs n'ont pas été rares, dans des cas où on est intervenu à une époque relativement rapprochée du début de l'épilepsie. Le cas de notre malade rentre dans cette catégorie : chez B..., l'accident qui a entraîné à sa suite les attaques d'épilepsie est survenu le H juillet 1897 ; la première attaque un peu sérieuse a éclaté le 18 février suivant; les deux opérations subies par le malade ont eu lieu le 22 et le 28 avril 1898.
Il ne semble pas non plus que l'intervalle, plus ou moins long, compris entre le traumatisme et la première attaque convulsive ait une influence bien nette sur les résultats thérapeutiques de l'extirpation du centre moteur qu'on suppose être le point de départ des attaques d'épilepsie partielle.
On a prétendu que le retour des attaques, à la suite d'une extirpation du centre cortical épileptogène, était imputable à la formation d'adhérences cicatricielles entre le cerveau ou les méninges et la paroi crânienne. D'autres ont incriminé la
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compression de la zone rolandîque, par le fragment osseux réimplanté ; c*est pourquoi, des chirurgiens, en France notamment, se sont élevés contre la résection ostéo<plastique temporaire et contre la réimplantation du fragment osseux, dans les cas de trépanation vulgaire (Vergère et Walther, Terrier, Lucas-Ghampionniëre et Pechade). D'autres ont proposé des modifications opératoires destinées à empêcher la formation d'adhérences entre le cerveau et la paroi crânienne : introduction d'une plaque de celluloïde, d'une plaque d'or, entre le cerveau et le crâne ; mise en contact direct, avec le cerveau, du périoste de la paroi crânienne.
J'ignore ce que valent, au juste, ces procédés techniques. Une circonstance me rend perplexe, la voici :
Les troubles sensitivo-moteurs, qu'on observe à la suite de l'extirpation d'un fragment ou de la totalité de la zone motrice, sont essentiellement transitoires : c'est un point sur lequel j'insisterai tout particulièrement dans une de mes prochaines leçons. Mais, dès maintenant, je tiens à vous pénétrer de cette notion : L'extirpation d'un centre moteur n'entraîne pas de paralysie durable de la partie qui est censée tirer son innervation motrice du centre extirpé; elle entraine des désordres moteurs qui relèvent de l'incoordination plutôt que de la paralysie et qui, en tout cas, se dissipent au bout de quelque temps. Qu'est-ce à dire ? C'est qu'à la longue, les centres extirpés sont suppléés dans leurs fonctions par d'autres territoires de Técorce. Et alors, je me demande si, de même qu'il se fait une suppléance des fonctions normales, il ne se ferait pas, dans les cas d'épilepsie partielle, corticale, une suppléance pathologique, uue transmission du pouvoir épileptogène à d'autres territoires de l'écorce ? Déjà un auteur allemand, Frœnkel, avait prétendu que lorsque l'épilepsie partielle persiste depuis un certain temps, des centres épileptogënes secondaires ont pris naissance, au voisinage du centre primitif. Plus récemment, un auteur américain, Putnam ^ a prétendu qu'après une certaine durée d'une épilepsie partielle, il s'établit un état épileptogène de tout le cerveau, qui ne saurait plus être influencé par une intervention opératoire limitée à une portion de l'écorce grise.
* J. Putnam. On the relation ol Epilepsy to injurie of Ihe head. Boston medic. and surgic. Journal, 7 janvier 4892.
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La remarque suivante mérite également d'être prise en considération : assez souvent, dans les cas d'épilepsie partielle d'origine traumatique, on a trouvé en état d'intégrité apparente le territoire de la zone rolandique, qu'il y avait tout lieu de considérer comme le point de départ des attaques. Chez deux malades que j'ai fait opérer, la confirmation de rintégrité apparente du fragm^^nt extirpé a été fournie par les résultats de Texamen histologique. Notez bien qu'il n'existait pas de lésions de surface, du côté des méninges ou de la paroi crânienne, susceptible de rendre compte des attaques, en conséquence d'une irritation exercée par la zone rolandique. Force est donc d'admettre que le traumatisme, même quand il s'exerce sur la portion du crâne, qui correspond à la zone rolandique, peut engendrer une épilepsie partielle, corticale, sans occasionner de lésions appréciables de Técorce de la zone motrice. 11 faut donc admettre que répilepsie corticale, développée dans ces conditions, dépend d'altérations purement dynamiques. Selon toute vraisemblance, ces altérations dynamiques ne sont pas limitées à un territoire circonscrit de l'écorce; elles atteignent simplement leur maximum d'intensité, dans le territoire qui correspond au groupe de muscles par lequel débutent les attaques. Supprimer ce territoire ne saurait dès lors aboutir à la suppression des attaques.
Voilà les réflexions dont j'ai cru devoir vous faire part, après avoir montré le petit nombre de succès fournis, jusqu'alors, par l'extirpation de fragments de la zone rolandique, dans des cas d'épilepsîe partielle motrice, d'origine traumatique. Je vous ai dit déjà que ce genre d'intervention nous a mis à même de contrôler, par la voie expérimentale, sur des sujets de notre espèce, nos connaissances touchant la topographie des centres moteurs de la zone rolandique, que nous tenions de l'expérimentation in anima vili et de l'emploi de la méthode anatomo-clinique. Dans une prochaine leçon, je compte vous exposer les observations que nous avons été à même de faire sur notre malade K
* Le lecteur trouvera dans les précédents volumes des Archives et dans la thèse de Tun de nos élèves, le D^ Rellay, de nombreux faits concernant la trépanation dans les diverses formes de répilepsie. (6.)
