DE DIPTÈRE

PAR

le D' Victor THËBAUIiT

Observation

Le 25 juillet 1899, j'étais appelé à donner mes soins à M^'"* V. . ., jeune fille de 20 ans, employée aux Halles centrales, chez une marchande de beurre et fromage. Cette jeune personne, bien portante jusqu'au moment où je Tavais vue, a voit, quelques jours auparavant, absorbé une quantité considérable de fromage de Camembert. Elle avait choisi pour ce repas le fromage réputé le meilleur par les gourmets, c'est-à-dire celui dans lequel pullulent les a Vers ï> ou larves de Piophila caseù appelés « Mulots » en argot professionnel. Par la suite elle s'était sentie mal à Taise et avait eu quelques coliques, d'abord assez vagues. Celles-ci s'étant rapidement localisées autour de l'ombilic, puis généralisées à tout l'intestin, la patiente avait pris, de son propre mouvement, un purgatif (50 grammes d'huile de ricin) qui avait amené une évacuation abondante.

Se croyant guérie. M"*' V. . . mange de nouveau du Camembert renfermant des « mulots ». Dans la soirée du lendemain, elle ressent de nouvelles coliques, accompagnées de défaillances allant jusqu'à la syncope. Dans la nuit, il y a deux selles diarrhéiques, vers six heures du matin, une nouvelle selle sanglante, entre six heures et midi, deux nouvelles évacuations de sang pur.

C'est à ce moment que je suis appelé. La patiente, naturellement haute en couleur, a la face vultueuse. Elle se plaint d'un violent mal de tète, de courbature généralisée, d'une soif ardente, en même temps que le thermomètre marque 37«5. Une poussée d'herpès se fait à la commissure des lèvres. Les urines sont rares. L^e ventre, extrêmement sensible, est gonflé; sa paroi est tendue; il y a du tympanlsme généralisé. Pas de gargouillements dans la fosse iliaaue. Il y a du clapotement stomacal produit par la grande quantité de liquide absorbé le jour précédent. La rate est de volume normal et n'est pas tuméfiée. Malgré son aspect vultueux, la malade n'est pas abattue; les yeux ont conservé leur expression intelligente et M"^ V. .est si peu tourmentée par son état général qu'elle se livre encore avec coquetterie aux soins de sa toilette et de sa coiffure.

Devant ces symptômes, et, à cause d'eux, je pensai d'abord à une ûèvre

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typhoïde; mais Tabsence de fièvre, et la minime atteinte de Tétat général m'engagent à chercher ailleurs. Le toucher rectal me fait abandonner ridée d'hémorrholdes. La malade avait été réglée quinze jours auparavant et l'examen direct me permit de constater que le sang ne venait ni de la vessie ni des organes génitaux. Faute de diagnostic ferme et à cause de l'épidémie de fièvre typhoïde qui régnait alors dans le quartier, je fis de l'exp^tative armée, prêt à instituer le traitement de la fièvre typhoïde, si le thermomètre accusait une élévation de température. J'ordonnai donc des lavements froids ; aussi bien pour agir contre Thémorrhagie que pour ne pas laisser aggraver l'état général au cas où le lendemain je me serais trouvé en face d*une véritable fièvre typhoïde; à l'intérieur, potion à Tergotine; régime lacté absolu froid.

Pendant quatre jours, je ne constatai aucun changement chez la malade, si ce n'est l'arrêt du flux sanguin. Le thermomètre oscille entre 37' et 37*5, Comme j'ai pris moi-même la température avec tout le soin désirable, il m'est permis d'affirmer qu'il n'y a là aucune cause d'erreur. Une enquête faite auprès de l'entourage direct de la malade m'apprit que, quelques jours avant ces accidents, elle avait mangé du Camembert, affectant même d'avaler sans les mâcher des « mulots », pour lesquels elle avait un goût très prononcé.

Le quatrième jour, je trouve dans les selles, qui peu à peu sont devenues ocreuses, deux larves de Ptophila casei à moitié digérées. Poussant plus loin mes investigations, j'en recueille sept ou huit à peine digérées, qui avaient pu traverser le tube digestif sans être attaquées par les sucs qu'il sécrète. Deux de ces animaux encore vivants étaient doués d'un lent mouvement de reptation. Deux heures plus tard, je les trouvai morts dans le tube à l'intérieur duquel je les avais mis. Depuis cette époque, je n'en ai plus rencontré dans les selles.

Le soir de ce quatrième jour, le thermomètre monte subitement à 39^. Je fais multiplier les lavements froids. La malade semble plus abattue, son aspect change très rapidement. Les yeux deviennent ternes et fixes; vers minuit, il y a une syncope. Le lendemain matin, vers midi, le thermomètre marque 40*^, en même temps qu'apparaissent quelques taches rosées. La langue s'est chargée pendant la nuit : on la trouve sale, mais non saburrale; les bords et la pointe sont roses. En outre, la rate est tuméfiée. Il y a du gargouillement dans la fosse iliaque. L'haleine est légèrement fétide, n^algré les soins de propreté de la bouche. L'auscultation révèle une légère congestion pulmonaire aux deux bases. L'herpès labial des premiers jours a complètement disparu.

Me croyant en face d'une fièvre typhoïde, j'en instituai le traitement. La famille s'opposant absolument à l'emploi des bains, je conseillai des lavements froids, suivant la méthode de Houdeletk (1); des lotions vinai-

(i) N. Houdeletk, De Veotéroclyse comme traitement de la fièvre typhoïde. Gazette hebdom, de méd, et de chir,^ 1899, n» 59, p. 707.

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grées ivoiôes «uf tout le corps, suivies de légères frictions à Talcool sur les quatre membres, eu ayant soin de respecter Tabdomen. A l'intérieur, régime Ia€té absolu- et café à haute dose pour faciliter la diurèse et soutenir le cœur qui n'a d'ailleurs faibli à aucun moment.

Le lendemain, le thermomètre marque 39*"; le surlendemain, il est tombé à dO^S. Depuis ce moment, il n'a cessé d'osciller autour de 37**. La congestion pulmonaire céda à l'application de cinq à six ventouses scariGées accompagnées de ventouses sèches mises à volonté. A aucun moment, je n'ai constaté d'amaigrissement. La malade marche à grands pas vers la guérison. Huit jours après son acmé, elle demande à se lever et à manger. Je refuse d'accéder à son désir, mais je suis remercié par la famille, sous le prétexte que je maintenais la diète pour prolonger l'état de faiblesse et en même temps pour augmenter le nombre de mes visites! J'ai su depuis que, malgré l'alimentation précoce qui lui a été donnée, la malade s'est complètement guérie et a pu reprendre son service aux Halles.

Quelles réflexions peut suggérer robservation que je viens de rapporter?

A première vue, il semble indéniable que nous ayons eu affaire à une fièvre typhoïde dont la période d'évolution a été très courte. Il y a là, ce que M. le D^ Coraby, par la voix de son élève Chatard^l), appelle une fièvre typhoïde avortée : fièvre typhoïde non seulement avortée^ mais encore anormale à cause de sa période d'incubation, qui ne serait, d'après notre observation, que de quatre à cinq jours au maximum ; anormale, à cause de sa période d'évolution extrêmement courte; anormale enfin à cause même de son étiologie; à moins que nous n'ayons eu affaire, et c'est à cette dernière idée que je me rallie le plus volontiers, à une affection parasitaire pseudo-typhoïde. Passons en revue chacun de ces points.

Voici une femme de 20 ans, bien portante, qui, subitement après avoir avalé des larves de Piophila casei, présente le tableau d'une fièvre typhoïde dont chacune des périodes serait extrêmement raccourcie. Une question se posait. Les larves de Piophila casei peuvent-elles déterminer dans l'intestin des lésions telles qu'elles puissent en imposer pour une fièvre typhoïde? Les larves de Piophila peuvent-elles traverser l'intestin sans y mourir, avant d'y causer des troubles pathologiques importants?

Nous répondrons immédiatement par l'affirmative à la seconde

(i) Chatard, Les rechuUs de la fièvre lyphoide ekez Cenfant. Thèse de Paris.

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question, puisque nous avons retrouvé dans les celles de notre malade des larves, presque mortes, il est vrai, mais chez lesquelles la vie n*était pas absolument éteinte. Calandruccio (1) prétend que ces animaux ne peuvent vivre dans l'intestin. Il s'appuie sur les travaux de différents auteurs et sur ses expériences personnelles. Nous ferons remarquer à cet auteur que ses expériences sont en défaut dès la première heure. Il opère en effet sur des Lapins, qui sont herbivores. Or, l'Homme, bien qu'herbivore à ses heures, est surtout un Carnivore, en Europe du moins. Le suc digestif de ce dernier diffère donc sensiblement de celui du Lapin et c'est surtout à cause de cela que Calandruccio est arrivé à un résultat négatif. Autrement, il faudrait admettre que la malade observée et le Chien qui a servi à l'expérience soient dans des conditions que la simple coïncidence des faits ne nous permet pas d'accepter.

Pour résoudre la première question, nous avons pris un Chien et voici le résultat de l'expérience :

Le mardi, après-midi, nous faisons ingérer à un Chien de petite taille un morceau de Camembert dans lequel sont enfermées une cinquantaioe de larves de Piophila. Le morceau de fromage est introduit directement dans l'œsophage de l'animal, qui l'avale sans difficulté. Le Chien ne semble pas gôné par ses hôtes, les jours suivants. Le mercredi et le jeudi, on n'observe rien d'anormal, si ce n'est une sorte d'inquiétude et de somnolence.

Dans la nuit du jeudi au vendredi, l'animal a une selle diarrhéique et une miction abondante; à six heures du matin, il y a une seconde selle diarrhéique; à une heure après-midi, même chose. A cinq heures, nouvelle selle diarrhéique, en même temps qu'une miction douloureuse. L'animal se traîne en urinant et pousse des cris de souffrance. Le soir, vers dix heures, nouvelle selle diarrhéique, dans laquelle on remarque quelques filets de sang.

Le samedi, vers cinq heures du matin, l'animal a de nouvelles selles diarrhéiques contenant des débris d'aliments, des mucosités et du sang en abondance. Il n'y a pas de « Vers ». Vers sept heures trente du matin, nouvelle selle sanglante. A huit heures, miction douloureuse, mais sans cris.

(t) CALANDRUcao, Sul pseudoparassltlsmo délie larve dei Dilteri ncU' intestlDO umano. Archives de Parasitologie^ II, p. 25t, 18dî).

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Le dimanche, le sang disparaît des selles: la miction n'est plus douloureuse, mais l'animal conserve son aspect des jours précédents. Pendant les quatre ou cinq jours écoulés, il s'est affaissé sur lui-même. Le ventre est sensible. L'animal n'a pas mangé mais a beaucoup bu. Il ne cherche pas à sortir du laboratoire pour aller dans la cour. Il fait quelques pas, s'asseoit, se couche et s'étale. Il demeure peu de temps dans cette position. Il se relève, fait quelques pas en dodelinant de la tête, qui semble trop lourde à porter, puis retombe sur le côté, somnole quelques minutes et recommence le même manège. L*œil est atone. L'animal ne s'intéresse à rien ; il est sourd à la voix qui l'appelle, que la parole soit douce et affectueuse ou brève et menaçante. Les caresses le laissent indifférent. Au moment où se sont établies les selles sanglantes, la soif a été très intense.

Le lundi, l'animal redevient plus gai. Le mercredi, il a repris son état normal et ne semble plus se souvenir des mauvais jours de la semaine précédente. Le mercredi soir à trois heures, on le sacrifie et l'autopsie est faite immédiatement.

Le péritoine est très légèrement congestionné ainsi que les poumons; en revanche, le foie l'est extrêmement. Le pancréas est plus rouge que d'habitude et la rate est gonflée de sang. Extérieurement, le tube digestif ne présente rien d'anormal. On l'ouvre sur toute sa longueur et on constate les particularités suivantes :

• Œsophage. — Aspect normal.

Estomac. — La muqueuse du grand cul-desac est hyperhémîée. Les replis sont tuméfiés, couleur lie-de-vin.

Intestin grêle, — Il présente dans toute sa longueur, de nombreuses plaques ecchymotiques. Sur certaines d'entre elles, on voit un vaisseau central, duquel partent de nombreuses arborisations. Les papilles, à ce niveau, sont détruites et la perforation n'est empêchée que par la tunique externe qui présente une érosion et une vascularisation considérable. Ailleurs, au contraire, il y a de larges plaques ovales, boursouflées, œdématiées dont les papilles sont transformées en une masse muqueuse, plus ou moins molle mais solide et ne pouvant être séparée de la couche sous-jacente.

Gros intestin, — Le caecum est rempli de matières fécales; on y trouve deux ou trois larves de Piophila k demi digérées et mortes.

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La muqueuse du côlon présente de larges érofrimis. Les neplifi intestinaux sont tuméfiés, noirâtres, déchirés par place.

On prélève des fragments d'intestin aux niveaux suivants :

1" A l'entrée du duodénum, à 1 centimètre de l'estomac; t* à iO centimètres du précédent; 3" à 15 centimètres du précédent; 4" à 10 centimètres du précédent; 5® à 50 centimètres du précédent; 6*» à 10 centimètres du précédent; T'^à 10 centimètres du précédent; 8* à 1 mètre du précédent, sur une plaque de Peyer.

Nous avons prélevé nos fragments d'intestin de préférence au niveau d'une lésion qui, à l'œil nu ou à la loupe, se montre sous la forme d'un cratère à parois taillées presqu'à pic et dont le fond a. perdu cet aspect velouté que 1 on remarque sur toute la longueur de l'intestin. Çà et là, de larges ecchymoses témoignent d'une abondante héraorrhagie à ce niveau. Ces lésions semblent atteindre leur maximum dans le duodénum. A mesure que l'on s'éloigne de l'estomac la tunique intestinale se rapproche de la normale.

Un accident indépendant de notre volonté ne nous a permis d'examiner que les coupes des fragments 1, 2 et 3.

Sur les coupes du premier fragment, l'intestin est légèrement œdématié; les fibres longitudinales sont fortement écartées les unes des autres, de nombreux globules sanguins sont disséminés dans la couche sous-muqueuse.

Sur les coupes faites au niveau du deuxième fragment, c'est-àdire à 10 centimètres du pylore, on voit que les cellules épithéliales des glandes sont détruites; les noyaux se sont portés à la périphérie du canal glandulaire. Lé contenu de la glande n'est plus qu'une substance hyaline amorphe, renfermant des amas granuleux. Certaines cellules épithéliales sont indemnes. Les vaisseaux lymphatiques irréguliers ont crevé et renferment des leucocytes qui sortent à n'importe quel niveau. Il résulte de cet éclatement que la glande semble renflée en massue, présentant au niveau du plateau formé par son écrasement une masse de cellules plus ou moins piriformes par pression, extrêmement tassées les unes coQtre les autres. La couche musculaire est criblée de petits corpuscules colorés en bleu foncé par le bleu de méthylène. Ces corpuscules affectent soit la forme d'un bâtonnet, soit celle d'une raquette, soit celte d'un prisme triangulaire, soit celle d'une virgule qui en imposent pour des microbes. Un examen plus attentif permet

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de reconnattre dans ces corpuscules soit des globules sanguins déformés, soit des capillaires qui, sectionnés en long, se présentent sous l'aspect d'un bâtonnet ou d'une virgule. De gros globules apparaissent sur la glande saine et se portent à sa périphérie. Cette glande se gonfle, crève et les leucocytes déterminent un courant qui attire à lui tous ces corpuscules. La phagocytose est saisie là sur le vif. La base de la glande est simplement œdématiée. La glande déchirée se déchiqueté et tombe par morceaux. Sur certaines coupes, on peut voir que la glande détruite en son milieu se reforme è mesure. Les tubes sont criblés de globules rouges. A la périphérie, les éléments sont doués d'une grande activité, qui permet à l'organe de se refaire bientôt. Ce .point a été, en effet, le siège d'une hémorrhagie intense. Au-dessous, se fait un vrai travail de réparation. Le tube gonflé de leucocytes est indemne. La couche musculaire sous-jacente est gonflée de globules blancs qui y ont pénétré par extravasation, attirés par phagocytose.

Nous avons vu dans les lignes précédentes que les larves de Piophila casei ont une vitalité assez considérable pour traverser l'intestin de l'Homme sans y mourir. Ces larves peuvent déterminer des accidents assez graves tant par le flux hémorrhagique présent que par les conséquences futures qui en peuvent découler.

Cette hémorrhagie est-elle bien due au Piophila et par quel procédé se fait-elle? Le fait me semble indéniable. La larve est armée de deux énormes crochets mandibulaires, très acérés, qui sont assez puissants pour déchirer la muqueuse intestinale. Lorsqu'on observe une larve dans un tube de verre, on voit qu'elle progresse en portant toujours en avant ses deux crochets. Elle remonte toujours le courant formé par le liquide que Ton a eu le soin (l'introduire dans le tube. Pour avancer, l'animal qui rampe commence par prendre un point d'appui avec sa tète. Puis, ramassant son corps, il rapproche autant que possible son extrémité postérieure de son extrémité antérieure. Ceci fait, il porte en avant son extrémité céphalique qu'il eflile autant qu'il le peut, en ayant soin de relever ses crochets qui ont alors la même position que les griffes d'un Chat faisant patte de velours. Puis, d'un mouvement brusque, il abat son corps et cherche à piquer ses deux crochets dans la paroi du tube. N'y pouvant réussir, il les relève et cherche à droite

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et à gauche s'il ne trouve pas quelque débris pouvant lui servir de point fixe et solide. S'il n'en trouve pas, il aplatit l'extrémité antérieure de son corps à la manière d'une ventouse et attire à elle son extrémité postérieure. Le courant contre lequel lutte l'animal vient-il à être trop fort, il est entraîné par celui-ci en tenant toujours ses crochets relevés prêt à les planter dans quelque corps pouvant lui servir de point d'appui. On comprend très bien que, grâce à ce mécanisme, l'animal puisse progresser à l'intérieur de l'intestin en y déterminant de sérieux accidents. Il peut, en effet, se fixer sur quelque artériole, la perforer et déterminer une hémorrhagie très minime à la vérité, mais qui répétée souvent ne laisse pas de constituer un pépl permanent pour l'hôte porteur de larves aussi dangereuses, surtout si les parasites sont nombreux à l'intérieur de l'intestin.

Une autre question se pose ici. L'animal peut-il être la cause d'une fièvre typhoïde ou il y a-t-il simple coïncidence entre cette maladie et l'ingestion des larves? Il est possible que l'animal, en déchirant la tunique intestinale, ouvre une porte d'entrée à l'infection microbienne. Dans ce cas. nous aurions eu une fièvre typhoïde typique, qui aurait évolué en une vingtaine de jours, ce qui n'est pas le cas.

Vivant sur des fromages recouverts de fumier, l'animal y puise tout ce qui se peut rencontrer sur ces choses malpropres. L'année précédente, un€ femme des halles mourut, me dit-on, de tétanos après avoir eu la figure écorchée par les griffes des « mulots ».

J'ai pu constater personnellement, en laissant ramper ces bestioles sur le fond de ma main, que leurs griffes, trop faibles pour déchirer la peau rude de celle-ci, sont assez solides pour déchirer celle plus ffne du visage. Tous les marchands de fromages savent par expérience qu'il est dangereux de laisser ces bestioles courir sur les doigts ou la figure. (( Ça fait venir du mai )>, disent-ils.

L'animal porteur de germes contagieux pénètre donc directement dans l'intestin, lorsqu'on l'avale gloutonnement. Arrivé dans cet habitat anormal, il cherche à en sortir et, comme il est encore dans toute sa vigueur, il produit des dégâts considérables. C'est ce qui explique le grand nombrede plaques hémorrhagiques au niveau du duodénum. Pour ne pas être entraîné, il plante ses griffes dans la muqueuse et y introduit du même coup les microbes dont il est chargé.