CHAPITRE II. — Histologie pathologique

A. — Historique.

Nous avons vu comment Erasmus Wilson qui s'est occupé le premier de Tétude histologique du vitiligoïdéa avait successivement adopté et rejeté pour cette affection, les noms de molluscum sebaceum et de laminas flavsd epiihelii cutis pour lui donner celui de xanthélasma, qui a du moins le mérite de ne pas décider d'une question d'anatomie qui n'était pas encore résolue.

Pavy regarde plus justement les deux formes de xanthélasma comme une néoplasie conjonctive avec dépôt dans les mailles du tissu conjonctif^ de granulations et de gouttelettes de graisse. Pour cet observateur, la coloration jaune des plaques est déterminée, non par un dépôt de pigments biliaire, mais par cette graisse elle-même. Hilton Fagge^

1 Ce malade, dont on trouvera l'observation complète et Tautopsie dans les Annales de dcrmâtologio (t«70), a qnitté Thôpital Saint-Lotiis en décembre 1878. Après avoir séjourné quelque temps dans le service do M. Dujardin-Baumetz à Saint-Antoine, il est revenu mourir dans celui de M. Hillairet. Nous publierons prochainement dans ce recueil l'autopsie que nous avons faite avec notre collègue M. Braull et les résultats de l'oxamcn microscopique du xanthélasoMi des voies aériennes dont il ofOrait un rare et remarquable exemple.

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Franck Smith, Murchison, furent amenés de leur côté à partager cette manière de voir.

Wiihlever insiste d'abord sur la structure normale de la peau des paupières, qu'il regarde comme formée de solides faisceaiixconjonctifs reliés entre eux par un reticulum délicat. Les cellules conjonctives sont rares sauf autour des follicules pileux, des glandes sébacées et sudoripares ; dans les couches superficielles du derme, elles sont normalement chargées d'un pigment jaune clair ou jaune d'or.

Abordant ensuite Thistologie pathologique, il décrit la prolifération et Tinfillration graisseuse des cellules conjonctives qui se transforment en masses arrondies, volumineuses, homogènes, dont la structure cellulaire, le protoiilasma et le noyau apparaissent nettement, lorsqu'on traite la préparation par les réactifs dissolvants de la graisse. Cette infiltration graisseuse est d'une nature spéciale et ne ressemble en rien à celle que l'on rencontre dans les processus régressifs ou à celle des cellules adipeuses. A côté des cellules conjonctives ainsi modifiées, il n'existe ni granulations calcaires, ni cristaux de cholestérine. Au niveau des plaques, les cellules pigmentées de la couche superficielle du derme sont plus nombreuses qu'à l'état normal.

Virchow se livre à quelques recherches histologiques sur un malade de la clinique de Von Grœfe qui présentait à la fois des taches lenticulaires et des nodosités raboteuses, de couleur acajou sur divers points du corps et notamment sur la cornée de l'œil droit. La tumeur cornéenne fut excisée et examinée : elle était caractérisée par une infiltration granulograisseuse des canaux du suc (Salf. eanàlchen) et des cellules conjonctives qui affectaient les formes les plus variées. Les tumeurs de la peau étaient formées par un tissu conjonctif dense, riche en cellules également dégénérées. Virchow compare les deux formes de xanthélasma au myxorae lipomateux et donne à la forme tuberculeuse le nom de fibrome ou molluscum lipomateux.

En 1871, Manz excisa un lambeau de peau de 13 millimètres de largeur, 9 millimètres de hauteur et 7 millimètres d'épaisseur chez un jeune homme affecté de plaques pulpe-

DES FORMES ANATOMIQIIES DU XANTIIKLASMA <:LTAXh. 7()t

braies tellement développées sur la paupière droite qu'elles en dépassaient le bord libre et en gênaient les mouvements par leur volume et par leur poids. Ces plaques étaient saillantes et d'une coloration jaune citron. A l'examen microscopique, le tissu conjonclif dermique et sous-dermique apparut dissocié et formant un réseau dont les mailles étaient occupées par une ou plusieurs boules d'une couleur jaune clair et modérément transparentes. Abondantes surtout autour des follicules pileux, elles étaient constituées par des cellules remplies de granulations graisseuses dont le volume assez uniforme ne dépassait pas 2 il. Des granulations graisseuses libres encore plus fines formaient aussi des traînées linéaires le lonu^ des faisceaux conjonctifs. Il n'existait nulle part de véritable pigment.

Chez une femme de 40 ans, également affectée de xanthélasma des paupières E. Geher et O. Simon trouvèrent des altérations de la peau quelque peu difTérentes. Les glandes sébacées étaient hyperthropiées et remplies de cellules en voie de prolifération. Les vaisseaux du derme étaient dilatés et leur endothélium tuméfié. Les cellules conjonctives subissaient également un processus prolifératif et en même temps dégénératif. Attribuant dans la critique de ces altérations la plus grande part aux altérations glandulaires, A\ Gober et 0. Simo/ï placent dans une hypertrophie hyperplastique des glandes sébacées la caractéristique histologique du xanthé* lasma.

Wirkh/im Legg en 1874 montra à la Société pathologique de Londres des préparations anatomiques faites sur une malade atteinte de xanthélasma très prononcé aux paupières, aux oreilles, à la nuque, aux jarrets, aux épaules, à la paume des mains et aux bords de la langue. Cette femme mourut, et l'autopsie montra des plaques analogues sur la muqueuse œsophagienne, au niveau de la bifurcation de la trachée, et jusque sur les capsules de la rate. L'aorte était légèrement alhéroniateuse. Cet observateur regarde le xanlhélasma comme une dégénérescence graisseuse des cellules du tissu conjonctif.

L*anatomie pathologique de cette affection est bien traitée

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dans le mémoire de Kaposi et dans son article inséré dans la Pathologie d'Hebra. Nous allons le résumer pour donner au lecteur une idée d'ensemble des connaissances acquises sur ce sujet.

La surface de coupe fraîche d'une plaque de xanthoma est d'une teinte rougeàtre, rouge pâle, inégale, parsemée de taches jaunâtres. La pression en fait sourdre un liquide séro- sanguinolent sans faire disparaître les points jaunes dont nous venons de parler. Dans tous ces points, la texture de la peau est assez compacte.

L'épiderme et la couche papillaire du derme sont normaux. Les cellules les plus profondes de la couche de Malpighi, ainsi que les cellules conjonctives les plus superficielles du derme renferment un grand nombre de granulations d'un jaune brun.

Dans le derme, le tissu coi^'onctif est, par places, riche en cellules, ailleurs compacte et fibreux. Les parois des follicules pileux et des glandes sont épaissies. Ces foyers de néoformation conjonctive sont formés de fibres dense et serrées et se colorent en jaune par le carmin. Les cellules du tissu conjonctif y présentent une coloration jaune d'or.

La teinte jaune des plaques est due à la graisse déposée dans les cellules et entre les faisceaux conjonctifs. Ainsi que le remarquent Valdeyer et Virchow , ce dépôt de m&tiéres grasses ne tient pas à une dégénérescence graisseuse des éléments dans lesquels il s'effectue; c'est plutôt, au vrai sens du mot, un dépôt à caractère indifférent. Car les éléments imprégnés de graisse n'offrent aucune altération organique et continuent a vivre et à fonctionner.

Pour Kaposi, par conséquent, le xanthoma est une néoplasie conjonctive interstitielle avec dépôt, dans les éléments du tissu conjonctif, d'une graisse jaunâtre. Il rejette complètement lé nom de fibrome lipomateux dont Virchow l'avait désigné \

« Nous devons aussi mentionner le travail de Pyc Sniilb qui décrit deux formes différentes de xanlhélasma, l'une inflammatoire, l'autre hypcrplastique. Ce travail, analysé par M. Rendu dans la Revue des sdeoces médicales, en

DES FOFiMES ANAT0HIQT;KS OU XANTHKLAPM.V CL'TANl':. 708

Si, maintenant, avant d'aborder Texposé de nos propres recherches, nous jetons un regard en arrière et cherchons à nous rendre compte de ce qui a été définitivement acquis par nos devanciers, nous voyons que tous ont signalé Tinfiltration graisseuse des cellules conjonctives et pour la forme tuberculeuse surtout la formation d'un lissuconjonctif nouveau. Valdeyer, dont la description nous a paru être la meilleure, a eu le mérite de comparer la peau des paupières recouverte de plaques xanthélasmiques avec la peau saine et a plus insisté que les autres sur le travail irritatif dont les cellules conjonctives sont le théâtre. Toutefois, les observateurs dont nous venons d'analyser les travaux ne nous ont pas paru avoir suffisamment séparé, au point de vue histologique, les formes planes et tuberculeuses du xanthélasma, avoir assez mis en lumière le parallélisme des altérations irritatives et régressives qui les caractérisent, en avoir assez montré la disposition lopographîque par rapport aux différents organes de circulation, de sécrétion et d'innervation contenus dans la peau. Enfin, ils passent sous silence les lésions des vaisseaux et, omission plus regrettable encore, celle des nerfs cutanés. Le désir de combler ces lacunes et de faire connaître une affection intéressante à plusieurs titres et peu étudiée parmi nous, nous a engagé à publier les recherches que nous allons maintenant exposer.

B. — Recherches personnelles.

Les matériaux qui ont servi à nos recherches ont tous été pris sur des sujets vivants et examinés au laboratoire d'histologie du Collège de France. Nous prions notre maitre M. Mnhssez de recevoir ici nos remercîments pour ses conseils et sa bienveillance qui ne nous ont d'ailleurs jamais fait défaut.

Ces matériaux ont été :

V Un lambeau de la peau des paupières, excisé par M. Galezowski, chez un sujet affecté de plaques palpébrales.

4878, est arrivé trop tard a notre connaissance pour que nous ayons pu l'utiliser.

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2° Un nodule que nous avons excisé chez la femme ataxique du service de M. Hillairety sujet de notre II' observation.

3*" Quatre morceaux de peau excisés sur le malade de l'observation III, l'un au menton, le second a Téminence thénar, le troisième à Téminence hypothénar, le dernier au niveau de l'articulation des l"* et 2* phalange de l'index de la main gauche, sur la face dorsale de ce doigt.

Qu'il nous soit permis de recommander en passant, à ceux qui s'occupent de dermatologie, cetle pratique des incisions sur le vivant, qui est peu douloureuse et parfaitement acceptée des malades lorsqu'on l'entoure des précautions que nous allons indiquer. En se généralisant, elle permettrait de constituer l'histologie des affections de la peau, qui est encore très peu connue et fournirait, plus tard, les éléments d'une classification anatomique rationnelle : telle est, du reste, la voie dans laquelle les auteurs allemands se sont pour la plupart engagés jusqu'à perdre un peu de vue, il est vrai, la nature de la maladie, pour ne tenir compte que de la lésion qui n'en est qu'un symptôme.

Ces incisions sont d'ailleurs pratiquées et autorisées par plusieurs des médecins de l'hôpital Saint-Louis, parmi lesquels nous sommes heureux de citer notre excellent maitre, M . Hillairet, Nous les pratiquons de la manière suivante :

Un aide anesthésie la région sur laquelle nous voulons opérer au moyen de l'appareil à pulvérisation d'éther de Richardson ; le moment précis où l'anesthésie est parvenue à un degré suffisant est indiqué par une pâleur subite qui envahit la portion de peau refroidie. Avec un bistouri bien tranchant nous faisons alors quatre incisions réciproquement perpendiculaires qui intéressent toute l'épaisseur du derme et se rejoignent de façon à limiter un carré ou un rectangle dans lequel est située la tumeur ou l'alléralion cutanée que nous voulons enlever. Glissant alors horizontalement le bistuuri sous le lambeau ainsi circonscrit et soulevé par un de ses bords au moyen d'une bonne pince ou d'une érigne, nous le détachons des parties profondes et nous le plongeons immédiatement dans un liquide fixateur.

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Pendant cette petite opération, qui est de très courte durée, Taîde continue, s'il est nécessaire, à pulvériser de Téther et, essuie, au fur et à mesure de sa formation, la couche de givre qui se dépose sur la région refroidie. L'écoulement sanguin est nul ou peu considérable. Si cependant la plaie continue à saigner, on passe à sa surface un crayon de nitrate d'argent, puis on la panse avec quelques rondelles d'amadou recouvertes d'un bandage.

La guérison de ces petites plaies a toujours été très rapide sauf chez la femme de l'observation II, qui était ataxique, et dont les téguments se trouvaient, par conséquent, dans de mauvaises conditions trophiques.

Les fragments ainsi obtenus sont immédiatement plongés dans l'alcool absolu, une solution d'acide osmique à l/lOO* ou de bichromate d'ammoniaque à 2/100^. Les morceaux destinés à être fixés par l'acide osmique doivent être très petits : ils doivent avoir tout au plus 3 à 4 millimètres de côté. Au bout de 24 heures, dans les deux premiers cas, de 8 à 15 jours, dans le troisième, on les place dans une solution sirupeuse de gomme, puis 24 ou 48 heures après, dans l'alcool ordinaire où s'achève le durcissement. 11 est bon, toutefois, pour certaines recherches délicates, de restreindre cette succession d'opérations à une macération dans l'alcool absolu dont la durée doit être juste suffisante pour amener un durcissement convenable. (Rfiiivior,)

Les pièces ainsi fixées et durcies ont été coupées au microtome dans une direction perpendiculaire à la surface de la peau et les coupes dégommées par macération dans l'eau distillée, ont été colorées par le picro carminate d'ammoniaque en solution au 100" préparée par le procédé de M. Av/jvier. Quelques minutes suflîsent pour obtenir une bonne coloration des pièces durcies par lalcool ; 12 à 24 heures sont nécessaires pour celles qui ont subi l'action de l'acide osmique et des réactifs à base de chrome. Les coupes sont enfin conservées dans la glycérine neutre additionnée de 10 0/0 de picro-carminate d'ammoniaque ou des hydratées et montées dans le baume de Canada.

KnXEST CIIAMRARD.