DES FORMES AN ATOMIQUES DU XANTHÉLA8MA CUTANÉ

che papillaire et la zone des glandes sudoripares. Les plus volumineuses sont arrondies, lenticulaires à grand axe parallèle à la surface de la peau. Leur circonférence envoie des expansions irrégulières, des sortes de racines qui se répandent et se perdent plus ou moins loin dans le tissu derntique, elles sont fréquemment traversées p^r les canaux excréteurs des glandes sudoripares et dissociées par des traînées conjonctives plus ou moins épaisses.

Les tubercules les plus gros dont nous ayons examiné les coupes avaient un diamètre de 3 millimètres. D^autres avaient 2 millimètres à 1'", 5. L'examen des préparations avec ce grossissement met en lumière un certain nombre d'autres faits qui seront mieux observés avec des grossissements plus fort et dont nous renvoyons l'étude au paragraphe suivant.

p Analyse des préparations.

Epiderme. — Au niveau des tubercules, Tépiderme est sensiblement aminci. Cette diminution d'épaisseur forte surtout sur la couche malpighienne et le stratum granulorum caractérisée sur 3 ou 4 rangées de cellules parsemées de granulations colorées en rouge parle carmin (1), disparait au niveau du point le plus saillant des tubercules les plus volumineux. {Fiff. 1. B.)

Des mensurations micrométriques faites au niveau des tubercules et dans leur voisinage, nous ont donné Igs résultats suivants qui montrent, ainsi que Ton pouvait s*y attendre que Tatrophie de la couche malpighienne est relativement plus considérable que celle de la couche cornée.

Epiderme normal 495u. Epiderme comprimé 225jx

Couche cornée 2â5p. — 130|i

Couche muqueuse âlOjji <r- 1o\l

Zone granuleuse 35pi. — 15(x

Corne papillaire du derme.— Des gouttelettes et des traînées de granulations graisseuses se rencontrent dans de peti-

(1) Ces granulations sont constiluées par une substance sécrétée par les cellules du corps muqueux et destiné à la keratisisalion de l'épiderme. M. Baûvier l'a étudié et décrite sous le nom déléïdine. {Voy. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1^:^79.)

7i0 ERNEST CHAMBARD.

tes fentes conjonctives allongées suivant Taxe des papilles et paraissent résulter de la dégénérescence des cellules qu'elles renferment; d'autres papilles présentant des traces de sclérose.

Ces traînées et ces gouttelettes graisseuses sont encore plus abondantes dans la zone du derme immédiatement sousjacente a la base des papilles; elles affectent là, une direction parallèle à la surface de la peau et sont aussi contenues dans les espaces conjonctifs de la région vasculaire du derme. On rencontre dans les mêmes points de petits faisceaux primitifs qui offrent des altérations que nous décrivons plus loin d'après Texamen de faisceaux plus volumineux.

Structure du tubercule xanthOlasmique. — Nous étudierons de préférence les nodules les plus petits et les mieux limités et nous passerons successivement en revue le tissu conjonctif qui en forme la masse principale, les vaisseaux et les nerfs qu'ils renferment ainsi que les glandes sébacées et sudoripares qui y sont englobées.

1** Tissu conjonctif. — Les altérations du tissu conjonctif peuvent être étudiées sur les préparations colorées par le picro-carmin, mais la purpurine convient également pour cet objet, car elle sépare assez nettement, par les différences de coloration, le tissu conjonctif ancien du tissu conjonctif de nouvelle formation a la périphérie des tubercules, les espaces conjonctifs sont remplis de corpuscules ayant les caractères optiques* et micro-chimiques de la graisse et se colorant comme elle par l'acide osmique. Ces corpuscules bien qu'il soit difficile de démontrer leur origine cellulaire proviennent sans doute de rinOltration graisseuse des cellules conjonctives. {PI. XVII, fig. 1. D). Au fur et à mesure que Ton se rapproche du centre du tubercule, cette infiltration graisseuse devient de plus enpluà abondante et devant elle, ses faisceaux conjonctifs semblent s'atrophier et disparaître. Nous savons cependant qu'il n*en est pas toujours ainsi et que dans d'autres cas, notamment dans celui que nous désignons du nom de xanthélasma tubéreux, ce sont les cellules graisseuses qui font place à un tissu conjonctif très dense et de nouvelle formation qui occupe le centre du nodule. {PL XVII, lig, 1.)

2" Alt rr niions des vaisseaux. — Les artérioles qui traver-

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saient les tubercules ou se rencontrent à leur voisinage sont très notablement altérées. La tunique externe est fortement épaissie et transformée en une zone parsemée de noyaux qui prend sous Faction colorante de la purpurine et du picrocarmin des teintes qui la différencient du tissu conjonctif an-^ cien(Pi. XVII FiffA *v.). Cette périartéritescléreuse est souvent accompagnée d'une endartérite caractérisée par le gonfle* ment de la tunique interne, la multiplication des cellules conjonctives qu'elle renferme et un bourgeonnement dont une diminution du calibre vasculaire est la conséquence {hig. i. b.).

Les veinules et les capillaires doivent avoir en grande partie disparu, car il est difficile d'en retrouver des traces. Il en est de même des fentes lymphatiques.

2"* Altération des glandes. — Les glandes sébacées que nous avons pu observer sur la peau du menton du malade de notre troisième observation, sont entourées d'une zone scléreuse plus ou moins épaisse, lorsqu'elles sont comprises dans un des foyers de l'éruption xanthélasmiques, leur épithélium et leur contenu ne nous ont pas paru modifiés.

Des altérations analogues atteignent les glandes sudori* pares. Leur tunique propre est épaissie, scléreuse, et dans les points où la lésion est le plus avancée, l'épithélium glandulaire a perdu sa disposition régulière. Les cellules sont accumulées sans ordre dans la cavité glandulaire et en voie d'atrophie. (PI. XVII, fig. 2. b,).

4** Altération des nerfs. — Les lésions les plus intéressantes que nous ayons à mentionner sont celles des nerfs du derme qui se rencontrent au sein des tubercules ou dans leur voisinage et qiii en certains points paraissent leur servir de centres de formation. Elles sont extrêmement nettes et rendent compte des douleurs accusées par les malades atteints de xanthélasma tuberculeux. Les caractères de ces douleurs et leurs raisons histologiques ne nous paraissent pas avoir encore été signalés.

On sait qu'à l'état normal, ainsi qu'il résulte des recherches de Axel-Key, de Hetzius et surtout de M. Ranvier, les faisceaux nerveux primitifs sont entourés d'un système de la-

71â ERNEST CUAUUARD.

melles conjonctives et élastiques, percées de trous et réunies entre elles par des anastomoses. Ces lamelles sont revêtues sur leurs deux faces d'une couche endolhéliale ; elles consti* tuent une série de cavités séreuses tubulées, emboîtées les unes dans lesaulres, qui recueillent la lymphe qui baigne les tubes nerveux et les fibres du tissu conjonctif intrafasciculaire et la transmettent aux lymphatiques périfasciculaires. Nous nous bornons ici à rappeler en quelques mots cette structure et ces fonctions de la gaine lamelleuse des nerfs qui avaient été pressenties par Cruveilhierei nous renvoyons pour leur étude exacte et détaillée aux leçons sur Thistologie du système nerveux de notre maître le professeur Ranvier.

Dans les faisceaux nerveux atleinls de sclérose xanthélasmique, les feuillets de la gaine lamelleuse sont épaissis et soudés entre eux de telle sorte que cette gaine est transformée en un manchon épais qui, sur les coupes transversales apparaît comme une zone colorée en rose par le picro-carmin et présentant avec ce réactif et la purpurine les teintes du tissXi conjonctif de nouvelle formation. Cette zone est parsemée de noyaux et parcourue de stries que Ton peut regarder comme la trace de la disposition lamellaire primitive. (PL XVII, lig. u. A a.). Ces lamelles, sous l'influence du processus irritatif se sont comportées comme les membranes séreuses ; elles se sont épaissies et soudées sur une partie plus ou moins grande de leur surface.

Le tissu conjonctif intrafasciculaire est également sclérosé et les branches artérielles qu'il amène dans le faisceau nerveux sont atteintes du même processus d'endartérite et de périartérite que nous avons signalées plus haut. Les tubes nerveux étranglés par cette néoformation conjonctive sont atrophiés et réduits, pour la plupart, aux cylindres-axes qui, sur les sections transversales, apparaissent comme des cercles rouges parsemant une plaque rose entourée d'une zone fibroïde de même coloration. (PL XVII, tig. 2. A.d.)

Indépendamment de cette altération de nature irritative et scléreuse, les faisceaux primitifs en offrent d'autres de nature régressive. On trouve dans la tunique lamellaire des rainées de gouttelettes graisseuses qui résultent de la dégé-

OK8 FORMES ANATOMIQUKS DU XANTHÉLASMA CUTANS. 718

nérescence des cellules endothéliales et, en dedans de cette gaîne, des trainées plus ou moins étendues ces mêmes granulations formant une couronne plus ou moins complète. {PLFig. XVII, 2. b.). Enfin, les cloisons fibreuses émanées de la gaine lamelleuse qui subdivisent le faisceaux nerveux sont également le siège de semblables masses adipeuses.

ni. — Xanthélaama tabéreax.

Notre deuxième observation nous offre un exemple d'une forme de xanthélasma remarquable par le volume, la dureté, rindolence et le petit nombre des tubercules qui la constituent, et dont les caractères objectifs présentent les plus grandes analogies avec ceux du squirrhe secondaire de la peau. Bien que les caractères histologiques de ces tubercules ne diffôrentpas essentiellement de ceux de la forme tuberculeuse commune, nous croyons devoir accorder à celle-ci une description spéciale : Cliniquement, en effet, elle ne semble pas avoir été décrite, et les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu montrent Tintérét qui s'attache à son étude ; histologiquement, elle représente un degré plus avancé du processus dont nous venons d'exposer les caractères. Nous donnerons provisoirement à cette forme, pour la distinguer de la forme tuberculeuse commune, le nom de xanthélasma tubéreux.

Examinés au moyen de faibles grossissements, les nodules de xanthélasma tubéreux se présentent sous le même aspect que ceux du xanthélasma tuberculeux. Ils sont ovoïdes, à grand axe parallèle à la surface de la peau ; sur les coupes coloriées par le carmin, leur teinte blanc jaunâtre tranche nettement sur le fond rose du reste de la préparation.

Au niveau de ces nodules, Tépiderme est soulevé, et les culs-de-sac interpapillaires sont effacés. Les papilles, les glandes, les vaisseaux et nerfs qui les avoisinent, présentent des lésions qui ne diffèrent pas de celles que nous avons décrites dans la forme tuberculeuse.

Le nodule lui-même est formé de tissu conjonctif d'autant plus dense et moins riche en cellules que Ton se rapproche plus de son centre. Les régions centrales sont constituées par

AhCH. DE PHY6., 2< SLBli:. VI. 4»*»

714 KANKST CHAMBAAb.

ua tissu coi^onctif homogènei coloré en rose jaunâtre par le pioro-carminate d'ammoniaque et creusé de lacunes étoiléea, qui renferment des cellules coi^jonctives, pour la plupart granulo'graisseuses (PL XVII, Fig. 4, b,). Au milieu de ce tissu sdéreux et de nouvelle formation , on rencontre encore les sections transversales ou obliques d'un certain nombre des anciens faisceaux conjonctifs qui ont conservé leurs caractères normaux {Fiff. 4, B.).

Les artères sont le siège d'une endartérite et d'une périartérite intenses (Fig* 4, A.). Beaucoup d'entre elles sont presque entièrement oblitérées ; on ne trouve, au sein de ces nodules scléreux, aucune trace de circulation veineuse, ca« pillaire et lymphatique*

L'altération des nerfs est plus considérable que dans )a forme tuberculeuse ; la gaine lamelleuse de la plupart d'entre eux n'est plus distincte, et s'est confondue avec le tisau oon^ jonctif de nouvelle formation qui les entoure. Lea faisceaux nerveux primitifs ne sont plus alors représentés, sur des coupes transversales, que par des plaques irréguUères, coorées en rose et parsemées de points rouges; ces plaques représentent les cylindres-axes sectionnés et englobés dans une sorte de gangue homogène résultant de la transforma* tien scléreuse du tissu conjonctif intrafasciculaire.

RÉSUMÉ. — De l'étude histologique des trois formes dexanthélasma que nous venons de passer en revue, nous semblent découler les propositions suivantes :

1° Les formes plane, tuberculeuse, et celle que nous désignons provisoirement du nom de tubéreuse, cliniquement comparables entre elles, le sont aussi au point de vue histo* logique ;

2° Ces trois formes sont caractérisées par l'évolution de deux processus parallèles, l'un irritatif, l'autre régressif : le premier remportant sur le second dans les formes tuberculeuse et tubéreuse et lui cédant, au contraire, le pas dans la forme plane ;

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S"" Dans la forme p)ane, le processus irritatif est repré-^ sente par la tuméfaction albupaineuse des cellules conjoi^çtives et la prolifération de leurs noyaux ; le proQe3sus régressif, par la transformation graisseuse de leur protoplasma . 4" Dans les formes tuberculeuse et tubéreuse, }e processus irritatif est spécifié par la production d*un tissu conjonctif de nouvelle formation, q\ le processus régressif, par ^infiltration graisseuse des cellules coiyonctives du tissu conjonctif ancien et nouveau ;

5» La néoplasie opqjonctive, dans ces deux dernières formes, intéresse non- seulement le tissu conjonctif du dern^e, mais encore les organes vasculaires, glandulaires et nerveux, qui sont dans les nodules scléreux ou qui existent dans leur voisinage. Ce processus sclérosique envahit la tuniquç fibreuse des glandes sébacées ^t sudoripar^s (périadénite), les tuniques interne et externe des vaisseaux (périartérite^ endartérite oblitérante), la gaine lamelleuse et l^ tissu conjonctif intrafasciculaire des nerfs (périnévrite, endonévrite. L'altération des nerfs mérite de fixer tout particulièrement Tattention, car elle rend compte des troubl^s de la sensibilité accusée par les malades, et surtout des douleurs que leur fait éprouver toute pression exercée sur les tubercules xanthélasniiques,

Dans la variété que nous séparons, au point 4e vue cli* nique surtout, de la forme tuberculeuse, le processus scléreux semble près d'atteindre le dernier terme de son évolui^ tion. Le tissu conjonctif de nouvelle for^iation y est d'autant plus abondant, d'autant plus dense et plus pauvre en aliments cellulaires que Ton se rapproche du centre des w>dules, et les vaisseaux et nerfs qu'on y rencontre y sont le siège de lésions beaucoup plus marquées. Peut-être cette variété représenLe4-r6lle un degré plus avancé de révolution tuberculeuse, et pourrait-on expliquer le volume et l'absence de coloration des nodules qui la caractérisent par l'intensité de la néoformation conjonctive et la disparition des cellules chargées de graisse ; peut^étr^ aussi leur indolence est-elle due à l'étranglement complet des tubes nerveux qui sur toutes nos préparations nous ont semblé plus altérés que

dans la forme tuberculeuse, et aux troubles apportés à la circulation sanguine par Tendarlérite oblitérante qui nous y a paru beaucoup plus accentuée que dans cette dernière.

Définition histologique. — Nous ne discuterons pas la question de savoir si Ton doit ranger ou non le xanthélasma parmi les tumeurs : rien n'est, en eflet, plus mal défini que ce mot, et t le domaine des productions morbides que Ton désigne € sous le nom de tumeurs n*est rien moins que délimité dans c la science ». (Virchow. Pathol. des tumeurs^ 1. 1, p. I.)

Cornil et Ranvier appellent tumeur toute masse formée par un tissu de nouvelle formation ayant de la tendance à persister ou à s'accroître. Trois sortes caractérisent les tumeurs, ce sont : la formation de tissu nouveau (néoplasie), leur persistance et leur vitalité indépendante, liée dans la plupart d'entre elles à l'absence de nerfs, ou tout au moins de nerfs à myéline.

Tout néoplasme est soumis à deux lois qui peuvent s'é* noncer ainsi :

Loi de J. MûHer. — Le tissu qui forme une lumeur a son type dans l'organisme à l'état embryonnaire ou à l'état de développement complet.

Loi de Virchow. — Les éléments cellulaires d'une tumeur dérivent d'anciens éléments cellulaires de l'organisme; ils proviennent des cellules du tissu conjonctif.

Le mot néoplasme, ainsi défini, permet de séparer des tumeurs des lésions telles qu'épanchements sanguins, kystes par rétention, etc., que Virchow décrit à tort comme telles.

La persistance et l'accroissement distinguent les néoplasmes des produits inflammatoires. Enfin, si les tumeurs obéissent d'une façon générale aux lois qui régissent les tissus vivants, elles vivent en quelque sorte d'une vie indépendante, possèdent leur circulation propre et s'étendent, grossissent aux dépens du malade, de façon à constituer un organisme enté sur un organisme plus complet. C'est ainsi qu'un sujet porteur d'un lipome peut maigrir sans que sa tumeur maigrisse, et qu'un cancéreux s'émacie et se cachectise, pendant que sa tumeur subit un développement rapide. (Voyez Cornil et Ranvier. Histologie pathologique^ Ï08.)

DBS FORMES ANATOMIQUES DU XANTIlÉLASMA CUTANÉ. 717

Cette vie indépendante des tumeurs peut tenir, d'après M. RânviePj à l'absence d'innervation. Notre maître cite, à ce propos, Texpérience bien connue de Schrœder van der Kolk, qui produisit un cal exubérant par la section du sciatique, et revient à plusieurs reprises dans ses travaux sur cette action régulatrice du système nerveux, sur la nutrition des éléments et des tissus, qui n'est plus douteuse aujour* d'hui {Voy. Ranvier, Leçons sur F histologie du système nerveux^ 1877).

Il est cependant bien des affections, communément reconnues comme tumeurs, qui échappent à cette définition, quelque précise qu'elle soit. Aussi, pensons-nous qu'il importe en ces matières de tenir compte tout autant des carac* tères cliniques de l'affection que l'on a en vue que de ses caractères histologiques. Les gommes, par exemple, sont bien des néoplasmes au sens que Mûller attache à ce mot, et peut-être les éléments lymphoïdes qui les constituent proviennent-elles en partie des cellules conjonctives proliférées ou faisant retour à l'état embryonnaire, et cependant, elles ne sont pas persistantes, ne possèdent pas de circulation spéciale, et tant qu'elles ne sont pas ramollies, sont parcourues par des filets nerveux presque indemnes de toute altération ( Foy. Ghambard, Des Gommes de la peau. Mémoires de la Société anatomique, 1878). Ce que nous disons des gommes, nous le pourrions dire des lymphadénomes et d'un certain nombre d'autres productions pathologiques que l'on ne peut séparer sans inconvénient de la classe des tumeurs et qui, cependant, ne possèdent pas de circulation spéciale et ne sont pas dépourvues de nerfs, au moins pendant une certaine période de leur évolution.

Il y a donc là une question de mesure et de commodité pratique qui ne peut être tranchée d'une façon générale ; le mot tumeur est un mot essentiellement clinique auquel il faut se garder de donner un sens histologique qu'il ne comporte pas aussi bien qu'une trop grande extension. Nous ne voyons donc aucun inconvénient à ranger le xanthélasma parmi les tumeurs, puisque nous regardons comme tumeurs beaucoup d'autres affections qui lui sont plus ou moins com-

71^ EnyesT ciiAMBAnn.

parables pftt» leurs caractères extérieurs, et que nous ne saurions où le placer ailleurs.

Voyons, maintenant, en nous mettant au point de vue his<^ tologique, quelle place il convient de réserver au xanthélasma datis les classifications pathologiques.

Si nous en jugeons par ce que nous avons pu observer, nous ne pouvons nous arrêter à discuter les dénominations de hminœ flf^vm, moUuscutn athéromateux, cholestérique, données par Er. Wilson et Bazin au xanthélasma. V/rchow^ nous Tavons vu, le désigne du nom de fibrome lipomateux.

Il faut, suivant nous, distinguer entre la forme plane et la forme tuberculeuse. Bien que les processus irritatif et régressif se rencontrent simultanément dans ces deux formes, ils s'y trouvent dans des rapports assez différents pour que la même dénomination histologique ne puisse leur être imposée.

La forme plane semble, à première vue se rapprocher du lipome. Toutefois, un examen attentif des différentes phases par lesquelles passe Taltéralion des cellules conjono livcs du derme, le processus irritatif dont elles sont le siège tendent à Ten séparer, et ne permettent guère de la faire entrer dans aucune des catégories connues jusqu'ici.

Il ta est différemment de U forme tuberculeuse, et les noms de sclérose lipomatèuse ou de fibromes lipomateui^ pourraient lui convenir. Nous ne savons pas encore quel serait le terme de révolution histologique de ces tubercules. Se transformeraient-iis lentement en fibromes purs ; l'oblitération des vaisseaux et la desttuction des nerf^ amèneraientelles, à une période plus avancée, leur gangrène ou leur rétraction? Ce sont là des questions que les recherches de nouveaux cas et que d'autres investigations histologiques permettront seules de résoudre. Il nous suffira, pour le moment, d'avoir attiré l'attention sur une affection de la pea^ encore peu coimue parmi nous.

DES FORMES ANATOMtQUBS DU XANTHÉLASMA CUTANK. 719

Pièces dv musée de rh^pltal Saiiii-l.oals.

BXniAIT DO GAYAtOOtJB. VITRINE VU.

123» Bagia .,....«,... MoUuscum cholestérique, main gauche; faces

dorsale et palmaire.

Cette éruption est celle qw'AddisoD et Gull ont nommée ^^anthélasma. I/enfant qui en était affecté avait de Tascite et une hypertrophie considérable du foie dont il est mort.