DES TUMEURS DU TYPE NERVEUX

NEUH0SA.RC011ES ET NBVROHES ADULTES,

Par M. L. BARD, prareaseiir agrégé.

Chef du laboratoire d'anatomie palbotogiqns de la Faculté de Lyon.

(Planchr XIV.)

I. — Dans un mémoire précédent *, j'ai cherché à établir que les tumeurs proprement dîtes reconnaissent pour origine une multiplication active des éléments normaux des tissus ; que les cellules proliférées qui constituent la tumeur ne perdent pas pour cela le type atavique, et qu'elles reproduisent exclusivement, dans leur évolution ultérieure, les caractères primordiaux qui appartiennent en propre aux cellules ancestrales qui leur ont donné naissance. Suivant les cas, ces cellules nouvelles s'arrêtent à un point déterminé de leur évolution, ou parviennent aux limites les plus éloignées de leur développement physiologique.

La notion de spécificité absolue des éléments cellulaires doit s'imposer à l'étude des tissus normaux et remplacer, dans l'étude anatomo-pathologique des tumeurs, la notion d'un tissu embryonnaire indifférent et de métaplasies indéterminées. Tous les types cellulaires de l'organisme normal peuvent d'ailleurs présenter cette anomalie hyperplasique de leur développement embryogénique qui donne naissance aux tumeurs. Le tissu nerveux n'échappe pas à cette loi, et la prolifératiou

' Arebivea de physiologie, 1885, I, p. 84G.

pathologique des cellules du type nerveux crée des tumeurs spécifiques qui, comme celles de tous les autres types cellulaires, se divisent anatomiquement en formes embryonnaires et en formes adultes, cliniquement en formes malignes et en formes bénignes.

Ici, comme dans tous les autres types cellulaires, les formes embryonnaires sont peu distinctes les unes des autres, les formes adultes,- au contraire, sont multiples : leurs variétés voisines, et cependant plus ou moins nettement différentes, eoat à peu près aussi nombreuses que les formes du tissu paternel physiologique. Elles diffèrent suivant qu'elles ont pris leur origine dans le système nerveux central ou dans le système nerveux périphérique, et même suivant les points du système nerveux central où elles se sont développées.

Les tumeurs primitives des centres nerveux présentent, à des degrés divers, une consistance molle, analogue à celle de la glu, et c'est pour cette raison que Virchow leur a donné le nom de gliomes. Il en distingue d'ailleurs deux variétés, de consistance un peu différente, sous les noms de gliomes mous et de gliomes durs. Pour liii, ces tumeurs présentent un tissu analogue à celui de la névroglie, et comme d'autre part il voit dans la névroglie un tissu de transition vers le [issu connectif ordinaire, il ne sépare pas les gliomes des sarcomes conjonctifs et crée pour eux le nom de glio-sarcomes.

Après Virchow, et à mesure que la nature connective de la névroglie est plus solidement établie et plus généralement acceptée, les gliomes sont plus formellement englobés dans les tumeurs dérivées du type conjonctif. Cornil et Ranvier, et avec eux tous les auteurs, les décrivent sous le nom de sarcomes névrogliques.

Cest ainsi que, depuis Virchow, la nature connective du gliome parait devenue une de ces vérités banales et incontestées que l'on ne discute même plus. Si Klebs' fait entendre une note discordante, à propos d'un cas qu'il a observé, ce n'est pas pour affirmer l'existence d'une tumeur nerveuse, mais bien au contraire pour nier que les gliomes soient de

' Prigêr Vierieljabrescbrin, Bi laS. p. «■■

véritables tumeurs. Il a trouvé, dans le cas qu'il décrit, des filets nerveux qu'il croit en étal de transmettre les exoitations centrales aux nerfs moteurs périphériques ; il part de là pour refuser au gliome le caractère de tumeur, et déclarer qu'il est au système nerveux central ce que l'éléphantiaEis est aux parties molles du tronc et des extrémités.

Les données invoquées par Klebs ne s'appliquent qu'aux tumeurs adultes, d'ailleurs assez rares, dans lesquelles on peut trouver des cellules nerveuses ganglionnaires et des tubes nerveux vrais; elles sont loin de se rapporter aux formes embryonnaires, et, bien que l'auteur ait eu raison de signaler les rapports qui unissent la substance gliomateuse à la substance nerveuse, il n'en a pas moins commis une erreur formelle d'interprétation, »

Les gliomes présentent en effet bien réellement les caractères des tumeurs véritables, tant par les détails de leur histoire clinique que par ceux de leur histoire anatomo-pathologique.

J'ai eu l'occasion d'en observer un certain nombre; toutes les préparations m'ont permis de constater Xorigine nerveuse des cellules fondamentales qui les constituent, et il m'a été facile de les séparer' nettement en deux groupes qui correspondent, pour Je tissu nerveux, aux formes embryonnaires et aux formes adultes, dont j'admets d'ailleurs l'existence pour tous les types cellulaires de l'organisme.

Telles sont les deux données fondamentales que j'essayerai de mettre en relief dans une description générale, saos m'arrètcr aux détails minutieux des cas que j'ai pu observer, et sans prétendre à faire ici une élude complète des tumeurs du type nerveux.

II. — Les formes embryonnaires correspondent aux tumeurs de consistance molle, à celles-là même que Virchow appelait des gliomes mous. Leur couleur est habituellement jaunâtre, d'intensité très variable suivant la richesse vasculaire de la tumeur. ïl est fréquent de constater des foyers sanguins plus ou moins volumineux sut divers points, et très son

vent la mort survient préclBément par une inondation héniorrhagique du néoplasme.

Ces tumeurs sont faciles à étudier par les divers procédés habituels de durcissement et de coloration, sans qu'il soit besoin d'une technique particulière.

On reconnaît au premier abord que la tumeur est à peu près exclusivement constituée par une accumulation de cellules, sans interposition de stroma ni de tissu intercellulaire bien évident. Ce caractère justifie donc la dénomination de sarcome, adoptée par Virchov^, si l'on se contente avec tous les auteurs de réunir dans ce groupe tous les néoplasmes composés de tissu embryonnaire. Mais nous avons vu, dans le mémoire précédent, que la notion de cellule embryonnaire indifférente ne saurait suffire ; que, pour embryonnaire qti'elle soit, toute cellule est la forme jeune et déjà spécifique d'un type cellulaire déterminé. La loi de spécificité cellulaire nous impose le devoir de rechercher à quel type physiologique se rattachent les cellules embryonnaires que nous observons dans le tissu d'une tumeur.

Si l'on examine attentivement à ce point de vue les formes de gliomes qui nous occupent, les détails caractéristiques sont faciles à retrouver et suffisent amplemeot à justifier ma manière de voir.

A un faible grossissement, on constate déjà que les noyaux sont volumineux et relativement moins serrés que dans les autres tumeurs formées de tissu embryonnaire. A un grossissement suffisant, ces noyaux se montrent nettement colorés par le carmin, leur forme est arrondie, légèrement allongée, assez régulière; ils atteignent de 6 à 12 fi de diamètre, possèdent un ou deux nucléoles très brillants, et de nombreuses granulations fines plus pâles.

Ces noyaux sont plongés dans une substance protoplasmique blanche ou légèrement jaunâtre, finement granuleuse et, par places, légèrement fibrillaire ; sur quelques points elle présente de petites vacuoles claires. Les contours cellulaires sont difficiles à différencier, et il semblerait, au premier abord, qu'i s'agisse de noyaux simplement distribués dans une sorte d'immense plaque protoplasmique. Mais, en variant les procédés

d'examen, et par l'étude attentive de nombreuses préparations, il ne semble pas douteux qu'il s'agisse en réalité de cellules à protoplasma abondant mais délicat, dont les contours sont tâcilement altérés par les modiQcations cadavériques ou par les procédés de durcissement.

Tous ces détails sont faciles à constater dans les figures 1 et 2 que je dois à l'obligeance de M. Trévoux, secrétaire du laboratoire. Les deux figures se rapportent à une préparation durcie par la gomme et l'alcool, et colorée par le picro-carmin.

L'examen attentif des préparations fait de suite saisir les différences qui séparent le type des cellules des gliomes de celui des tumeurs d'une autre espèce.

Les noyaux sont beaucoup plus volumineux et beaucoup moins serrés que ceux des sarcomes du type conjonctif; ces derniers se colorent d'ailleurs plus vivement encore par le carmin, d'une façon plus homogène, et ne présentent pas de nucléoles. De plus, ils ne possèdent que fort peu de protoplasma, si peu qu'il a été nié, et que l'on a parlé souvent de noyaux libres; détail qui contraste avec l'abondance du protoplasma des cellules du gliome. Celles-ci s'écartent donc notablement du type embryonnaire des cellules conjonctives et, dès lors, elles ne sauraient ressortir à la névroglie. Et, en effet, si la névroglie diffère par quelques détails du tissu conjonctif des autres organes, elle n'en rentre pas moins pour cela dans le cadre général du tissu connectif. Les travaux de Ranvier n'ont laissé subsister aucun doute sur ce point, et l'opinion contraire est née de ce que l'on a rapporté parfois à la névroglie des éléments cellulaires d'une tout autre nature. Le gliome n'est pas dès lors un sarcome névroglique.

Des différences tout aussi accusées le séparent des formations épithéliales. Les cellules du type dermique sont trop nettement distinctes pour qu'il y ait lien d'y insister. Les noyaux volumineux, nucléoles, de certaines cellules épithéliales glandulaires sont quelque peu semblables à ceux des cellules nerveuses embryonnaires, mais leur contour est pins net, leur coloration par le carmin plus intense, et surtout ils ne sont jamais plongés dans le protoplasma blanchàtrjE^ linement granuleux, qui n'appartient qu'au tissu nerveux.

.\nCH. UE PHYS., 3- SLBIE. — V. go

Toutes ces différences sont faciles à multiplier et à mettre en évidence en variant les méthodes de coloration et en eumparant des préparations de tumeurs des diverses espèces caractéristiques.

Dans les cas types, comme celui que j'ai fait dessiner, les cellules du gliome sont parfaitement semblables à celles que l'on rencontre dans le premier stade du développement de la moelle et ducerveau, sur les embryons des vertébrés et surtout des mammifères. Il serait souvent à peu près impossible, sur certains points, de distinguer une coupe de gfïome d'une coupe de substance grise embryonnaire. Dans les deux cas, la masse est presque exclusivement composée de cellules à proloplasma abondant, mal délimité, à noyaux volumineux, à peu prés sans mélange d'éléments étrangers conjonctifs, c'est-à-dire névrogliques.

Prises isolément, les cellules qui se retrouvent dans ces deux tissus, de nature en apparence si différente, présentent des caractères identiques; il suffira pour s'en convaincre de comparer les cellules de la figure 2, représentant un gtiome embryonnaire avec celles que Vignal décrit dans son mémoire sur le développement do la moelle des mammifères^ et en particulier avec celles des ligures 2, 5 et 6 de son travail.

Il est vrai que pour Vignal ce sont là des éléments qui peuvent devenir à volonté soit une cellule nerveuse, soit une cellule de névroglie. Mais on ne peut nier que ce soient là des formes cellulaires très spéciales, qui ne se trouvent que là, et Vignal fait ressortir d'ailleurs avec beaucoup d'exactitude les étapes évolutives par lesquelles cette cellule embryonnaire arrive à constituer la cellule nerveuse adulte la plus compliquée. Par contre, il ne montre nullement comment ces cellules pourraient se transformer en cellules névrogliques vraies. Je me suis déjà expliqué sur la facilité avec laquelle on admet ces changements à vue de type évolutif, et je ne saurais accepter cette manière de voir.

Vignal a eu le tort de rapporter à la névroglie ce qui appartient aux étapes embryonnaires dos cellnles ne^^■euses elles-

' Aechiysa de vhysiologie, 1884, II, p. 177.

mêmes; et il pousse cette confusion si loin, qu'il arrive jusqu'à désigner encore comme névrogliques les cellules de ses figures 16 et 17, qui présentent cependant déjà des prolongements de Deithers. Il est regrettable que dans ce travail, d'ailleurs si remarquable, l'auteur n'ait pas été guidé par la notion de la spécificité des cellules du type nerveux, qu'il n'ait pas fait le départ plus exact de ce qui appartient à la prolifération de ces dernières et de ce qui ressortit au contraire au mélange plus tardif des éléments conjonctifa qui viennent construire la névroglie au milieu des premières.

Lies cellules fondamentales des gliomes embryonnaires se séparent donc nettement des cellules embryonnaires conjonctives et épithéliales ; elles sont semblables aux cellules jeunes des centres nerveux de l'embryon ; elles reseortissent certainement au type nerveux.

Tous lea gliomes embryonnaires que j'ai pu observer m'ont présenté les mêmes caractères essentiels, mais j'ai choisi, pour le faire dessiner, celui dont les cellules présentent déjà un degré relativement avancé de développement, et qui, par là même, pouvaient être plus facilement et plus nettement déterminées. Il importe cependant de savoir qu'il y a dés degrés dans ces stades embryonnaires eux - mêmes ; dans d'autres cas, les formes cellulaires sont encore plus jeunes, les noyaux sont alors un peu moins volumineux et le protoplasme plus rare; la détermination du type reste néanmoins toujours facile quand on a déjà appris à distinguer les formes plus avancées.

La connaissance de la véritable nature des gliomes doit nous conduire à leur donner un nom qui rappelle leurorir gine : celui de neurosarcomes rappelle à la foi» leur nature nerveuse et leur caractère embryonnaire.

Lea neurosarcomes contiennent des vaisseaux sans paroi propre, analogues ainsi à ceux des sarcomes conjonctifs et, pour cette raison, les extruvasations sanguines y sont fréquentes. On n'y constate pas ou presque pas d'éléments connectifs, la névroglie en est à peu près absolument absente, bien loin qu'il s'agisse là de sarcomes névrogliques.

Les tieurosarcomes sont des tumeurs aiiatomiquement cm-

bryonnaires, et, comme on pouvait le prévoir, cliniquement malignes ; mais ici la malignité ne s'accuse que par la rapidité de l'extension locale et par les phénomènes locaux de destruction d'organes, de compression ou d'irritation de voisinage qui en résultent. De ce fait, l'évolution totale des neurosarcomes des circonvolutions peut être très rapide et ne durer que quelques mois. Elle est plus lente dans le très jeune âge, quand les sutures, encore membraneuses, cèdent au fur et à mesure du développement du néoplasme et reculent ainsi l'échéance des accidents de compression.

Par contre, la généralisation ne se produit pas, et, par là, la malignité des neurosarcomes reste notablement au-dessous de celle des sarcomes conjonctifs ou des épithéliomes dermi- <]ues et glandulaires. L'isolement des masses nerveuses centrales dans une cage ostéofibreuse, la rareté relative de leurs connexions vasculaires de voisinage ne suffisent pas à expliquer l'absence de celte généralisation; il est légitime de penser que la cellule nerveuse embryonnaire est un organisme plus délicat que la cellule embryonnaire des autres types physiologiques, qu'elle est plus ditticile pour les conditions de terrain nécessaires à sa pullulation, et qu'elle ne trouve pas, ailleurs que dans les masses nerveuses physiologiques, le milieu qui peut lui permettre de se greffer et de se reproduire pour donner naissance à des noyaux secondaires.

La rapidité d'extension locale , c'est-à-dire la malignité propre de la tumeur, est généralement d'autant plus accusée que l'étape évolutive des cellules fondamentales est plus inférieure.

Je n'ai eu en vue, dans cette description générale, que les neurosarcomes des centres nerveux ; mais, dans le type nerveux comme dans le type épithéliai glandulaire, il existe des variétés multiples. On peut observer des neurosarcomes avec des caractères quelque peu différents, suivant les diverses parties du système nerveux où ils ont pris naissance. Les neurosarcomes delà rétine, en particulier, méritent une description spéciale qui n'entre pas dans le cadre de ce mémoire plus général. Ils doivent être nettement distingués des méla-

nomes de l'œil, qui sont des tumeurs embryonnaires d'un type bien différent, et qui, comme je me propose de le démontrer dans un mémoire prochain, proviennent de l'hyperplasie néoplasique des cellules pigmentaires de la choroïde, évoluant d'ailleurs, conformément à la loi générale, dans leur type atavique préexistant.

III. — Comme il arrive pour tous les autres tissus, les tumeurs nerveuses présentent des formes adultes, c'est-à-dire dans lesquelles l'hyperplasie cellulaire conduit les éléments de nouvelle formation jusqu'à des étapes plus avancées de leur développement physiologique.

La cellule nerveuse des organes physiologiques, en devenant adulte, ne tarde pas à voir venir à elle des cellules névrogliques et à construire, avec leur appui, le tissu spécial de soutènement et de nutrition qui lui est propre, et qui est nécessaire à son développement comme à son fonctionnement normal.

De même aussi, la cellule nerveuse proliférée de la tumeur adulte détermine autour d'elle l'apparition et l'organisation de la névroglie ; mais cette dernière n'a ici qu'un rôle et qu'une signification secondaire, elle n'est que le signe de l'activité même de la cellule nerveuse fondamentale.

Les tumeurs adultes du type nerveux, les névromes, sont aux neurosarcomes ce que la papille est au corps muqueux, ce que l'adénome est à Yépilhéliome.

Dans les névromes, on constate un mélange d'éléments nerveux et d'éléments qui ressortissent à la névroglie et en reproduisent les principaux caractères. Ils correspondent aux gliomes durs de Virchow. Ce sont ces gliomes bénins à lente, très lente évolution, signalée par la clinique, et dont la présence restera même à peu près silencieuse, si leur apparition s'est faite dans les zones latentes de l'encéphale. Celui qui est représenté dans les figures 3 et 4 a été trouvé dans le cervelet d'un sujet ayant succombé à une cause accidentelle et qui n'avait présenté aucun symptôme appréciable pendant la vie. Comme, par exemple, certains adénomes du foie, les né-

vronies adultes sont souvent des trouvailles d'autopsie que rien ne pouvait faire prévoir.

C'est dans des cas semblables que divers auteurs ont pu trouver des tubes nerveux vrais ; c'est dans l'un d'eux que Klebs a déclaré que la conductibilité des courants nerveux physiologiques (il s'agissait d'une moelle) était k peine diminuée par la tumeur. Ce sont certainement des cas semblables qui ont fait dire à Virchow, sans qu'il en aii tiré d'ailldurs aucune conclusion, que, « au milieu de la substance cérébrale blanche, il peut se faire une production nouvelle qui semble répéter les couches granulées de la substance corticale grise'. >

Ce sont encore quelques-uns de ces cas qui ont été décrits par d'autres auteurs sous les noms de scléromes ou même de fibromes des centras nerveux, et que Virchow lui-même a pris pour des lésions inflammatoires, quand il avoue son em> barras à se prononcer sur ce point et déclare i qu'il emploie le nom de sclérose toutes les fois que la partie tuméfiée renferme encore incontestablement des éléments nerveux et que la prolifération cellulaire ne prédomine pas dans la production morbide ^ »

Les névromes se composent de nombreuses variétés, dont les différences sont plus accusées que celles qui séparent les diverses formes de neurosarcomes. Ces variétés prennent leurs caractères différentiels, d'une part, dans l'étape évolutive de leur tissu ; d'autre part, et surtout dans les propriétés variables du tissu paternel physiologique, suivant le siège exact où la lésion a pris naissance.

Je ne suis pas en mesure de donner actuellement une description didactique des diverses formes de névromes du système nerveux central. Cette étude, qui exige l'emploi des méthodes spéciales de recherche et de coloration qui conviennent aux diverses formations dérivées du tissu nerveux adulte, ne peut être poursuivie avec fruit que sur des pièces fraîches; et presque toutes les préparations de ce genre que

' Virchow, Pttbologie des lonieurs, trad. par Aronflsohn, II, p. 1S8. ' Loc. cit., p. 13S.

j'ai pu étudier avaient été obtenues, avant mes recherches

actuelles, par les méthodes ordinaires.

Je me contenterai aujourd'hui de décrire sommairemeat une forme typique, d'ailleurs la plus fréquente, et qui peut servir de terme de comparaison pour les autres variétés.

Le plus souvent, en effet, dans l'encéphale surtout, les dispositions réciproques des cellules nerveuses et de la névroglie sont telles, qu'à un faible grossissement {ûff. 3) la tumeur présente une sorte de structure alvéolaire, dans laquelle les travées sont constituées principalement par de la névroglie et les alvéoles comblés surtout par des cellules nerveuses, sans que, d'ailleurs, cotte séparation soit nulle part absolue.

Dans l'encéphale, les travées directrices ont une forme générale arrondie avec quelques faisceaux irrégulièrement ondulés ou en 8 de chiffre; dans la moelle, les travées ont une tendance à devenir rectilignes, leurs entre-croisements sont anguleux, les alvéoles s'allongent. On sent que la disposition générale du tissu est commandée par les connexions mêmes de l'organe et par la direction que ces connexions ont imposée à l'organisation du tissu paternel physiologique.

Les éléments névrogliques des tumeurs rappellent, par leurs caractères, ceux qui appartiennent en propre à la névroglie normale :les cellules ont des noyaux allongés, plus petits que ceux des cellules nerveuses, quelquefois en bâtonnets ; la cellule est arborisée, quelquefois jusqu'à reproduire des cellules araignées; les fibres sont pâles, délicates, faiblement colorées par le carmin, comme il convient à des fibres d'origiuo névrnglique.

Les cellules nerveuses, rassemblées dans les alvéoles ou disséminées dans les travées, sont de volume très inégal, à noyau de forme un peu irréguliôre, quelquefois anguleuses et étoilées ; quelques-unes atteignent un volume très considérable (a, ûff. 4), ce sont des éléments qui rappellent les cellules pyramidales.

Leurs caractères varient, d'ailleurs, suivant le siège même du nevrome adulte, de telle façon qu'elles se rapprochent plus ou moins nettement des cellules normales de la région.

Elles présentent souvent autour d'elles des espaces clairs

qui rappellent ce qu'on a décrit sous le nom d'espaces lymphatiques autour des cellules nerveuses normales.

Les vaisseaux sont moins nombreux, mais plus volumineux et mieux organisés, que dans les neurosarcomes; ils s'avancent dans les travées et présentent une paroi propre, ou tout au moins sont protégés par l'arrangement systématique de couches engainantes de névroglie.

IV. — En résumé, on peut conclure de ce qui précède que le tissu nerveux, comme tous les tissus normaux de l'organisme, donne naissance à des tumeurs vraies, c'est-à-dire qui reconnaissent pour cause une anomalie du développement embryogénique des cellules normales du tissu. Cette byperplasie se fait dans le type normal atavique des cellules qui en ont été le point de départ ; elle peut conduire à des formes embryonnaires et à des formes adultes. Les premières méritent le nom de neurosarcomes; les secondes, celui de névromes proprement dits.

La loi de malignité et de bénignité suivant fétape évolutive des cellules fondamentales du néoplasme se Retrouve dans les tumeurs du type nerveux comme dans celles des autres types cellulaires. Toutefois, la malignité ne s'accuse ici que par la rapidité de l'extension locale, et on n'a pas à constater la greffe des cellules nerveuses embryonnaires, et, partant, la généralisation des tumeurs de ce type.

Dans un prochain travail, j'aborderai la description générale des diverses variétés des tumeurs embryonnaires du type épithélial.

EXPLICATION DES FIGURES DE LA PLANCHE XiV.

Fig. 1.

Neuroaarcome : oculaire 1, objectif S de Vérick.

Fi!. 8.

Ntnroearcome : oculaire 1, objectif i de V'ériok.

ê. Noyaux des cellalBi Derv«asss ambrfoitiulraa. b. Protopiasma granulsiu, et, par placea, fibrlllaire.

Fig. 3.

Nevrome du cervelet ; oculaire 1, objectir 2 de Vârick. a. Cellales nerveases.

a. Travées de névroglie.