II. — Septembre 1869. — N

580 i. PARROT.

La muqueuse gastrique a une couleur gris jaunâtre et est injectée au voisinage du cardia et de la petite courbure. En ces points, mais principalement sur la face postérieure, on voit de petites saillies jaunâtres, dont les plus volumineuses, ne dépassent pas la grosseur d'un grain de millet. Elles sont pour la plupart ombiliquées, et profondément enchâssées dans la muqueuse, qui parait saine à leur périphérie. Leur masse entière est constituée par le mycélium et les spores de Toîdium. Un examen attentifdeFintestin n''y fait découvrir aucun indice du parasite.

Sur les cordes vocales inférieures^ on voit de petits amas de muguet, blancs et adhérents.

Il y a des noyaux de pneumonie catarrhale dans les deux poumons en arriére.

Les cellules hépatiques sont à peu près complètement dépourvues de graisse.

Ces observations, dont il nous eût été facile d'augmenter le nombre, nous permettent de présenter du muguet de Testomac, une description générale qui, bien qu'imparfaite, sera un utile document pour ceux qui, à l'aide d'études ultérieures, chercheront à pénétrer plus avant dans Tétude de ce mal.

Jusqu'ici, M. Lélut est le seul qui, dans le travail que nous avons eu Toccasion de citer, ait tenté de décrire celte lésion ; et la rapide esquisse qu'il en a donnée est souvent d'une remarquable justesse S

Dans ce qui va suivre nous nous proposons d'étudier : — d'abord l'aspect sous lequel elle se présente, ou, si Ton aime mieux son anatomie descriptive, le seul point de vue qui, jusqu'ici, a attiré l'attention des observateurs ; — puis, si Ton peut ainsi dire, le siège intime de la mucédinée, c'est-à-dire les rapports qu'affectent ses éléments avec les tissus de la paroi gastrique.

Enfin, son mode de développement et tout ce qui a trait à sa pathogénie.

* a Dans l'estomac, dit H. lélut, la fausse membrane est disposée par points isolés, d'une grandeur très-variable. Tantôt on peut les compter, d'auti-es fois ils sont contigus les uns aux autres et recou\Tent presque toute la face interne du ventricule. Chacun d'eux n'a quelquefois que le volume d'une tête d'épingle, d'autres fois sa base a une ligne au moins de diamètre. Son sommet, ordinairement floconneux, offre quelquefois, mais très-rarement, une très-légère dépression centrale. •

A Fouverlure de restomac, la lésion produite par le muguet frappe la vue dans le plus grand nombre des cas ; mais, parfois, elle est masquée par une matière muqueuse qui forme, à la surface de l'organe, un revêtement épais et d'une adhérence remarquable. — Et ce n'est qu'après avoir fait disparaître cette couche de mucosités, soit par un léger raclage, soità Faide d'un jet d'eau, que l'on peut se rendre un compte exact, des particularités qu'elle présente.

Elle apparaît sous la forme de petites éminences, tantôt isolées, tantôt, au contraire, très-rapprochées les unes des autres, et formant alors, par leur groupement sur certains points, des plaques saillantes, d'élendue variable, mais au niveau desquelles, on peut toujours distinguer les masses élémentaires.

Leur volume est très-variable; quelques-unes ne peuvent être distinguées qu'à la loupe et, d'autre part, je n'en ai jamais rencontré dont la grosseur dépassât celle d'un grain de millet.

Les petites sont acuminées ; les plus volumineuses présentent à leur centre une dépression, — une sorte d'ombilic. — En général, leur couleur ne tranche pas d'une manière appréciable sur celle de la muqueuse ; d'autres fois elle est jaune cire et, si, alors, comme dans la première observation, elles ont la forme de godets, on croirait avoir sous les yeux une éruption commençante de teigne faveuse.

Leur siège de prédilection est la face postérieure de l'estomac, et on les trouve habituellement groupées au voisinage des courbures, surtout de la petite, et plus près du cardia que du pylore. Quand la végétation est ancienne et très-étendue, c'est au niveau des régions qui viennent d'être indiquées, que l'on trouve les saillies les plus volumineuses — et celles dont la dépression centrale est le plus prononcée.

Toujours elles adhèrent intimement à la muqueuse , dont elles ne peuvent être séparées, ni par le lavage, ni par un raclage prolongé. A vrai dire, on croirait qu'ayant pris naissance dans cette membrane, elles ont fini par atteindre et même par dépasser sa surface. Elles font corps avec elle, et à la périphérie, on ne peut les en distinguer. — La partie déprimée est moins

585^ i. PARROT.

solide et moins compacte que le reste de la masse, et dans un cas (obs. I), il a été possible par la pression de déterminer, au niveau de l'ombilic, l'issue d'une matière molle et jaunâtre.

Autour des saillies, la muqueuse conserve le plus souvent sa teinte grise normale ; dans quelques cas, elle a une coloration rose ou violette.

Quant aux autres particularités qu'on y peut rencontrer, elles sont variables — et très-probablement, indépendantes de la présence du parasite. Ce sont des nuances de coloration qui varient depuis le rouge clair jusqu'au violet foncé ; — ou bien une modification plus ou moins prononcée de la consistance. Le ramollissement, quand il existe, donne à la paroi un aspect gélatineux et doit être considéré comme s'étant produit après la mort et par l'action du suc gastrique.

Rien, dans la description précéidente, ne peut indiquer la nature de cette lésion, car elle n'a aucune ressemblance avec celles que produit l'oïdium dans les parties supérieures du tube digestif; et, n'était la présence d'abondanles plaques de muguet dans In bouche, le pharynx et Toesophage, on ne soupçonnerait môme pas que les saillies de la muqueuse gastrique puissent être constituées par une accumulation de ses éléments. — L'usage du microscope est donc indispensable. Grâce à lui, rien n'est plus facile, que de déterminer la constitution des petits cônes saillants. 11 suflit, en effet, d'en détacher un avec des ciseaux, et de l'étaler par dilacération — sur une lame de verre, après y avoir ajouté un peu d'eau.

L'examen de cette préparation fait voir un grand nombre de tubes et de spores, identiques à ceux de l'oïdium albicans. — Entre eux, on distingue quelques cellules épithéliales , des noyaux, des granulations protéiques et quelques globules gras. Toutefois, on n'obtient ainsi sur la lésion que des renseignements superficiels et très-sommaires ; pour l'étudier d'une manière plus complète, il faut avoir recours à des coupes faites sur des estomacs durcis, soit par la dessiccation, soit par une macération prolongée dans l'alcool — et pratiquées parallèlement ou perpendiculairement à la surface de l'organe.

C'est surtout à ces dernières que Ton doit avoir recours, comme fournissant le plus grand nombre de détails. Â un faible grossissement, on voit saillir, à la surface de la

DO MUGUET CASTRIQUE. 583

muqueuse, des cônes plus foncés que les parties du voisinage, parfois crevassés, et dont la base est implantée dans l'épaisseur de la paroi. Comme on le devine aisément, ces cônes ne sont autre chose que les saillies de la muqueuse gastrique, et leurs échancrures sont dues à la dépression de forme ombiliquée que présentent les plus volumineuses.

A un grossissement plus considérable, les détails intéressants se multiplient. On constate netlement;^que les mamelons, qui jusque-là apparaissaient comme des amas de fines granulations, sont le produit d'une végétation active de l'oïdium. On y voit, en effet, des myriades de spores entassées les unes à côté des autres, avec des tubes qui traversent leur masse dans divers sens.

11 est impossible de distinguer la couche glanduleuse là où le champignon s'est développé ; et souvent la lame musculaire elle-même est en partie masquée. Mais, sur d'autres points, on voit qu'elle est traversée par les filaments du thallus. Ceux-ci ne s'arrêtent pas toujours là, et on peut les suivre jusque dans la tunique sous-muqueuse. Ils la pénètrent comme les radicelles d'une plante, la parcourent dans une grande partie de son épaisseur, passant à côté des vaisseaux, qu'ils compriment quand ils sont abondants, et arrivent ainsi au voisinage de la tunique musculeuse. Dans aucun cas je n'ai vu celle-ci envahie par la mucédinée ; mais il ne faudrait pas en conclure qu'elle oppose une barrière infranchissable à ses progrès. Loin de là, je suis disposé à admettre que, si les malades vivaient un temps suffisant, on verrait les filaments traverser complètement la paroi gastrique.

Comme il est aisé de le comprendre, les tissus au milieu desquels se développe Toïdium ne restent pas intacts. Ils sont plus ou moins altérés, et même parfois, complètement détruits. C'est ce qui arrive surtout pour les glandes et les fibres musculaires de la muqueuse. Mais les éléments de la tunique fibreuse elle-même, là où elle est envahie, subissent à un certain degré la régression graisseuse.

Pour se rendre compte de ces résultats, il suffit de remarquer que le champignon, en s'accumulant au milieu des tissus, les comprime, les éloufîe en quelque sorte, en empêchant leur nutrition , et, d'un autre côté, absorbe à son profit leur propre substance.

Il me semble que c'est en invoquant cette destruction moléculaire de la trame organique, qui sert comme de charpente aux masses parasitaires, que Ton peut expliquer l'espèce de délitescence ou, si Ion \eut, d'ulcération apparente, que subissent à leur centre les plus volumineuses, — et le développement de la cavité en forme de cupule, qui en est le résultat.

Les cônes les plus jeunes sont en effet tré^s-résistants, et on ne voit un ombilic que sur les plus gros, c'est-à-dire les plus âgés, et cela, à leur centre, c'est-à-dire au niveau de la région le plus anciennement envahie et où, par conséquent, la destruction de la charpente gastrique est le plus avancée. U se produit une sorte de ramollissement analogue à celui que l'on observe dans certains néoplasmes ; mais, ici, ce n'est pas la matière produite qui dégénère, qui se liquéfie ; le travail de destruction n'envahit en réalité que la trame organique qui lui servait de substratum et qui semble indispensable à sa cohésion et àrintégritédesaforme.Par Tanéantissemenl de celte trame, les spores et les tubes se trouvent isolés, sans lien, et soumis aux frottements des liquides et des solides, qui sont mis eu mouvement dans la cavité gastrique ; alors ils se séparent de la masse commune qui, par la perte de substance qu'elle subit à son centre, prend la forme d'un godet.

Si l'on suppose que plusieurs cônes soient ainsi détruits, dans toute leur étendue, on comprend qu'il puisse en résulter à la surface de la muqueuse une excavation analogue à celle décrite dans notre première observation. Mais il faut remarquer que, dans ce cas, la perte de substance est moins considérable qu'on ne serait tenté de le croire tout d'abord ; les amas ciyptogamiques qui l'entourent lui donnant une profondeur plus apparente que réelle. Des vaisseaux peuvent être perforés, et, dans ce cas, le sang qui s'en échappe, altéré par le suc gastrique, donne à l'ulcération la teinte noire que nous avons signalée.

Peut-on admettre que les spores pénètrent dans des veinules rendues perméables, par le mécanisme que nous venons d'indiquer, et que, portées au cœur, elles y deviennent l'origine de véritables embolies qui pourraient être lancées dans divers organes, et notamment dans le'cerveau ? Une semblable migration me paraît bien difficile, sinon tout à fait impossible à admettre.

En effet, le suc gastrique détermine immédiatement la coagulation du sang dans les vaisseaux altérés — et partant les rend imperméables ; et puis, pour que les spores arrivent au cœur gauche, il faut nécessairement qu'elles traversent le poumon, où elles trouvent des obstacles bien difficiles à vaincre ^

Quoi qu'il en soit de ces conséquences éloignées et trèshypothétiques, de l'action du muguet sur les muqueuses et en particulier sur celle de l'estomac, il est incontestable qu'il peut devenir une cause d'ulcère gastrique.

Les cônes, tels que nous venons de les décrire, représentent un produit déjà ancien de la végétation du cryptogame. Quand on fait glisser la préparation sous l'objectif — et qu'on suit de Tœil la zone où ils proéminent, on assiste en quelque sorte, à leur développement. On aperçoit en effet, çà et là, quelques spores que l'on peut compter, tant leur nombre est restreint ; en général assez écartées les unes des autres, avec ou ^ans tubes. Puis, ces éléments devenant plus nombreux, il se forme de petits soulèvements qui , eux-mêmes, sont le point de départ des cônes les plus élevés.

Il semble que le végétal ait peu de tendance à gagner les parties profondes; et, d'ordinaire, on ne voit les tubes s'insinuera travers les fibres musculaires de la muqueuse et jusque dans la lame cellulo-vasculaire, que là où il a déjà formé un cône trèsélevé.

La lésion se présente sous un autre aspect quand on examine la muqueuse séparée des autres tuniques et rendue transparente par l'action de l'acide acétique, ou bien encore une coupe faite parallèlement à la surface de l'estomac. A un faible grossissement (40 diam. environ), on voit un certain nombre de plaques, en général arrondis, à bords irréguliers, qui, parleur opacité, tranchent d'une manière Irès-nelle, sur les parties voi-

* L'opinion à laquelle nous faisons allusion a élé mise en avant par le professeur Wagner, à propos d'une observation de Zenker publiée dans le Journal thérapeutique de Dresde {1861-1862). Ce dernier observateur aurait vu le muguet pénétrer dans les vaisseaux de la muqueuse œsophagienne ; et comme de son côté, Wagner avait trouvé les éléments de la mucédinée au milieu de foyers d'encéphalite, il suppose qu'introduit, dans le système circulatoire au niveau de l'œsophage, ils avaient été transpoités dans le cerveau par le mécanisme de l'embolie.

Sans insister davantage sur cette manière de voir, nous a^jouterons que dans les nombreux examens que nous avons faits d'œsophagcs atteints de muguet, la muqueuse nous a toujours paru sans érosions, et que jamais nous n'avons vu sa trame pénétrée, comme celle de l'estomac, par les tubes et les spores.

sines. Celte teinte foncée esl d'autant plus prononcée, qu*on se rapproche davantage de leur centre, et pourtant il est bien rare que, même au niveau de ces surfaces obscures, on ne constate pas des lignes un peu plus claires, d'ailleurs peu nettes et souvent interrompues, répondant aux polygones qui, sur le fond de la préparation, dessinent le pourtour des gaines où sont enchâssées les glandes.

L'épithélium de celles-ci a disparu presque partout. Un grossissement plus fort permet de s'assurer que les plaques opaques sont formées par les éléments du muguet, compactes et impénétrables à la lumière au centre , plus disséminés à la périphérie, où on les voit s'insinuer entre les glandes, en adhérant au tissu connectif qui les sépare les unes des autres.

La description qui précède se rapporte à tous les cas de muguet gastrique que j'ai observés, à Texception d'un seul, que, pour cela, je crois devoir reproduire ici, en ne faisant qu'indiquer sommairement tout ce qui ne se rapporte pas à l'altération de l'estomac.

Obs. IX. — Paul G., âgé de 10 jours, entre à rinfirmerie le 27 juin. H est gras et pèse 2879 grammes. 11 présente des bulles de pemphigus sur divers points, notamment autour du cou. Sur le tronc et les membres, Tépiderme se détache en larges écailles.

Le 2 juillet, il mange fort peu et, pour combattre un flux diarrhéique, on lui donne quelques cuillerées d'une potion, dans laquelle entre du sous-nitrate de bismuth.

Le 5, on constate dans la bouche une assez grande quantité de muguet. L'alimentation est presque nulle. Poids 2249 grammes.

6. —Depuis hier, Tenfant n*a pris qu'une petite quantité de lait à la cuiller ; les fontanelles sont profondément excavées ; les doigts sont fléchis dans la paume de la main ; la face est le siège de mouvements convuisifs.

76 respirations.

Poids 2197 grammes.

La mort a lieu à quatre heures du soir.

L'autopsie est faite le lendemain.

U y a du muguet sur la langue, dans le pharynx et dans Pœsophage, où il forme un revêtement très-épais et coloré en noir, que Ton enlève aisément, et au-dessous duquel la muqueuse est très-injectée.

L'estomac contient du lait caillé et de la bile. Sur la face postérieure, au voisinage de la petite courbure et du pylore, la muqueuse est couverte d'une couche de matière gris jaune , d'un demi-millimètre d'épaisseur, résis-

tant à Taction d'un jet d*eau, mais s*enlevant aisément par In raclage. A la loupe on y distingue des inégalités mamelonnées.

Cette matière est constituée par des tubes et des spores de muguet, accumulés en grand nombre et mêlés à des cellules glandulaires. Sur des coupes pratiquées normalement à la surface, on voit que le parasite forme Une couche continue, bien qu'inégale d^épaisseur, et ne dépassant pas la zone glandulaire, qui, plus ou moins altérée, est pourtant visible sur tous les points — et se distingue par une coloration brune ou noire, due à la présence d'une certaine quantité de sulfure de bismuth.

11 existe de petits amas de muguet sur les cordes vocales inférieures.

L*encéphale, le poumon et le foie sont le siège de lésions sur lesquelles nous n'insistons pas, parce qu'elles n'ont aucune relation directe avec celles qui nous intéressent actuellement.

On saisit aisément la différence qui existe entre ce fait et ceux précédemment décrits. Ici, le muguet, au lieu d*avoir attaqué quelques points isolés de la paroi stomacale et d'y avoir pris racine, s'y est étendu largement, mais sans dépasser la couche la plus superficielle de la muqueuse ; perdant en quelque sorte en profondeur ce qu'il gagnait en surface. On peut admettre que la présence dans Testomac, du sous-nitrate de bismuth ait donné à ce fait unique la physionomie qui le distingue si nettement de tous les autres. Et cette idée n'est peutêtre pas une pure hypothèse, car, suivant la remarque que nous avons faite, les parties colorées par le sel métallique établissaient une ligne de démarcation très-nette entre le cryptogame et les tissus non envahis.

Mais nous ne saurions nous appesantir plus longtemps sur un fait que tout nous autorise à considérer comme exceptionnel.

L'anatomie pathologique du muguet de Testomac, bien que très-imparfaite, est pourtant ce que nous en savons de plus positif. Sa symptomalologie est complètement ignorée, et, jusqu'ici, il ne nous a pas été possible de saisir le moindre phénomène qui puisse être considéré comme un indice de son existence. Les vomissements, la diarrhée, le refus de prendre des aliments, rabaissement de la température, le dépérissement progressif et rapide : tous ces troubles, notés dans nos obser-

vations, s'observent fréquemment chez d^s enfants dont Testomac ne présente à l'autopsie aucune trace de la lésion parasitaire. On pourra soupçonner la lésion lorsque Ton aura affaire à un très-jeune sujet, atteint depuis longtemps de muguet confluent dans toutes les parties de la cavité bucco-pharyngienne accessibles à la vue , présentant les symptômes gastro-intestinaux sus-menlionnés, et n acceptant qu'une quantité insuffisante d'aliments.

Comment la mucédinée envahit-elle l'estomac? Il est trèsprobable que ses germes, venant de la bouche, du pharynx ou de l'œsophage, y sont apportés avec les aliments et les boissons. Toujours, en effet, chez les individus dont l'estomac était atteint, nous avons trouvé dans ces organes des marques du mal, anciennes et d'ordinaire très-étendues. Quant à préciser les points où se fixe tout d'abord le végétal, cela est fort difficile, et c'est en vain jusqu'ici, que nous nous sommes efforcé de les déterminer. Néanmoins, d'après quelques observations, nous pouvons croire que le tissu interglandulaire est le premier et le plus profondément atteint ; et nous rappelons à ce sujet que, dans ses intéressantes recherches, M. Quinquaud n'a jamais vu de spores dans les glandes buccales dont la cavité était, par contre, remplie de noyaux opithéliaux ^

Si, pénétrant plus avant dans l'étude pathogénique du muguet de l'eslômac, nous cherchons à déterminer les conditions èliologiques au milieu desquelles il apparaît, l'analyse de nos observations nous conduit irrésistiblement à le considérer comme une manifestation toujours secondaire, comme un des actes terminaux d'une maladie qui, ayant son point de départ dans des troubles digestifs, se généralise rapidement, par la perturbation profonde dont elle frappe la nutrition — et engendre dans les différents viscères des lésions du même ordre, conséquences certaines d'un appauvrissement profond de l'organisme'. Et comme ces remarques, que nous suggère l'étiologie du muguet gastrique, s'appliquent d'une manière presque con-

* Nouvelles rccherclies sur le muijuet.in Archives de physiologie, p. 298, 1808.

• Nous ne faisons ici que mentionner cet état morbide, si fréquent cIjcz les nouveau-nés, ayant fait connaître sa nature et ses lésions, dans un travail sur la Stéatose interstitielle diffuse de l'cncépliale chez le nouveau-né [Archives de physioloffie, 1868, p. 627), et dans une Note sur la stéotose viscérale par inanition, cliez le nouveau-né (Comptes rendus de VAcad, de sciences ^ 1868, p. 4 12).

ou HUGUET GASTRIQUE. 589

stante à toutes les autres localisations du parasite, nous ne saurions trop nous élever contre l'opinion de Valleix et de quelques autres cliniciens, qui ont vu dans le muguet une maladie autonome. C'est là une erreur pathologique considérable. Est-il nécessaire d'ajouter que Billard, lui aussi, s'est étrangement mépris en assimilant le muguet de l'estomac à une gastrite?

Après avoir assigné à cette lésion un rang et une importance de second ordre, nous ne pouvons cependant pas méconnaître qu'à son tour, elle peut jouer le rôle de cause et singulièrement aggraver les troubles digestifs au milieu desquels on la voit se produire. Il est impossible qu'une étendue quelquefois considérable de la muqueuse gastrique soit couverte par l'oïdium, sans qu'il en résulte un dommage considérable pour la digestion. Mais nous ne saurions trop y insister, le mal est déjà bien grand et bien profond, sinon irrémédiable, quand l'estomac, ce viscère actif par excellence, devient inerte au point qu'un végétal puisse s'attacher à sa paroi et y germer. Il semble, en effet, que fout en lui s'oppose à la végétation d'un parasite, fût-il le plus tenace et le plus fécond.

Les aliments et les boissons, par l'agitation qu'ils y subissent, ne balayent-ils pas la muqueuse d'une manière périodique et fréquente? La desquamation et la sécrétion dont elle est le siège, en la décapant, si l'on peut ainsi dire, ne la débarrassentelles pas complètement des matières qui tendent à se déposer à sa surface ? Enfin les mouvements de la tunique musculeuse ne semblent-ils pas bien propres à empêcher que les corps introduits dans la cavité n'y séjournent et ne se fixent à la paroi? — Eh bien, pour expliquer le développement des amas de muguet, parfois énormes, trouvés chez nos petits malades, il faut, de toute nécessité, admettre l'affaiblissement ou même l'anéantissement de toutes ces causes préservatrices. Et nous avons la preuve que tel est, en effet, le sort de plusieurs d'entre elles.

Les aliments ne sont plus acceptés qu'en minime quantité et, le plus souvent, dans les derniers jours, consistent seulement en quelques cuillerées d'une boisson aqueuse. A en juger par l'aridité des muqu nses visibles, de celle de la bouche et du pharynx, de celles des fosses nasales et des yeux, la source des sucs digestifs doit être, elle aussi, presque complètement tarie.

Enfin, on ne peut douter qu'il n'y ait un aflaiblissement notable des contractions et môme de la tonicité musculaire, des parois de Testomac, si l'on tient compte de l'inertie dans laquelle tombent tous les organes contractiles.

Les considérations qui précédent nous dispensent, du moins nous le croyons, de nous arrêter à la question thérapeutique. Et, tout d'abord, pour attaquer le muguet de Testomac, il faut savoir qu'il existe. Or nous avons vu qu'il est impossible de le diagnostiquer sûrement. Mais admettons pour un moment que les probabilités de son existence soient telles, qu'elles puissent équivaloir à une certitude : faut-il, même dans ce cas, agir sur lui directement? et comment le doil-on faire?

L'oïdium n'est pas détruit par les topiques, et , pour le faire disparaître d'une surface où il existe, il faut l'en arracher violemment. De semblables manœuvres sont complètement impossibles quand il s'agit de la cavité gastrique, et une fois le végétal en voie de prolifération dans sa paroi, nous ne voyons pas ce qui pourra l'empêcher de s'y étendre progressivement. Ce n'est pas en y introduisant des alcalins que l'on atteindra ce but, car en admettant qu'ils aient une certaine efficacité, ils ne sauraient agir sur ceux des éléments cryptogamiques qui sont implantés dans la profondeur des tissus.

En terminant, nous croyons devoir mentionner une proposition émise par M. Gubler dans le mémoire que nous avons cité. « Le cryptogame, dit-il, s'attache à l'épithélium, mais jamais il ne pénétre dans l'épaisseur de la membrane pour puiser les éléments de sa nutrition au sein même des tissus vivants. En conséquence, l'oïdium albicans, comme les autres végétaux qui croissent sur l'homme, vit aux dépens des produits de sécrétion et n'est pas un véritable parasite. »

L'autorité de Tauteur et la manière catégorique dont il a formulé sa manière de voir, sur ce point de doctrine, donnent au passage que nous venons de rapporter une importance qui nous oblige à le discuter.

On le devine aisément, après avoir lu nos observations, nous

DU mugi: ET GASTRIQUE. 09 1

ne pouvons être de l'avis de M. Gubler. Loin de là ; nous eslimonsquele muguet est un parasite de l'homme, aussi bien que le gui est un parasite de certains individus du règne végétal. Et c'est précisément l'étude du muguet gastrique qui nous donne la démonstration de ce fait. Elle nous montre, en effet, la mucédinée franchissant la barrière épithéliale que lui impose M. Gubler, et poussant de nombreuses racines à travei^s la couche musculaire de la muqueuse — et jusque dans la tunique cellulo-vasculaire.

L'adhérence est alors si intime, que l'on ne peut détacher le végétal sans détruire dans cette région la paroi de l'estomac. Et dans ce cas, il ne saurait puiser les éléments de sa nutrition ailleurs que dans la trame organique au milieu de laquelle il s'est développé. N'avons-nous pas vu que c'est après ravoir absorbée, et lorsqu'il ne trouve plus à se nourrir, qu'il se désagrège dans ces couches superficielles et centrales, qui sont aussi les plus anciennes, et qu'il se répand dans la cavité gastrique, comme s'il allait au loin chercher la nourriture qui lui manque désormais au lieu où il est né ?

VU

Là se termine ce que nous avions à dire du muguet gastrique; mais, en l'étudiant, nous avons fait sur d'autres localisations du parasite des remarques qu'il nous reste à faire connaître. Il en est, comme on le verra, qui n'ont pas encore été signalées.

La plupart des auteurs dont nous avons déjà cité les travaux et ceux-là même, — qui n'ont pas vu le muguet dans l'estomac, disent en avoir rencontré dans l'intestin. Trousseau et M. Lélut sont les seuls qui n'aient jamais constaté cette localisation.

Parmi les premiers citons Valleix et M. Seux ; ils donnent des observations à l'appui de leur dire , mais elles n'ont pu nous convaincre, et nous leur adressons tous les reproches, formulés à propos des faits de muguet gastrique, que nous avons empruntés à ces mômes auteurs.

Dans un cas de Valleix, recueilli par Lediberder, « on voyait çà et là, dans le tiers supérieur de l'intestin grêle, des points

jaunes, ayant la plus grande analogie avec ceux qui existaient dans Tœsophage. » Une autre observation lui est personnelle. Il y est dit : « que les deux dernières plaques de Peyer étaient couvertes d'une légère couche de matière blanchâtre, formée de grains, placés les uns à côté des autres, très-rapprochés, non entraînés par un filet d'eau, mais s'enlevant avec assez de facilité ; la substance que forme ces couches est tout à fait semblable à celle qui tapisse la cavité buccale. Les plaques au-dessous sont violacées, mais n'ont subi aucune autre altération. »

M. Seux rapporte aussi deux cas de muguet intestinal. Dans l'un, le parasite avait pour siège le duodénum. On y voyait, outre des plaques rouges, une foule de corps saillants, d'un gris jaune, ayant le volume de gros grains de semoule, en tout semblables aux grains de muguet qui existaient sur la langue; on avait beaucoup de peine à les détacher et, au-dessous, la muqueuse était intacte. Sur plusieurs points, on voyait entre eux une couche grisâtre de muguet mobile.

C'est le gros intestin qui était affecté chez le second malade dont parle M. Seux : « Dans le caecum, dit-il, contre la valvule iléo-cœcale , existe une plaque de 2 centimètres carrés, formée par la réunion de petits grains saillants, jaunâtres, assez rapprochés les uns des autres. Tout le long du côlon descendant et du rectum, on remarque aussi une foule de petits grains, semblables aux précédents et à ceux du muguet isolé, qui existent dans Tœsophage. Us résistent à l'action continue d'un filet d'eau, et on ne les enlève qu'après un frottement assez prolongé. Au-dessous, la muqueuse n'est ni déchirée ni excoriée. »

Rien ne prouve, dans ces narrations, qu'il s'agisse de la lésion que leurs auteurs ont cru y voir. Ici, en effet, bien plus encore que pour l'estomac, on est exposé à de nombreuses méprises. Les circonstances abondent, dans lesquelles des saillies, semblables à celles qui viennent d'être signalées apparaissent sur la muqueuse intestinale, et notamment dans le duodénum, sur les plaques de Peyer et le gros intestin; soit par le fait de la tuméfaction foUicuUaire , soit sous une influence tout autre. Et comme la nature de ces saillies anomales est très-difficile à déterminer, même avec le secours d'instruments grossissants, tant que l'on n'aura pas, à l'aide du microscQpe, vérifié, pour les cas de cette sorte, leur constilulion cryptogamique, nous som-

mes suffisamment autorisé à considérer comme non démontrée Texistence du muguet dans la partie du tube digestif qui fait suite au pylore.

Ce matin même (30 juillet), ayant aperçu dans les plis de Tanus de deux nouveau-nés, qui avaient la bouche et le pharynx couverts d'oidium, une matière blanchâtre et pultacée, trèsadhérente à la muqueuse et ne s'enlevant que par le raclage, nous avons dû nous demander s'il ne s'agissait pas de muguet anal. L^examcn microscopique nous a fait voir que nous avions affaire à des couches stratifiées d'épithélium pavimenteux, dans lesquelles, de nombreuses cellules vues de champ présentaient quelque analogie avec le thallus. Si je signale cette dernière particularité, c'est pour montrer quelles peuvent être les chances d'erreur en cette matière.

Ne nous est-il pas permis de croire, après cela, que ce qui nous en a momentanément imposé a pu tromper les observateurs qui n'ont pas songé à rectifier l'opinion basée sur une première impression par l'usage du microscope?

Jusqu'à ce jour, et malgré des recherches multipliées, il nous a été impossible de découvrir le plus petit indice de muguet dans l'intestin d'enfants qui en portaient ailleurs d'abondantes végétations. Toutefois nous n'osons pas affirmer qu'il ne puisse végéter dans l'intestin, et si nous avons mis quelque insistance à prouver qu'il n'a pas encore été démontré d'une manière certaine, c'est pour appeler sur ce point de nouvelles recherches.

Si, quittant le tube digestif, nous nous demandons comment se comporte le parasite vis-à-vis des voies respiratoires, nous rencontrons des difficultés, multipliées en quelque sorte comme les canaux où Ton doit poursuivre sa recherche.

Sur cette localisation comme sur celles déjà étudiées, les avis sont partagés. Valleix, Trousseau, MM. Seux, Barrier et Empis la nient formellement. M. Lélut, qui presque toujours a vu si juste, n'a jamais rencontré l'oïdium dans les fosses nasales, non plus que dans la trompe d'Eustache, et cela même dans un cas où le petit malade atteint de muguet avait une division congétinale du voile du palais; mais, trois ou quatre fois, il

en a observé de très-petits points au pourtour de la glotte et aux ouvertures des ventricules latéraux. Us étaient situés sous Tépithélium et très-adhérents à la membrane sous-jacente. <c Au delà, dans les voies respiratoires, ajoute M. Lélut, je n'ai jamais vu le muguet. »

M. Gubler, après avoir fait remarquer que généralement l'on a nié la présence du muguet dans les organes de la respiration, ajoute qu'il la considère comme possible a priori^ et qu'il en possède deux exemples hors de toute contestation. Nous les citons brièvement.

1" fait. — Une femme atteinte d'érysipéle rend, dans un effort de toux, une production blanche en plaque, contournée et comme moulée sur un organe cylindrique, molle, légèrement élastique et analogue à une fausse membrane, laquelle n'était autre chose qu'une agglomération des filaments de Toîdium albicans. La forme et la dimension de cette production, Texistence antérieure d'une aphonie complète, qui diminue, à partir du moment où cette sorte de pseudo-fausse membrane fut rejetée, tout concourait à montrer que le muguet, dans ce cas, provenait réellement des voies respiratoires.

2* fait. — Une jeune fille atteinte de (lèvre typhoïde et qui avait du muguet dans la bouche et Tarrière-gorge, toussant, ayant la voix altérée, expectora une matière visqueuse, acide, striée de sang et présentant de petits grumeaux opaques d'une consistance molle. Examinées avec soin au microscope, ces masses acides se montrent, pour ainsi dire, uniquement formées de spores et de thallus d'oïdium.

Nous avouons ne pouvoir accorder à ces deux cas la valeur démonstrative que leur attribue M. Gubler. Remarquons d'abord que les malades n'ayant pas succombé, on n'a pu voir le cryptogame appliqué sur la muqueuse laryngo-trachéalc ; si donc la matière rejetée a été rapportée à ce siège, ce n'est que par hypothèse. Voyons si celle-ci est sufGsamment justifiée.

Pourquoi la faire dans le deuxième cas? N'est-il pas plus naturel d'admettre que la malade, dont la bouche et l'arrièregorge étaient couvertes de muguet, en toussant et en expectorant, en a détaché quelques parcelles, qui auront été rejetées au dehors, en même temps que les matières venant de la trachée et du larynx?

Quant à la première malade, elle a expectoré une fausse membrane qui, à n'en pas douter, s'était développée dans le larynx, puisque l'aphonie qui existait avant son rejet au dehors a cessé en partie immédiatement après. Mais cette pseudo-membrane était-elle entièrement constituée par du muguet, comme semble

DU MDGUET GASTRIQUE. 595

le croire M. Gubler? C'est ce que nous trouvons fort douteux, et cela, pour les raisons suivantes :

La première, c'est qu'elle avait une certaine élasticité; ce qui la rapproche bien plutôt d'une production croupalc que d'une végétation d'oïdium. Les amas de celte mucédinée, en effet, sont toujours friables, bien loin qu'ils soient élastiques, et, à ce point de vue, ressemblent plus à une matière caséeuse qu'à un produit épithélique ou fibrineux. En second lieu, il est difficile d'admettre qu'une masse aussi compacte de muguet ait germé dans je larynx sans que la cavité buccopharyngienne en ait été couverte.

Je propose deux explications du fait précédent : ou bien il y a eu végétation de la mucédinée sur une membrane diphthéritique préformée, et c'est là ce qui me semble le plus probable, ou bien la partie qui a été examinée avait pris naissance sur les cordes vocales inférieures *.

Parlerons-nous d'une troisième observation citée par le même auteur? En faisant l'autopsie d'un homme qui succomba aux progrès de la maladie de Bright, il vit «c à la surface interne de la trachée, rouge et injectée, de petites concrétions blanchâtres et même peu adhérentes qui, examinées au microscope, présentaient les filaments caractéristiques de l'oïdium albicans. » L'aspect fragmenté du muguet, son défaut absolu d'adhérence, prouvent suffisamment que, soit dans les derniers instants de la vie, soit après la mort, comme je l'ai fréquemment observé sur les enfants, il avait été porté dans la trachée, venant de Tarrière-gorge ou de la cavité buccale, où il s'était développé antérieurement*.

M. Gubler me trouvera peut-être bien sévère aux faits qu'il a présentés, dans le but de prouver que l'oïdium peut croître sur la muqueuse qui tapisse les voies aériennes. Mais je n'en puis douter, il me pardonnera, et mon scepticisme à leur endroit et l'analyse minutieuse à laquelle je les ai soumis, quand il saura que mainte et mainte fois, j'ai cherché le muguet dans les voies respiratoires, depuis les fosses nasales jusqu'aux bronches les plus fines, chez des enfants qui en portaient ailleurs d'é-

• Celle manière de voir va être eipliquée tout à l'heure. ' Il est (lit, en effet, dans l'observation que ces réglions étaient couvertes de muguet.

lî. — Septembre 1869. ^ N» 5. 59

paisses et de nombreuses plaques, et que, non plus que M. Lélut, je ne Tai jamais vu que sur une région très-limitée : la glotte.

Dans onze cas, où la présence du muguet glottique a été notée^ il affectait sept fois les deux cordes vocales inférieures, et quatre fois celle du côlé gauche seulement. Il s'y présente sous la forme d'un ou de plusieurs petits amas, quelquefois arrondis, le plus souvent allongés suivant le grand axe de la glotte.

Dans un cas , chaque corde vocale portait plusieurs bourgeons, rapprochés les uns des autres, de manière à former une surface mamelonnée, dépassant à peine la glotte en haut, mais s'étendant vers le bas ; de telle sorte que chaque plaque, tout en recouvrant la corde vocale correspondante, avait à sa partie moyenne une largeur de 0"*,002 environ. Du reste, c'est Tamas le plus volumineux de la mucédinëe que nous ayons rencontré dans le larynx.

Le champignon adhère moins à cette mucfueuse qu'à celle de Testomac. Mais il y est pour le moins aussi solidement fixé qu'à celle du pharynx et de la face antérieure de l'épiglotte. 11 ne cède jamais à l'action, même prolongée, d'un filet d'eau. On parvient toujours à le détacher par le raclage sans déchirer les tissus sous-jacents. Le plus souvent, autour du parasite et audessous de lui, la muqueuse est injectée; dans aucun cas, elle ne nous a paru érodée.

Il est bien remarquable que, dans toute l'étendue des voies respiratoires, les cordes vocales inférieures soient la seule région où se développe le muguet. C'est, après l'épiglotte, sans contredit la plus mobile et la seule où, a priori, l'on pourrait croire qu'il ne dût pas se greffer. Quelle est donc la raison qui donne à la glotte le privilège exclusif de laisser pousser Toîdium sur sa muqueuse? Nous n'en voyons pas d'autre que la présence, sur cette membrane, d'un épithélium pavimenteux, tandis que, dans tout le reste de leur élendue, les voies aériennes sont tapissées par un épithélium cylindrique muni de cils vibratiles*.

Ceux-ci, par leur mouvement continu, empêchent-ils les spo* res de se fixer en un point et d'y germer? C'est l'explication qui

* M. Lélut, après avoir dit qu'il a trouvé du muguet au pourtour de la glotte et aux ouvertures des ventricules latéraux, ajoute : Ce sont les seuls endroits de la muqueuse pulmonaire oU Von trouve l' épithélium.

se présente la première et que nous admettons jusqu'à plus ample informé.

Dès que le végétal s'est fixé sur les cordes vocales et qu'il y a végété, on comprend que, de proche en proche, et grâce à la solidité qu'il a acquise, il puisse empiéter sur les tissus du voisinage— et quede la sorte, il recouvre une surface plus ou moins étendue de la muqueuse sous-glottique munie de cils vibratiles. Mais, dans ce cas, quelle que soit l'étendue qu'il acquière, c'est sur la glotte qu'il a germé primitivement*.

Ce n'est pas sans gêner le jeu des cordes vocales que l'oïdium pousse à leur surface. 11 détermine parfois chez les trèsjeunes enfants une sorte d'enrouement et même une aphonie qui, dans plus d'un cas, nous ont permis de diagnostiquer l'existence du muguet laryngé.

Aucun auteur, du moins à notre connaissance, n'a jusqu'ici parlé du muguet pulmonaire^ c'est-à-dire de la végétation de l'oïdium dans les alvéoles ; aussi, l'observation suivante, qui est un exemple incontestable de cette localisation du parasite, mérif e-t-elle toute l'attention du lecteur. La voici telle que nous l'avons recueillie, il y a quelques jours seulement :

Obs. X.— Alphonsine B., âgée de 13 jours, admise à Thospicele i9 juillet^est entrée à rinfirmerie le 23, parce que, depuis deux jours, elle refuse de prendre Je sein. Elle a encore un certain embonpoint. 11 y a du muguet dans la bouche. Les garde-robes sont liquides etverdâtres.

Le 24. — T. R. 37*,4. Le muguet forme sur la paroi buccale une couche épaisse.

Le 35. — T. R. 36', 4. lia voix est altérée. Les cris sont moins fréquents.

Le 26. — Induration générale du tégument sans œdème.

A la vulve, on trouve des amas d'une matière blanche concrète, que l)examen microscopique montre être de nature épithéliale.

68 puis.

La mort a lieu, le2?) à2 heures du matin.

La nécropsie et faite le 28.

L'œsophage présente de nombreuses plaques de muguet.

Dans toute leur étendue les poumons sont aérés, souples et crépitants. Un seul point dans le sommet droit est altéré. C'est une masse de la grosseur d'un petit noyau de cerise, de couleur jaunâtre, faisant une très-légère saillie sous la plèvre, et à peine plus dur que le parenchyme voisin, qui a une teinte vio-

* Comme nous l'avons dit en discutant les faits de M. Gubler. on pourrait à la rigueur, chez sa première malade, admettre ce mode de formation d'une masse relativement considérable de la mucédinéc.

598 J. PABROT.

lacée. La surface d*une coupe a un aspect particulier et tout à fait difTérent de celui que présentent, aux différentes périodes de leur évolution, la pneumonie et le tubercule.

L'examen microscopique des fragments que Ton détache de ce noyau fait voir qu'ils sont constitués par quelques débris du parenchyme pulmonaire, mais surtout par un nombre considérable de tubes sporifères d^oîdium et de spores. Ces dernières sont très-volumineuses— et les tubes sont remarquables par rinégalité de leur calibre, leur longueur et leur état rameux.

La plèvre est absolument intacte au niveau de la partie affectée, qui n^est pas enkystée, et qui tranche sur les tissus du voisinage, uniquement par sa coloration jaune gris.

Les cellules hépatiques ne contiennent pas de graisse.

La substance corticale des reins, qui se distingue nettement de|celle des pyramides par sa coloration grise et par une légère saillie qu'elle fait sur la coupe, présente des tubes contournés, manifestement dilatés et remplis de grosses gouttes huileuses. Les tubules d'un petit calibre sont- moins altérés. Dans ceux des pyramides, la graisse moins abondante, forme des granulations beaucoup plus fines.

Les njbres charnues du cœur sont atteintes, à un léger degré, de dégénérescence granulo-graisseuse.

Il me semble inutile de commenter longuement un fait aussi probant par lui-même. Aussi, ne ferai-je que mettre en relief quelques particularités qui ressortent de sa lecture.

Il est bien évident, par exemple, que le mal auquel a succombé l'enfant et qui se traduit à nous par une stéatose si marquée du rein et du cœur, est d'une nature semblable à celui constaté dans nos précédentes observations.

La localisation du parasite est incontestablement pulmonaire. Comment admettre, en effet, qu'elle soit autre, quand on songe à rintégrité de la plèvre, à Tabsence de toute dilatation bronchique, au niveau de la partie altérée et au mélange intime des éléments de l'oïdium à ceux du parenchyme pulmonaire? Oui, le muguet s'est développé là ; il y a poussé et ne s'y estpas accumulé, par transports successifs, à travers les voies bronchiques.

Quant au germe de cette végétation, il semble tout simple d'admettre qu'ayant pris naissance dans la bouche ou le pharynx il ait été entraîné, par les mouvements inspiratoires, jusque dans un infundibulum où il a pu germer désormais à l'abri des causes qui, durant sa margination s'opposaient à son développement. Là, en effet, plus de cils vibratiles, l'épithélium des alvéoles étant pavimenteux, et partant favorable à l'implantation de la mucédinéc.

DU MUGVET GASTRIQUE. 599