VI. — Gouttières de cuir

Le cuir employé déjà du temps de Guy de Ghauliac, et plus tard par Amb. Paré, Sharp, B. Bell, Gooch, Wilson Gavin, etc., pour la confection des attelles, a été préconisé de nouveau dans ces derniers temps par Lambron (1), qui s'en est servi pour faire des appareils inamovibles plastiques, destinés au membre inférieur.

Appareils de liambron. — Ils Consistent en une espèce de botte de baudrier, moulée exactement d'après les proportions du membre sain, fendue depuis le cou-de-pied jusqu'à l'aine, et fermée plus ou moins exactement, suivant le besoin, à l'aide de courroies et de boucles placées de distance en distance sur les bords de la fente, dans toute la hauteur de la gouttière. Pour la confectionner, on prend les mesures exactes de la lon^ gueur et de la grosseur du membre sain, et l'on fait exécuter, d'après ces mesures, un moule de bois qui doit reproduire aussi fidèlement que possible les dimensions du membre normal. Sur ce modèle de bois, on fait cambrer une pièce de baudrier mouillée. Quand le cuir est sec, ce qui demande de six à douze heures suivant la température, il forme une botte qui conserve la configuration du modèle. Les courroies et les boucles sont alors cousues sur les bords, et l'extrémité pelvienne est taillée obliquement pour répondre à la disposition de la racine du membre. La portion externe de la gouttière doit remonter jusqu'au niveau de la crête iliaque. Là, elle est percée de deux boutonnières destinées à laisser passer un mouchoir qui doit servir à la contre-extension. L'appareil étant enfin garni d'ouate, il suffit d'écarter les valves pour y déposer le membre. En se moulant exactement sur les saillies et les dépressions, la gaîne de cuir exerce une contention qui doit empêcher tout chevauchement. Cependant l'auteur, pour plus de sûreté, ajoute à l'action de sa gouttière une extension par des liens qui fixent le pied à la partie inférieure de l'appareil.

Le cuir a l'avantage de se modeler aussi exactement que le carton et d'être plus résistant. Il est plus léger et plus souple que les gouttières métalliques ; enfin, il conserve un certain degré d'élasticité et de flexibilité qu'on ne saurait trouver dans les bandages inamovibles solidifiables. Mais la construction de l'appareil est longue et compliquée : elle exige le con-

(1) Richet, Bulletin de la Société de chirurgie, 1854, t. IV, p. 481, 493 et suiv.

cours de plusieurs ouvriers et coûte, assez cher. De plus, lorsqu'après un certain temps le membre fracturé a maigri, la gouttière, devenue trop large, ne peut plus servir, ou du moins n'assure plus d'une manière suffisamment exacte la coaptation. Les appareils modelés de carton, quoique inférieurs sous certains rapports, sont, en définitive, préférables à ces gouttières de cuir.

VIL — Boîtes, caisses.

Elles étaient déjà en usage du temps d'Hippocrate, c[ui trouvait leur application à la jambe moins avantageuse qu'à la cuisse.

lïiossocossie de c^aiien. — • Le glossocome décrit par Galien et reproduit par Scultet (1) était une caisse de bois rectangulaire, munie à la partie supérieure des parois latérales, de deux poulies destinées à réfléchir les hens contre-extenseurs qui s'enroulaient, à l'extrémité inférieure, sur un treuil recevant en même temps les lacs extenseurs. Elle servait au traitement des fractures de la cuisse et de la jambe.

Des modèles de caisses, ayant plus ou moins d'analogie avec le glossocome de Galien, sont consignés dans les ouvrages de Celse, d'Ambroise Paré, de Duverney, etc.

Moite de J. li. Petit. • — Elle était composée de deux châssis, séparés par un pupitre permettant de relever l'extrémité inférieure de la caisse. La hauteur des parois latérales, articulées à charnières, était de cinq pouces seulement. La paroi inférieure, ou semelle, avait sept pouces de hauteur sur quatre de largeur; elle était maintenue relevée sur les côtés à l'aide de crochets. Le plancher était constitué par un fond sanglé de coutil, se prolongeant sous forme de plan incliné à pente douce, jusque sous la racine de la cuisse. Au rapport de Louis et de Garengeot (2), qui le décrit et le représente, cet appareil était fort usité dans le traitement des fractures de la jambe. Il était cependant complètement oublié, lorsque Baudens fit connaître son système de boîtes.

Antérieurement à Baudens, quelques appareils de ce genre avaient été proposés sans attirer beaucoup l'attention. En 1832, Forster avait repris l'usage des caisses de bois pour les fractures de la jambe. Mais dans le procédé du chirurgien de Berlin, la caisse n'avait guère d'autre destination que de contenir du sable mouillé, avec lequel le membre était entouré comme dans un moule.

Appareil de ^aaithier de SaInt-MIavtîn. — En 1838, Gauthier de

(1) Voy. J. Scultet, V Arsenal de chirurgie^ 1672, planche XXII^ fig. 1/1, p. 54.

(2) Garengeot, Nouveau traité des instruinerds de cldruraie, t. II, pi. xxiv, p. 267.

Saint-Martin (1) construisit, pour la jambe, une sorte de boîte, dont la paroi inférieure était constituée par un fond sanglé tenant à un cadre. Sur les côtés de ce cadre étaient attachées, au moyen de charnières, deux petites planches d'une longueur égale à celle de la jambe, d'une hauteur de quatre à cinq pouces, terminées inférieurement par une élévation dépassant un peu la hauteur du pied. Ces planchettes étaient destinées à tenir lieu d'attelles et de cerceaux en même temps ; elles étaient assujetties l'une à l'autre par des liens. Malgré le rapport favorable dont il fut l'objet à l'Académie, cet appareil resta sans application.

jtppareii de Ciuiitlicr (2). — D'une coustruction un peu plus compliquée que celle de la boîte précédente^ il montre un exemple des appareils de ce genre usités à peu près à la même époque en Allemagne. Il est composé d'un fond, sur lequel repose le membre, et de deux parois latérales, dont les dimensions varient, suivant qu'elles sont destinées à contenir la jambe seulement ou le membre inférieur tout entier. Pour la jambe, elles s'arrêtent au-dessus du jarret. Quand il s'agit de la cuisse, la paroi interne remonte jusqu'au ph génito-crural, et la paroi externe atteint le niveau de la crête iliaque. Ces parois s'adaptent à volonté sur les côtés du fond au moyen de charnières de fer ou de cuir, qui permettent ensuite de les abaisser ou de les relever au besoin. Inférieurement le fond se prolonge et supporte une semelle mobile sur un treuil pour exécuter l'extension. Grâce à la manière dont les parois latérales sont unies au fond, il est facile d'agir sur l'endroit de la fracture, soit par des liens qui passent pardessus, soit par des attelles ou des plaques immédiates.

Les caisses de bois, imaginées par J. L. Petit, Gauthier de Saint- Martin et Gunther, représentent les principales variétés dont ce système d'appareils est susceptible. Il n'est donc pas étonnant que les diverses boîtes établies consécutivement diaprés le même principe offrent une analogie plus ou moins grande avec l'un ou l'autre des modèles précédents. C'est ainsi, par exemple, que les boîtes de Baudens ont quelque rapport avec celle de Gunther, et qu'elles ressemblent beaucoup à celle de J. L. Petit. De même l'appareil dont se sert actuellement Laugier, et qui sera leprodult plus loin^ tient à la fois de celui de Gauthier de Saint- IMartin par la disposition des attelles latérales, et de celui de Gunther par le mécanisme de la semelle chargée de l'extension.

Appareils de baudens (3) . — Ils Ont une disposition qui se rapproche

(1) Gimelle, Bulletin de l'Académie de médecine, 1838, t. II, p. 721.

(2) Goffres, Précis iconographique de bandages, pansements et appareils. Paris,

(3) Baudens, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 185i, t. XXXIX, p. 270, et t. XL, p. 112.

ISli

à la fois du glossocome de Galien et de Celse, et de la boîte de J. L. Petit. Ils exécutent la contention à peu près de la même manière que cette dernière, et, comme le premier, ils sont propres à l'extension. Ce sont des caisses rectangulaires en bois de chêne, à ciel ouvert, à parois latérales et inférieures mobiles et percées d'un grand nombre de trous, à plancher hori' zontal, — Il en existe deux modèles, construits d'après le même principe et ne différant que sous le rapport des dimensions. Le premier est destiné au traitement des fractures de la cuisse et de la rotule ; le second, aux fractures de la jambe et du membre supérieur.

Appareil de Baudens pour la cuisse (flg. 109 et 110). — Dans

Fia. 190. — Boîte de Baudens pour le traitement des fractures de la cuisse.

Fia, 110. — Boîte de Baudens pour le traitement des fractures du fémur. — Appareil appliqué.

l'appareil à extension des fractures du fémur, la paroi inférieure ou plan-

cher a l''\25 de longueur et 0™, 2^ de largeur, sauf h son extrémité supérieure, où elle est réduite à la largeur de la main et où elle présente une échancrure correspondant au siège du malade. Sur le bord supérieur de ce plancher se trouve une entaille qui sert de point de réflexion aux lacs extenseurs. La paroi externe, d'une longueur égale à celle du plancher, a 0"',26 de hauteur ; son bord supérieur doit arriver au niveau de la crête iliaque. L'interne a la même hauteur et 0™,90 seulement de longueur, afin de s'arrêter à deux travers de doigt en avant du périnée. La planchette digitale, qui ferme la boîte en bas, a la même largeur que le plancher et la même hauteur que les parois latérales. Elle est maintenue relevée par deux crochets, qui s'engagent dans des pitons fixés sur les côtés. Ces trois parois sont articulées, par leur bord contigu au plancher, au moyen de charnières. Elles sont percées de trois rangées parallèles de trous, distants les uns des autres de cinq à six centimètres et assez larges pour admettre le doigt. Le fond est garni d'un étroit matelas de crin très-souple, recouvert d'alèzes et assez épais pour former autour du membre une sorte de demi-gouttière. Deux ou trois coussins, disposés en pyramide, doivent être placés sous le jarret, afin de donner à l'articulation du genou un léger degré de flexion. La contre-extension se fait au moyen d'un anneau dans lequel on engage le membre, et qui est construit soit avec un cylindre de caoutchouc, soit par un rouleau de crin recouvert d'une peau de daim. Ce lacs contre-extensif doit être assez ouvert pour dégager complètement le grand trochanter et porter en plein sur le périnée. Une corde, pliée en double et attachée à cet anneau, sert à le tirer en haut : on la fait passer dans l'échancrure du bord supérieur du plancher, puis sous ce dernier, pour la fixer à la paroi digitale. L'extension est opérée par des lacs qui prennent leur point d'attache sur le membre par l'intermédiaire d'un bandage cartonné et amidonné, les uns autour du genou, les autres à la face plantaire. Tous ces lacs viennent aboutir aux trous de la planchette inférieure. Pour remédier aux déplacements suivant l'épaisseur et assurer la coaptation, on a recours à des bandes ou à de larges rubans élastiques, placés en forme d'anses autour du membre et que l'on fixe à travers les trous des parois latérales, soit à droite, soit à gauche, dans une direction plus ou moins oblique et plus ou moins élevée ou abaissée, suivant les indications. Une serviette pliée en cravate, dont les bouts sont noués dans un des trous supérieurs de Ir paroi externe, est passée autour des hanches dans le but d'immobiliser le bassin.

Appareil de Bandens poop la jambe (fig. 111, 1 12 et 113). — L'appareil destiné aux fractures de la jambe, et qu'on peut dans certains cas apphquer au membre supérieur, offre la même disposition que le pré-

cèdent, à part ses dimensions moindres. Le plancher, dépassant le niveau des faces latérales, a 0^,73 de long sur 0^,22 de large. Son bord supérieur est creusé d'une double échancrure, pour le passage des lacs contre-exten-

FiG. Idl. — Boîte de Baudens pour le traitement des fractures de la jambe.

seurs. Les parois latérales, d'une égale étendue, ont 0",65 de longueur et 0",25 en hauteur. La paroi digitale a 0^^,30 de hauteur. Le fond est garni par un matelas de crin, en rapport avec les proportions de l'appareil

FiG. H 2. — Boîte de Baudens pour les fractures de la jambe. — Application de l'appareil.

FiG. H3. — Boîle de Baudens pour les fractures de la jambe.— Appareil appliqué.

et revêtu d'une alèze. En outre de cette garniture, Baudens plaçait habituellement, sous la partie inférieure de la jambe, un autre petit coussin de crin, de forme allongée, s'étendant depuis le talon, qui ne doit pas porter, jusqu'à la naissance du mollet. Cette talonnière est nécessaire pour éviter la douleur qui se produit lorsque le talon appuie directement sur le plan inférieur. Les liens extenseurs, au nombre de cjuatre, prennent leur point d'attache autour des malléoles et à la plante du pied, dans un appareil

gommé qui forme une sorte de guêtre. Les lacs contre-extenseurs sont fixés au niveau du genou à l'aide du même procédé, puis réfléchis sur le bord supérieur du plancher, passés sous la boîte et enfin attachés à la planchette digitale. Des bandes transversales, en forme d'anses, assujetties aux trous des parois latérales, assurent la coaptation.

Les appareils de Baudens, d'une construction assez simple et peu dispendieuse, pouvant s'apphquer à toutes les tailles, sont susceptibles de rendre des services importants dans les cas de fractures avec déplacements étendus, ou compliquées de plaies. Ils laissent la fracture à nu et donnent toute facilité pour procéder aux pansements sans déranger le membre, grâce à la disposition des parois latérales cjui peuvent être rabattues isolément. L'effet des lacs coaptateurs est d'une utilité incontestable dans certaines circonstances, et l'extension peut être exécutée d'une façon réellement efficace. Mais h côté de ces avantages, il y a quelques inconvénients. A l'égard de l'extension, il est bon de remarquer qu'elle ne saurait être poussée au delà d'un certain degré sans exiger de la part des bandages une constriction, qu^ amène de l'engorgement et de la gêne. L'anneau contre-extensif delà cuisse, quoique moins obhque que celui de l'attelle de Desault, ne se trouve point cependant dans une direction tout à fait favorable pour agir convenablement. La première application de l'appareil est longue et minutieuse. Elle réclame beaucoup de soins et une surveillance qui doit être continuée chaque jour. Le blessé est condamné à une immobilité absolue dans le décubitus dorsal : il ne peut être soulevé qu'avec peine pour recevoir le bassin. L'appareil est lourd, embarrassant, peu portatif, et ne peut guère être installé que dans les grands hôpitaux ou les ambulances sédentaires. Enfin, il est peu propre à servir pour le transport des blessés.

Appareils poiydact^ies. — Un appareil de ce genre, construit d'abord par J. Roux (1) (de Toulon), pour les fractures du fémur, fut ensuite modifié par l'auteur dans le but de le rendre propre à servir au traitement de toutes les fractures des membres et même du tronc, ainsi qu'à la compression des artères (2). Envisagé seulement au point de vue de son application la plus utile, c'est-à-dire, celle du traitement des fractures du membre inférieur, l'appareil polydactyle se réduit essentiellement à l'usage d'une planche hyponarthécique brisée, afin de permettre à volonté l'extension ou la demi-flexion, et sur laquelle peuvent s'adapter des chevilles mobiles, substituées aux attelles latérales chargées d'opérer la contention. .

Remplacer l'action des attelles droites, dont l'apphcation à la face des

(1) J. Roux, Revue médic.-clronirg., 18/i9, p. 87.

(2) J. Roux, Urcion médicale, novembre et décembre 1858. — Leçon sur les appareils à fracture et à compression. Paris, 1859.

membres est toujom's nécessairement inégale et irrégulière, par des chevilles mobiles, susceptibles de suivre et de circonscrire exactement les contours des différentes régions, telle est l'idée ingénieuse et originale que réalise la machine du chirurgien de Toulon. Quelque chose du même genre avait déjà été essayé pour les fractures de la jambe par Elderton.

Appareil d' Elderton (1). — Il est constitué parmi double châssis, dont les deux portions sont articulées à charnières et séparées par un système à pupitre. La planche supérieure, destinée à supporter la jambe et terminée par u-ne semelle à brisures, est creusée, de chaque côté de la ligne médiane, d'mie série de rainures transversales, parallèles et juxtaposées, dans lesquelles glissent des chevilles taillées à leur base de manière à s'engager dans les rigoles. Toutes ces chevilles peuvent être écartées ou rapprochées de la jambe à volonté : chacune d'elles est arrêtée au point voulu par une petite clavette. Étant situées les unes contre les autres, de façon à ne laisser qu'un très-faible intervalle entre leurs côtés respectifs, elles constituent dans leur ensemble deux attelles latérales, ou plutôt une sorte de demigouttière à brisures multiples, en rapport direct avec la forme du membre.

Appareil de J. Roux. — Il est composé : i° d'un plateau de bois, AB (fig. 11^), long de 1 mètre, large de O^'jSO à ses extrémités et de 0"", 38

Fig. 114. — Appareil poljdactyle de J. Roux pour le traitement des fractures du membre infe'rieur. Plateau servant de support au plan brisé.

dans sa partie moyenne, élargie en vue d'une plus grande stabilité ; son épaisseur, de 0"',02 vers l'extrémité inférieure, n'est plus que de 0"\01 à l'extrémité supérieure. Ce plateau, vide dans sa partie centrale afin d'être plus léger, est garni sur ses bords, en avant seulement, de petites pointes à tête ronde. Il est percé d'un certain nombre de trous rangés sur trois

(1) Voy. Jos. Korzeniewski, De ossibus fractis tradatus. Yilna, 1837,.! vol., p. 509. —Atlas, pi. XIX, fig. 10, et Ricliter's CInrurg, Biblioth., t. XVI,

lignes parallèles au milieu. Ces trous, distants les uns des autres de 0"^,01, servent à recevoir un treuil, des chevilles à turion uniforme, et au besoin, des cordes pour suspendre l'appareil. A son extrémité pelvienne, se trouvent des charnières de fer latérales DD, à tête de compas, destinées à réunir le plateau h la pièce qui doit recevoir le membre. Ce plateau sert à supporter les planchettes articulées, auxquelles il donne de la fixité et dont il évite le renversement.

2° D'une planche de bois HI, brisée en deux planchettes inégales fig. 115), l'une jambière, l'autre crurale, articulées par une charnière

Fig. 115. — Appareil polydactyle de J. Roux. — Plan brisé destiné à supporter le membre inférieur.

de bois G, fixée par une double broche à écrou mobile. Cette planche se superpose au plateau, s'articule avec lui, en le dépassant de 0™,01 vers son extrémité pelvienne. La planchette jambière EGHL est longue de 0'",52, large de ()"',20 à son extrémité inférieure, épaisse de 0™,02. La planchette crurale FGI, de 0"',23 de longueur, de 0™,25 de largeur à son extrémité supérieure, a 0™,02 d'épaisseur, excepté en haut, où elle est fortement creusée en gouttière dans sa portion moyenne seulement F. Pour s'accommoder aux dimensions variables de la cuisse chez les divers malades, la planchette crurale est susceptible d'être agrandie par l'écartement des deux pièces qui la composent et par le glissement de deux plaques de fer formant couhsse double JJ, avec rivure au centre et accompagnement sur les bords. L'espace qui en résulte est rempli par une ou plusieurs allonges de bois, KK, supportées dans leur partie moyenne par les deux plaques de fer et assemblées sur les côtés à la manière des allonges d'une table. Dans le mécanisme du double plan incliné, la planchette jambière, établie sur

de fortes dimensions, n'a pas besoin de subir de variation. Pour certaines fractures, on peut se servir seulement de la planchette jambière, qui se sépare aisément de la partie crurale. Les planchettes et les allonges sont garnies, le long de leurs bords latéraux, de petites pointes à tête ronde, distantes de 0™,02 environ. Elles sont criblées de trous de O'^jOl de diamètre, disposés sur les deux côtés en lignes droites et parallèles transversalement, obliques longitudiiialement. La distance qui sépare ces trous est de 0'",003 dans le premier sens, et de 0'",()04 dans le second. Ils sont rangés en séries, percées à des hauteurs différentes des bords de ces mêmes planchettes et allonges. Leur arrangement est tel, qu'il sera toujours possible de suivre, avec les chevilles qui s'y seront implantées, les contours du membre vers lequel elles procéderont de 3 en 3 millimètres. Les deux rangées de trous, placées sur la portion moyenne de la planchette jambière, reçoivent des chevilles qui peuvent tenir lieu de semelle. A l'extrémité de cette planchette sont deux entailles LL, de la largeur des chevilles, pour maintenir la flexion de l'appareil et empêcher les mouvements de latéralité.

3° Les chevilles (fig. 116) sont de trois sortes : les crurales (n° 1), hautes de 0°^,25; les jambières (n° 2), de 0"',22, et les supports (n» 3), de 0"',38. Elles ont toutes la même forme, le même turion, qui est de 0"%01 de diamètre sur 0'",02 de hauteur, afin de s'adapter indistinctement à tous les trous de l'appareil. Elles sont toutes creusées de mortaises plus ou moins étendues, mais h égale hauteur du turion. Celles de leurs faces qui portent les mortaises ont 0'",®2 de large.

4° Un béquillon, avec trous et mortaise de 0°%35delong,de0"\04 de large, de Ô°\ 01 d'épaisseur, pouvant se fixer sur l'un des côtés de l'extrémité pelvienne de la planchette crurale, à l'aide de deux chevilles crurales à turion suffisamment allongé; ce béquillon permet, dans quelques cas, de prolonger l'appareil jusqu'au-dessus de la hanche.

La figure 117 représente l'appareil appliqué, le membre étant dans l'extension et le tibia comprimé par une pointe métallique. Des coussins très^épais MM, remplis de coton, avec ou sans découpures profondes et multiples sur les bords, entourent les trois quarts du membre et le dépassent aux extrémités. L'extension continue est opérée par un étrier N (système Gariel), dont les lacs, tenus écartés par des chevilles de réflexion 0,0, sont enroulés autour de la cheville-support V et arrêtés aux pitons du plateau.

Fig. iA6. — Appareil polydaclyle de J. Roux. — Chevilles et supports tenant lieu d'attelles.

La contre-extension s'exerce à l'arcade du pubis par la première cheville crurale P^ qui est à cet effet cylindrique et entourée d'un étui matelassé.

FiG. 117. — Appareil polydactyle deJ. Roux, appliqué dans l'extension pour une fracture de la jambe.

La figure 118 montre l'appareil appliqué dans la demi-flexion. Des chevilles Q, plantées dans les trous du plateau et enchâssées dans les entailles terminales de la planchette jambière, retiennent celle-ci au degré d'inclinaison que l'on désire. Cette manière d'arrêter le châssis supérieur du double plan incliné, n'est point spéciale au système de J. Roux. Elle était mise en usage par A. Cooper dans l'un des modèles de plan incliné

FiG. lis. — Appareil polydaclyie de J. Roux, appliqué dans la demi-flexion pour une fracture de la cuisE

I qu'il fit construire. Des chevilles-supports R, placées derrière le pied sur la planchette jambière et garnies d'un coussin, tiennent lieu de semelle.

Pour plus de simplicité, on peut se contenter de soutenir le pied, comme cela est représenté ici, au moyen d'une pièce de linge tendue entre ces mêmes chevilles, placées alors sur les côtés. Les chevilles-supports servent en même temps à garantir le pied contre le poids des couvertures; office que remplissent les autres chevilles par rapport au reste du membre qu'elles dépassent. Cette disposition permet donc de se passer de cerceaux et d'éviter le refroidissement du membre.

L'application de l'appareil est assez simple et facile. On place le membre sur les planchettes étendues et munies d'un coussin recouvert d'une toile cirée ; on relève de chaque côté les bords du coussin et on plante dans les trous autant de chevilles qu'il en faut pour maintenir le tout On laisse alors l'appareil dans l'extension, ou on lui donne le degré de flexion convenable, suivant l'indication.

« Les chevilles, disposées autour du membre de manière à en suivre les contours, à en reproduire la forme, font l'office des doigts, doigts rigides à la vérité, mais que le coussin d'enveloppe transforme en pelotes élastiques. Partout où la main de l'opérateur, modelant le membre, exerce une action efficace, une ou plusieurs chevilles ont leur raison d'être appliquées pour soutenir les tissus, les presser doucement, les comprimer s'il le faut; et, lorsque ces nuances d'une action unicjue devront s'exercer en avant ou en arrière du membre, on les obtiendra à l'aide d'une bande, d'un lien coaptateur passant au-dessus ou au-dessous et dont les extrémités, engagées dans les mortaises des chevilles latérales, s'arrêteront aux clous de la ceinture. Par la seule direction imprimée aux chevilles ou aux bandes complémentaires, le membre, dans son ensemble ou dans son extrémité libre seulement, pourra être porté dans l'abduction, dans l'adduction, en avant, en arrière. Mais, dans cette substitution des chevilles aux doigts, où il est parfois convenable d'isoler chaque élément, d'en réunir plusieurs, ou même de les disposer en séries continues, le point essentiel est de ne jamais excéder le degré de pression exercée par la main et les doigts de l'opérateur. Il faut même se rappeler toujours que cette compression, momentanément supportée avec facilité, peut bientôt devenir intolérable, et de là l'obligation d'une application bien calculée et la nécessité d'une surveillance active, constante, plus facile ici qu'ailleurs, puisque les parties sont à découvert, les éléments de l'appareil isolés, puisqu'il suffit de reculer de quelques millimètres, une ou plusieurs chevilles, pour dissiper toute douleur et conjurer tout danger d'étranglement; modification simple que le malade peut, au gré de sa sensibilité, faire accomplir en l'absence du chirurgien par la première personne venue, ou à la rigueur, accomplir luimême. »

Les chevilles disposées autour du membre figurent dans leur ensemble deux attelles, avec cet avantage que, brisées perpendiculairement à leur axe en fragments indépendants, elles se moulent sur les parties et en dessinent les contours.

L'appareil de J. Roux peut donc être mis en usage tant(3t pour produire l'extension simple, tantôt comme double plan incliné, comme appareil à extension continue agissant par traction et par bascule, ou seulement comme appareil polydactyle à chevilles mobiles. Il est même facile d'ajouter à ce dernier la pointe métallique de Malgaigne, à l'arc de laquelle J. Roux a fait subir quelques petites modifications, afin d'accommoder son ajustement à la planchette jambière. L'extension active, dont le point d'attache peut être pris à l'aide d'étriers ou de bracelets, soit au-dessus des malléoles, soit au-dessous ou au-dessus du genou, s'obtient aisément en disposant les lacs au-dessus et au-dessous du niveau de la fracture, et en les enroulant sur une cheville-support. D'un autre côté, chaque cheville peut être convertie en un treuil isolé, en enroulant autour d'elle les lacs extenseurs et contre-extenseurs que l'on arrête aux clous de ceinture. Un treuil spécial, que J. Roux ajoute lorsqu'il est besoin, se fixe solidement au plateau dans les trous de la ligne moyenne à l'aide de deux turions retenus par une clavette. Il a l'avantage, en se mobilisant, de rendre toujours directe ou parallèle h l'axe du membre la traction qu'il exerce dans la demiflexion. Son axe vertical^ de O*",!/!. de hauteur, présente en bas un rocher, et en haut un anneau qui permet de le faire tourner avec la main seule ou aidée d'une tige de fer.

Cet appareil ingénieux est d'une application commode, susceptible de donner de bons résultats, ainsi que le prouvent les observations publiées par l'auteur. Mais sa construction est comphquée, en ce sens qu'elle comporte l'agencement d'un grand nombre de pièces. Ce n'est donc pas un appareil facile à se procurer et à transporter. Enfin, son emploi ne peut guère être utilisé que dans les cas de fractures comphquées du fémur et de la jambe.

Appareils de Gaillard (1) (de Poitiers). — Le but que s'est proposé l'auteur a été de construire un appareil simple, d'une apphcation facile et rapide, destiné principalement à la première période des fractures du membre inférieur, susceptible d'assurer l'immobiUté des fragments à l'aide seulement d'une pression latérale, variable à volonté, évitant par conséquent toute compression circulaire et laissant constamment une partie de

(1) Gaillard (de Poitiers), Gazette médicale, 1850, p. 260.— Un seul appareil pour toutes les fractures du membre inférieur. Paris, 1857.

GAUJOT. 13

la surface du membre à découvert. L'appareil qu'il a imaginé pour remplir toutes ces conditions se compose :

1° D'une planche de sapin (fig. 119) longue de 0™,53, large de0™,25, d'une épaisseur de 27 millimètres, un peu évidée à son extrémité supérieure pour recevoir plus commodément la jambe. Cette planche est percée

Fig. h 9.

Appareil de Gaillard pour les fractures de la jambe, de l'appareil.

Parties constituanles

de quatre séries de trous (deux séries à droite et deux séries à gauche). Les rangs de droite sont éloignés de O'^/IS des rangs de gauche. Chaque série est disposée obliquement, de manière qu'un faible intervalle soit laissé d'un trou à son voisin.

2° De deux planchettes de sapin d'une longueur de 0^,/jO, d'mie largeur de 0'",10, d'une épaisseur de 13 millimètres (fig. 120).

3'' De €[uatre chevilles de chêne, longues de 0'",23, d'une épaisseur de \k millimètres au gros bout, garnies à leur tète d'un pas de vis pour maintenir les liens que l'on veut enrouler autour d'elles.

a« De trois coussins de balle d'avoine servant, l'un de sommier et les deux autres de garnitures latérales. En cas d'urgence, on peut remplacer ces coussins par de la filasse, du coton cardé, du menu foin, de la mousse choisie.

FiG. 120. — Appareil de Gaillard pour les fractures de la jambe. (Disposition des difierenles pièces de l'appareil.)

La coaptation opérée, la planche, garnie du sommier recouvert d'une large compresse, est glissée sous le membre. On apphque sur les côtés de la jambe les petits coussins latéraux revêtus chacun de sa compresse protectrice, et par-dessus les deux planchettes. Tandis qu'un aide les tient rapprochées l'une de l'autre par une forte pression, oo les fixe au moyen des chevilles placées de chaque côté en haut et en bas, et la jambe se trouve emboîtée (fig. 121). Si l'on veut comprimer un peu davantage, il est facile

FiG. 121. — Appareil de Gaillard pour les fractures de la jambe. (Appareil appliqué.)

de rapprocher les chevilles opposées en fixant un lien de fil autour de leur tête. Une petite cravate, passée en croix sur le cou-de-pied et attachée à

un piton ou h une vis implantée dans la partie inférieure de la planche, sert à fixer le pied. Si une traction oblique est nécessaire, il suffit de déplacer le piton vers l'un ou l'autre côté. En prolongeant l'une des planchettes latérales en bas, on peut, dans les fractures de l'extrémité inférieure de la jambe avec déplacement du pied, s'opposer à la déviation en dedans ou en dehors. Il serait facile, en cas de besoin, d'exercer des pressions plus fortes sur les fragments, par l'intermédiaire de coussins supplémentaires ou de compresses graduées soutenues également par les planchettes latérales. On pourrait encore agir par une pression de haut en bas sur le fragment trop saillant, au moyen d'une rangée de compresses et d'une attelle antérieure, ou avec une vis semblable à celle de Malgaigne. Enfin, il est facile de donner à la jambe une demi-flexion, à l'aide d'un coussin sous le jarret. Le membre se trouve ainsi maintenu d'une manière très-exacte en arrière et sur les côtés depuis le genou jusqu'à la plante du pied; il ne peut ni se dévier ni s'incliner. Sa face supérieure, libre et découverte, peut recevoir toute espèce de fomentations. L'appareil ne coûte presque rien et l'application en est terminée en quelques minutes.

Un appareil du même genre est employé par Gaillard pour les fractures de la cuisse. Dans ce dernier (fig. 122), la planche de support E est divisée

FiG. 122. — Appareil de Gaillard pour les fractures de la cuisse. (Plan brisé.)

en deux segments : un supérieur B, correspondant à la cuisse, un inférieur plus long. A, qui reçoit la jambe. Ces deux parties sont articulées par des charnières de métal ou de cuir, de manière à garder à volonté une direction horizontale ou à former un double plan incliné. Les afineaux C

servent h suspendre l'appareil, lorsqu'on le juge convenable. Des planchettes latérales, G, K, retenues par des chevilles F (fîg. 123), assujettissent la cuisse et la jambe.

Fia. 123.

Appareil do Gaillard pour les fractures delà cuisse. ( Planclieltes latérales et chevilles. )

Appareil de Bragier (1). — Bragier a proposé uue légère modification à l'appareil de Gaillard, pour le cas où il serait nécessaire d'exercer une pression directe sur la saillie en avant du bout inférieur du fragment supérieur du tibia. L'attelle antérieure que le chirurgien de Poitiers ajoute dans cette circonstance, prenant un point d'appui sur le bord des planchettes latérales, ne rempht qu'imparfaitement le but, parce que ces dernières se détachent et se soulèvent. Pour obvier à ce défaut, Bragier fixe les planchettes verticales à la planche inférieure, au moyen de petits crochets.

Ces appareils se distinguent un peu des boîtes par la mobilité des parois latérales, qui sont indépendantes du fond, qui peuvent être rapprochées, éloignées, inclinées à la manière des attelles, et qui, lorsqu'elles ont pris position, deviennent solides à la façon d'un rebord fixe, grâce à l'apposition des chevilles. Ils sont simples, faciles à se procurer, d'une application prompte, et paraissent appelés à rendre de véritables services. Leur action est suffisante pour maintenir la contention et l'immobilité; mais elle ne saurait convenir lorsqu'il existe un chevauchement un peu considérable.

§ III. — Appareils hyponarthéciques.

Ils comprennent les hamacs à fond uni ou à sangles séparées, tendues ou relâchées, et les planchettes ou les gouttières suspendues. Les moyens de suspension usités sont de deux genres. Le premier, qui fut le plus an-

(1) Bragier, thèse. Paris, février 1856.

ciennement employé, consiste à attacher le hamac on la gouttière à des traverses longitudinales soutenues par des montants, ou à nn double châssis mobile. Dans le second mode, on soulève l'appareil à l'aide de cordes arrêtées à une certaine hauteur, ou passées dans une poulie fixée au plafond ou au bout d'une potence. La méthode de traitement par la suspensioïi était depuis assez longtemps déjà répandue en Allemagne, où elle avait donné naissance à un grand nombre d'appareils, lorsqu'elle fut vulgarisée en France par les publications de Wayor. Elle a fait peu de partisans chez nous, et notre époque ne lui a rien ajouté d'important.

Appareils anciens. — La première gouttière suspendue fut celle de Ravaton (1), qui était soulevée par des courroies fixées, d'une part sur les côtés de la botte, et de l'autre, aux barres d'un châssis de bois. — Le fond sanglé, à bandes séparées, apparut avec la boite de J. L. Petit. Delpech l'appliqua ensuite au double plan incliné. Les appareils de Posch (de Vienne, 1774) et de Bell étaient des hamacs pleins, attachés à des traverses qui pouvaient être soulevées le long des montants d'un châssis. Celui de J. Rae (d'Edimbourg) était construit de même avec des sangles séparées et tendues. — Vers 1791, Lôffler (2) imagina la planchette suspendue par quatre cordes attachées aux quatre angles et passées dans deux poulies fixées au-dessus du genou et du cou-de-pied. Braun se servit de la planchette suspendue de Loffler d'une autre manière. Il adapta au-dessous une rangée de sangles séparées, et, au lieu de placer le membre sur la planchette, il le mettait au-dessous, dans le hamac formé par les sangles. — Faust, en 1800, reprit le hamac plein, qu'il suspendit au moyen de quatre cordes attachées aux quatre angles, au niveau du genou et du pied, et venant se réunir deux à deux à la barre longitudinale d'une potence. Tober et Eichheimer (3) adoptèrent le mode de suspension par les cordes passant dans une poulie de réflexion ; mais ils substituèrent au hamac plein un fond sanglé à bandes séparées et clouées sur deux traverses; avec cette différence que, dans l'appareil de Tober, les sangles sont tendues, au lieu qu'elles sont beaucoup plus longues dans celui d'Eichheimer.

Appareils de Sauter et Mayor. — Les divers appareils à suspensiou imaginés jusque-là étaient destinés uniquement aux fractures de la jambe, que l'on voulait ainsi tenir dans la demi-flexion. En 1812, Sauter (de Constance) (4), généraHsant l'usage de la planchette hyponarthécique, en

(1) Ravaton, Pratique moderne de chirurgie, 1776.

(2) Voyez Malgaigne^ Traité des fractures et des luxations. Paris, 1847^ t. I, p. 230.

(3) Voyez, pour tous ces appareils, Ricliter, Behrend et Jos. K^orzeniewski, Atlas. {(i) J. N. Sauter,

in-8.

fit l'application auv fractures du membre supérieur et de la cuisse, pour laquelle il ye servait d'un pian légèrement incliné. On remarquera que l'appareil de Sauter, dont nous reproduisons ici les modèles d'après Mayor, ne diffère de celui de Lôffler qu'en ce que les cordes, passées dans les quatre angles, aboutissent à une seule poulie, au lieu de rester deux h deux et de se rendre dans deux poulies. La figure 124 représente dans sa

FiG. 124. — Planchette hyponarthécique de Sauter et Mayor pour les fractures de la jambe.

plus grande simplicité la planchette hyponarthécique de Sauter, destinée à supporter la jambe, qui est maintenue par des cravates d'après le système de déligation préconisé par Mayor. La figure 125 montre le double plan

FiG. 125.

Double plan incliné avec suspension, de Mayor, pour les fractures de la cuisse.

incliné avec suspension, employé par le chirurgien de Lausanne dans le traitement des fractures de la cuisse. Les deux parties constituantes de ce

double plan articulé sont séparées par des allonges à tiroir, afin de permettre leur adaptation régulière à la longueur du membre. Sur leurs bords sont fixés des anneaux servant à attacher les cordes qui doivent opérer la suspension.

Mayor (l),qui se fit le propagateur de cette méthode de traitement, finit par substituer aux planchettes des cadres de fil de fer, avec support pour le pied. — Munaret (2), poussant plus loin la réaction contre la planchette simple, revint à l'usage des demi-gouttières pleines ; il apporta en outre une modification utile au mode de suspension, en faisant rouler la poulie sur une tringle transversale.

Les appareils de Sauter et de Mayor, à cause de leur simplicité, sont à peu près les seuls que l'on mette encore en usage de nos jours lorsqu'on veut recourir à l'hyponarthécie. Nous ne trouvons à enregistrer pour notre époque ({ue les modifications suivantes.

Hamac de ScoufeUen (3) (fig, 126). — Il a le mérite d'être facile à

FiG. 126, — Appareil-hamac de Scoutetten pour les fraclures de la jambe,

improviser instantanément^ sans recourir à des objets spéciaux. On le fait avec une pièce de linge et un cerceau composé de quatre cercles de fil de

(1) M. Mayor^ Chirurgie simplifiée, t. Il, p. 301.

(2) Munaret, Gttze^^e wMca/e, 1833 et 1835.

(3) Scoutetten, Buneti?i de V Académie de médecine. Paris, 1844, t. IX, p. 341.

fer et cinq traverses de bois. La pièce de linge forme un parallélogramme dont le grand côté a 0™,60, le petit 0"\^0. Les bords des deux grands côtés sont repliés sur eux-mêmes pour constituer une coulisse, dans laquelle doit glisser une baguette de bois ou mieux une tringle de fer, disposition nécessaire pour donner à toute la surface du linge une égale tension. Quatre cordons doubles sont fixés à la pièce de linge, en observant une distance égale h celle qui sépare les montants de fer. Un chausson de toile, lacé sur le cou-de-pied, porte aussi trois cordons doubles: deux sont placés latéralement, le troisième à la partie supérieure. Ils servent à maintenir le pied dans la direction voulue.

Le membre étant pansé et posé sur la pièce de linge, on soulève celle-ci et on l'attache, à l'aide des cordons, à la traverse moyenne du cerceau, en lui donnant l'obliquité que l'on juge convenable. Dans le cas de plaie, on peut découper dans la pièce de linge un lambeau que l'on abaisse pour le pansement et qu'on relève ensuite. Lorsqu'on juge nécessaire d'exécuter l'extension sur la partie inférieure de la jambe, on ajoute une tringle de for ou un morceau de bois qui s'appuie sur les traverses longitudinales, aux^ quelles on le fixe à l'aide de liens.

L'appareil de Scoutetten^ qui ne diffère pas essentiellement des hamacs pleins de Posch, de Faust et de Graefe, jouit des mêmes propriétés (]ue ces derniers et présente les mêmes inconvénients. Il a sur eux l'avantage d'être d'une construction plus facile et plus simple. Il laisse le membre libre, facilite les pansements, et permet même d'établir une irrigation continue en disposant une toile cirée au-dessous du hamac. Dans certaines conditions données, il constitue une ressource utile, dont on peut disposer pour le transport des blessés, principalement sur les navires.

Appareil de H. Larrey (1). — Le mode de suspeusion, recommandé par Scoutetten, est d'ailleurs d'un usage habituel et Irt ancien dans les hôpitaux. Il y a longtemps c[u'il fait partie du traitement composé que H. Larrey a adopté pour les fractures compliquées de la jambe. Le procédé suivi par l'ancien chirurgien en chef du Val-de-Grâce est des plus simples, et nous avons été à même d'en constater souvent les bons effets. La jambe étant placée dans une flexion légère sur la cuisse et posée directement sur des coussins recouverts d'une toile cirée, trois lacs très-larges, que l'on obtient en coupant une bande, sont disposés à égale distance au-dessous du membre fracturé, afin de le soutenir et de le soulever. Deux autres lacs, placés en sens

— Le hamac ^ ou iiouvel appareil à suspension pour les fractures et les blessur,^s graves du membre inférieur (Bulletin de FAcad. de weV/., Paris, août 1856, t. Vk\, p. 1029).

(1) H. Larrey, Bulletin de la Société de chirurgie, 1855, t. VI, p. 291.

inverse des précédents, peuvent au besoin exercer une pression antérieure sur le membre, si les fragments ont de la tendance à se déplacer en avant. Un dernier lacs est croisé sur le pied pour maintenir sa direction. Quant aux moyens de fixilé, ils sont très-simples : il suffit d'attacher les chefs de chacun des lacs aux montants et aux traverses d'un cerceau de fer étroit et élevé. Ce procédé permet d'immobiliser le membre en laissant !a jambe à découvert : il est avantageux pendant les premiers jours du traitement, lorsqu'il est indiqué de soum.ettre le foyer de la fracture à une irrigation continue.

Appareil de sSaiter (1) (fig. 127).^îlest destiné à Supporter les membres fracturés ou réséqués, et plus spécialement la jambe. Il se dis-

FiG. 127. — Appareil à suspension de Salter pour les fractures de la jambe.

tingue de tous les autres modes de suspension par la grande liberté de mouvement qu'il permet au patient. Il est constitué par un cerceau de fil de fer un peu plus fort que celui de nos cerceaux ordinaires, en usage pour soutenir les couvertures. En haut se trouve un rail d'acier longitudinal, sur lequel glisse une sorte de petit chariot a, composé de deux roulettes de cuivre reliées par des tiges supportant un crochet, auquel on attache la chaîne qui soulève l'appareil. Celui-ci forme un véritable hamac : il est composé de deux attelles latérales, maintenues écartées par le demi-arc métallique supérieur b, sur lequel est fixée la chaîne ; le fond est constitué par de larges bandes de toile ou de caoutchouc c, séparées et agrafées à des boutons.

La disposition de ce mode de suspension ajoute quelque chose à l'hypo-

(1) Holmes, A System of surgery. Londres^ 186/i, t. II, p. 630.

nartiiécie ordinaire, dont le point d'attache supérieur est fixe et invariable. Elle donne plus de facilité au malade pour monter ou descendre dans le lit, s'incliner latéralement ou pour s'asseoir, sans que tous ces mouvements impriment un dérangement sensible dans le membre, puisqu'ils sont décomposés par le jeu de la chaîne et du crochet tournant h pivot. Mais pour être juste, il fant dire que ce système^ à part la direction de la barre du support, n'est que la reproduction de ce qu'avait fait Munaret. Très-vanté par plusieurs auteurs anglais, l'appareil de Salter est peu connu parmi nous.

Attelle antérieure de N. R. Smîth (de Marylaud) {!). ■ — Destinée au traitement des fractures simples ou compliquées du fémur et de la jambe, elle n'est autre chose qu'un long et étroit châssis construit à l'aide d'un seul fil de fer replié en forme d'attelle, au-dessous duquel le niembre inférieur est suspendu par des bandes. L'attelle étant soulevée par une poulie, le membre se trouve supporté comme dans un hamac. — Cet appareil est simple et facile à construire. Il est fait avec deux tringles de fil de fer A, d'une grosseur de 5 millimètres, fixées parallèlement à 6 ou 8 centimètres d'écartement, au moyen de deux branches transversales (fig. 128).

CNmmzpj:

Fig. 128. — Attelle antérieure de fil de fer de N, R. Smith pour les fractures du membre inférieur.

Sa longueur est d'un mètre environ. Cette longueur doit être suffisante pour que l'extrémité supérieure atteigne le niveau de la crête iliaque, tandis que l'extrémité inférieure dépasse les orteils, quand la jambe et la cuisse sont fléchies. Pour conformer l'attelle au degré de flexion jugé nécessaire, on la ploie à l'aide de pinces spéciales (fig. 129), de manière à lui

Fig. 129. — Appareil de N. R. Smith. — Pince servant à donnera Fattelle les inflexions nécessaires.

faire décrire un coude rentrant de 120 degrés, au niveau du pli de l'aine et du cou- de-pied, et un angle saillant d'environ 160 degrés au niveau du genou. On enveloppe celte attelle entièrement avec des tours de bande,

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 2^ série, 1865, t. V, p. 298.

en ne laissant à découvert que les œillères qui servent à la suspension. L'attelle étant appliquée sur la face antérieure du membre, on la maintient dans celte position par cinq larges bandes de diachylon (fig. 130, BB), qui embrassent le membre et Tattelle. Une corde D, armée de deux crochets GC qui s'agrafent dans deux anses de fil de fer (fig. ^28, BB) coulant sur l'attelle, opère la suspension. Le membre se trouve ainsi supporté par le bandage, dont chaque tour de bande est adapté à sa forme et fournit une pression partout égale (fig. 130). La situation précise des anses recevant

Fig. d30.

Attelle antérieure de N. Pi. Smith pour les fractures du membre inférieur. (Appareil appliqué.)

les crochets de la corde a une certaine importance. En général, l'anse supérieure doit être fixée à peu près au niveau du siège de la fracture, quand l'appareil est appliqué pour une fracture du fémur, et l'inférieure un peu au-dessus du milieu de la jambe. En un mot, il faut que le poids du membre soit uniformément réparti sur toute la longueur de l'attelle. Dans le cas de fracture de la rotule, on se sert d'une attelle sans courbure.

Il paraît que cet appareil a été assez fréquemment employé pendant la guerre d'Amérique (1); mais on lui a reconnu plusieurs inconvénients graves, entre autres celui qui résulte de la nécessité de refaire souvent le bandage, qui se relâche et se dérange facilement. En outre, on a remarqué que la plupart des cals obtenus avec ce mode de traitement étaient incurvés en arrière, par suite du manque de soutien suffisant au niveau de la blessure.

;^1) Voyez Hamilton, Treatùe 07i military surgery, New-York, 1865, p. 410.

Attelle de Hogden (de Saiiit-Louis, États-Uiiis) (1) (fig. 131). — C'est pour ces raisons que Hogden a modifié légèrement l'attelle de Smith, ainsi

Fig. 131 Appareil de N. R. Smith, modifié par Hogden, pour les fractures du membre inférieur.

que son mode d'application. Au lieu d'un bandage et de bandes de diachylon, le plan inférieur de l'attelle est garni de bandelettes isolées, qui constituent de la sorte un fond sanglé à bandes séparées, faciles à détacher ot à remplacer. Au centre et à l'extrémité supérieure, les tiges de l'attelle sont tenues écartées par deux anses de fil de fer fort, au moyen desquelles on peut soulever et transporter l'appareil sans déranger le membre et le pansement. Le bout supérieur du fil de fer interne est replié en avant, afin d'éviter le pubis. L'extension est fixée par des bandes agglutinatives, et le tout est suspendu à une poulie.

L'usage de cette attelle, ainsi modifiée par Hogden, fournit un moyen simple et commode de construire un véritable hamac, susceptible d'être avantageusement employé dans les fractures compliquées de la cuisse, ainsi que l'attestent les bons résultats obtenus, dans les hôpitaux des États-Unis, pour le traitement des plaies d'armes à feu.

Appareil de G. Shradj (2). — L'appareil dont ce chirurgien amé-

(1) Hamilton, loc. cit., p. /il2, fig. 51.

(2) Hamilton, loc. cit,, p. dl8.

ricain s'est servi récemment pour les fractures de la jambe, est un hamac à supports fixes. Il est composé de deux tringles de fer, auxquelles s'attache un fond sanglé à bandas séparées. L'appareil est soutenu à la hauteur voulue par deux arcs de cercle de fer, qui se fixent à la barre latérale du lit au moyen d'écrous. Des vis de pression permettent d'élever plus ou moins ces supports, et avec eux tout l'appareil.

La méthode hyponarthécique a pour avantages d'être d'une application peu compliquée, de laisser le n\embre à découvert et accessible pour toute espèce de pansements, d'amoindrir les effets de la contraction musculaire, enfin de permettre au malade un certain déplacement et même la position assise, sans déranger les rapports des parties fracturées ; mais elle n'assure pas la coaptation d'une manière suffisante. Elle convient moins bien à la cuisse qu'à la jambe, à cause de la nécessité où l'on est de recourir aux appareils à plan incliné, dont l'effet est généralement regardé comme défavorable. Enfin, elle ne trouve qu'exceptionnellement une application utile aux fractures du membre supérieur, que l'on peut traiter par d'autres moyens n'exigeant pas, comme l'hyponarthécie, le séjour au lit et le repos prolongé. Dans tous les cas, les gouttières de fil de fer de Mayor et celles de Munaret sont préférables au cadre garni de Sauter et au pliant de Muret.

§ IV. — Appareils à double plan incliné.

Beaucoup moins employée de nos jours que du temps de Pott, de A. Gooper et de Dupuytren, la méthode de traitement des fractures de la cuisse par la demi-flexion compte peu d'additions nouvelles au point de vue instrumental. Le double pupitre de bois de Withe et de James est resté en usage à cause de sa simplicité. A Gooper (1) y ajouta une semelle de bois courant dans une mortaise pratiquée à la pièce jambière.

Boaîfeie pîaEB îiaciiiié de Peipech. — Get appareil, qui se trouve re-^ produit dans tous les traités de bandages et appareils (Gerdy, Goffres, etc.), est beaucoup plus compliqué. Il est composé d'un double châssis à fond sanglé placé sur un double cadre à crémaillère, de planchettes mobiles, de coussins de forme et de grandeur différentes, de courroies, etc. ; le tout dans le but de joindre à un degré déterminé de flexion la possibilité d'opérer une extension permanente, et de porter à volonté le membre dans l'abduction ou l'adduction. Fort rarement employée par Delpech luimême, cette machine est aujourd'hui complètement abandonnée.

Appareil de Maigaîgiie(2). — Le double plan incliné préféré par Mal-

(1) A. Cooper, Œuvres chirurgicales^ t. 11, p. 179.

(2) MalgaignS;, Traité des fractures et des luxations, 18/17, t. I, p. 23/1.

gaigiie est formé de deux planclietles unies à charnières, avec une semelle fixe au bout de la pièce jambière. Chaque côté des deux planchettes est muni, dans toute sa longueur, d'un rebord formé par une mince languette de bois destinée à empêcher les coussins de glisser. Pour fixer le degré de flexion , il suffit d'une courroie allant d'une planchette à l'autre. Lorsque le poids du bassin incline trop fortement l'appareil en dedans, on remédie à cet inconvénient en clouant au bas de la planchette jambière une barre transversale qui en assure l'aplomb et la solidité.

Double plan incliné avec extension. — Quelques appareils ont été construits en vue de permettre, en même temps que la flexion, l'extension directe du fémur. Tels étaient les gouttières articulées d'Amcsbury et de N. Smith, qui exerçaient des tractions à l'aide d'un poids dans la direction de la cuisse fléchie; le double plan incliné de Miquel (d'Amboise) (i), semblable à celui de Bell, avec un système pour l'extension permanente ; celui de Cordivaî (2)^ qui n'est autre que le plan de Bell transformé en boîte, etc. Ces moyens, plus dangereux qu'utiles, ne trouvent plus aujourd'hui que de rares partisans. — Asson (3), cependant, a cité une série d'observations dans lesquelles il aurait employé avec avantage un appareil construit d'après ce principe, et consistant en une ceinture fixée au bassin et servant de point d'appui à deux attelles de fer, articulées de façon à former à volonté un double plan incliné ou à permettre l'extension permanente.

Double plan incliné avec suspension. ~— SaUter et Mayor ont associé la suspension à la demi-flexion. Le plan incliné, de bois, dont ils se servaient à cet effet (voy. p. 199, fig. 125), est simple et d'une application facile. Mais déjà Mayor lui préférait de beaucoup ses gouttières de fil de fer un peu courbées sous le jarret, qui sont plus légères^ plus malléables et qui s'adaptent mieux à la forme des membres.

Double plan incliné avec extension et suspemsion. ■-- Enfin,

on a imaginé des appareils dans lesquels se trouvent réunies la demiflexion, l'extension directe sur le fémur et le pied, et la suspension. Jusque-là tous les plans inclinés s'arrêtaient au niveau de l'ischion ; ceux-ci s'étendent jusque sous le bassin. Telle est la machine de Koppenstaedter. Appareil de ifoppenstaedter ifi), — Il présente un plateau de bois,

(1) Miquel, thèse. Paris, 1821.

(2) Cordivaî, thèse, Paris, 1830.

(3) Asson, GiornaJe veneto di scienze mediclie, 1858, et Gazette médicale^ 1858, p. 375.

(4) Voyez Richter^ ouvr. cité, pi. XYii^ fig. 6, et Jos. Kor25enie\¥ski, p. /iSO, et Atlas, pi. xYi, fig. Zi.

prolongé jusque sous les reins et supportant le siège, au niveau duquel se trouve une échancrure. A partir du bassin, qui est immobilisé par des ceintures et des courroies, la planche est divisée en deux larges attelles articulées avec le plateau à l'aide de charnières, et destinées à supporter les deux membres. Celle qui reçoit le membre fracturé peut être pliée au niveau de l'aine et du genou ; elle se termine par des montants servant à attacher et à soutenir le pied. Les liens extenseurs prennent leur point d'attache au-dessus du genou, et vont aboutir à des montants spéciaux qui s'élèvent de la planchette inférieure de chaque côté de la jambe. Des cordes fixées aux quatre angles de l'appareil établissent la suspension.

Appareil de Carrez (1). — Une machine à peu près identique avec la précédente vient d'être proposée dans une thèse par L. Carrez. Ces appareils compliqués, qui visent à remplir les mêmes indications que la gouttière de Bonnet, modifiée par Palasciano, sont d'un emploi beaucoup moins avantageux que cette dernière.

Appareil de Lorcau (2). — H Y a peu de cliose à dire de la modification proposée par Loreau k la méthode de la demi-flexion. Cette modification, qui n'a pas en réahté les avantages que son auteur lui avait attribués en théorie, consiste à donner au membre une position identique avec celle qu'il prend lorsqu'il est dans le relâchement complet; c'est-àdire, à fléchir la jambe sur la cuisse et celle-ci sur le bassin, tandis que le membre repose dans le décubitus en supination: ce qui entraîne un léger degré d'abduction et de rotation du fémur en dehors. Loreau opérait la contention comme Pott et Dupuytren, h l'aide de trois attelles fémorales irtimédiates. Pour assurer l'immobilité dans la position demi-fléchie, il avait recours à deux attelles articulées, l'une externe, l'autre interne, L'externe se composait de quatre pièces brisées au niveau des jointures et correspondant au pied, à la jambe, à la cuisse et au tronc jusque sous Taisselle. Chacune de ces pièces était unie aux autres par des vis h écrou permettant de les fixer dans des degrés de flexion variables. Le tout était assujetti par des ceintures et des courroies. Au dire de l'auteur, cet appareil donnerait au malade la faculté de se déplacer et même de marcher avec des béquilles, sans que la demi-flexion fut compromise un seul instant. Malheureusement, l'usage de ces attelles articulées, outre qu'il ne remplit pas parfaitement le but cherché par l'auteur, n'atténue en rien les défauts propres à la méthode de traitement par la demi-flexion.

Attelle externe de Busk (fig. 132). — Usitée en Angleterre, elle est

(1) L. Carrez, thèse. Paris, 186/i, n" 153.

(2) Loreau, Archives de médecine^ h^ série, 1846, t. X, p. 2/1.9 et 398.

destinée, comme l'appareil précédent, h assujettir le membre dans la flexion. Elle comprend trois segments, correspondant au bassin, à la cuisse et à la jambe. Chacun d'eux est percé de mortaises pour le passage des lacs contentifs. Une articulation à pivot les rénnit au niveau de la hanche et du

FiG. i 32. — Attelle externe c!e Busk pour le traitement des fractures de la cuisse par la flexion.

genou. La pièce supérieure faisant partie de ces deux articulations présente, au-dessous du pivot, une rainure demi-circulaire, dans laquelle est engagée une vis à écrou qui permet de fixer les pièces de l'attelle dans tous les degrés de flexion désirables. Cet appareil offre en outre l'avantage de pouvoir être allongé ou raccourci dans sa portion fémorale et jambière, à l'aide d'un système à coulisses munies de vis de pression.

Double plan incliné de Marcellin Duval (1) (flg. 133). — C'est un plateau supportant un double cadre de bois à fond sanglé, lequel expose moins que l'angle saillant des pupitres ordinaires aux douleurs que détermine la pressioii sous le jarret. Mais au lieu d'être h bandes séparées.

FiG. i 33. — Double plan incliné de Marcellin Duvalpour les fractures de la cuisse,

comme celui de J. L. Petit, de Delpech, etc. , ce fond est plein, et de plus, mobile dans sa portion supérieure, afin de pouvoir être raccourci ou allongé à volonté. Le plateau de bois A est creusé de plusieurs crans à son extrémité inférieure, pour arrêter la planche jambière. La partie fémorale s'articule à pivot avec le bord supérieur du plateau. Entre ces deux pièces

(i) M. Duval, Atlas d' anatomie et de médecine opératoire. Paris, 1856.

GAUJOT. 14

est ménagé un intervalle, dans lequel se replie la portion supérieure du fond sanglé, qui se réfléchit sous la pièce fémorale du plan incliné et vient aboutir, au moyen de cordes CG, à un treuil situé au-dessous de l'angle poplité. Le plan incliné est formé de deux cadres, l'un fémoral, l'autre jambier, qui s'articulent au niveau du jarret, en formant un angle mousse et arrondi susceptible d'être diminué ou augmenté à volonté. Ils sont bordés de chaque côté par de petites planchettes D D, mobiles à charnières. Sur le cadre jambier B, le fond sanglé est cloué; tandis que sur le cadre fémoral, il est seulement engagé dans un dédoublement des barres de bois; en sorte qu'en desserrant ces dernières, il peut être facilement dégagé. Cette disposition un peu compliquée, qui constitue la principale modification apportée par l'auteur à la construction des plans inclinés, a pour but de procurer au fond sanglé une tension convenable, quel que soit le degré d'inclinaison donné au pupitre. L'appareil constitue ainsi une sorte de hamac sur un cadre à demi-flexion, et le membre repose partout sur une toile recouverte de coussins et d'ouate, offrant une surface courbe au lieu d'un angle saillant au niveau du jarret.

Appareil de Ferd. Martin (fig. 134 et 135). — Destiné au traitement des fractures obliques du corps du fémur et particuhèrement à celui des fractures du col, il est fondé sur le principe ressortant des deux propositions suivantes formulées par l'auteur (1), à savoir : 1° que l'extension permanente ne peut être utilement employée lorsqu'elle s'exerce sur des organes musculaires ouHgamenteux tendus; 2° que la demi-flexion étant la seule position qni mette toutes les parties environnant l'articulation coxofémorale dans l'état du plus grand relâchement, c'est cette attitude qu'il faut choisir pour pratiquer l'extension. En conséquence, l'appareil de Ferd. Martin a pour double but d'immobiliser le membre dans un degré de flexion donné, et d'exercer en même temps une extension permanente directe. Une attelle articulée externe, plus compliquée c]ue cefle de Loreau et de Busk, et que la planchette coudée employée dans le même but par Nélaton, remplit la première indication. L'extension prend son point d'appui sur la partie supérieure et postérieure de la jambe fléchie; la contreextension, sur un arc métallique entourant le bassin.

Il existe plusieurs modèles de cet appareil que son inventeur a cherché à rendre de moins en moins compliqué. Le dernier auquel il s'est définitivement arrêté est celui dont nous transcrivons ici la description (2) (fig. 13^i). Les deux parties destinées à pratiquer, l'une l'extension, l'autre la contre-

(1) Ferd. Martin, Mém. su?-' une nouvelle méthode de traitement des fractures du col et du corps du fémur., 1855.

(2) Ferd. Martin et Alf. Collineau, De la coxalgie^ etc. Paris, 1865, p. 486,

extension, sont unies entre elles par une longue attelle, qui sert de conducteur à l'extension. L'agent de la contre-extension est constitué par une ceinture d'aeier, faisant le tour du bassin à distance, sauf en arrière où elle présente une large plaque rembourrée, P, sur laquelle vient reposer la région sacro-lombaire. Elle est munie d'une série de boutons servant h attacher les sous-cuisses qui passent sur le périnée. Afin de rendre son application plus facile, cette ceinture a été divisée en trois pièces A, B, C, dont la réunion forme un cercle complet. L'assemblage dts trois pièces a lieu au

FiG. 134.

Appareil de Ferd. Martin pour le traitement des fractures du membre inférieur par la demi-flexion et rextension.

moyen d'une partie rétrécie que présente l'extrémité de chacune des pièces latérales B et G, lesquelles sont reçues sous deux petits pontets placés de chaque côté de la pièce lombaire A. Un arc de cercle D, portant au milieu de sa face externe une sorte de mortaise E, destinée à recevoir le tenon de fer de la longue attelle FF, est monté sur la pièce latérale de la ceinture correspondant au côté de la fracture. Il est maintenu au degré d'inclinaison jugé convenable par deux boulons à vis, qui sont reçus dans une coulisse pratiquée à travers la pièce latérale. — Les moyens d'extension consistent en deux attelles latérales GG, assemblées entre elles par trois demicercles d'acier H H, qui les maintiennent à un degré d'écartement nécessaire pour que le membre ne soit point comprimé. Elles sont articulées à la hauteur du genou, pour permettre la flexion à tous les degrés. L'angle de flexion est fixé au moyen de l'arc de cercle I et de la vis de pression K. La portion fémorale des attelles présente de chaque côté deux gaines de fer LL, destinées à loger la longue attelle FF, à glisser sur elle, et par conséquent à servir de curseur à tout le système d'extension. Une large courroie rembourrée M, fixée à la partie supérieure de la portion jambière des attelles, appuie sur le mollet. C'est par elle que s'opère l'extension du

membre. A la partie inférieure des attelles se trouve une sorte de sandale N, qui maintient le pied, tout en lui laissant exécuter quelques mouvements de flexion et d'extension. Cette pantoufle est montée sur une semelle de bois reposant sur une tringle de fer, terminée par deux tourillons qui sont reçus et fixés au moyen d'un écrou dans des trous pratiqués à difl"érentes hauteurs à travers les attelles jambières. Toute cette partie de l'appareil est montée à coulisse, à l'aide des gaines de fer de la portion fémorale LL sur la longue attelle F F. Celle-ci remonte jusqu'à la hauteur de la fosse iliaque externe, où elle se fixe sur le petit pont E de l'arc de cercle D : elle se prolonge en avant jusqu'au delà du genou parallèlement à l'axe de la cuisse, pour se terminer par une sorte de T ou béquillon Q, sur lequel est fixée l'extrémité de la corde servant à faire l'extension. Enfin, une seconde courroie 0 0, réfléchie sur les attelles fémorales comme la courroie M l'est sur les attelles jambières, est destinée à supporter la partie moyenne de la cuisse.

PourappUquer cette machine (fig. 135), on commence par glisser sous le malade la pièce A, supportant le plateau lombaire T, et à laquelle est attachée l'une des extrémités des sous-cuisses. On introduit à droite et à gauche, sous les petits pontets de la portion A, la partie rétrécie des pièces B et C; celles-ci sont ensuite rapprochées l'une de Tautre et croisées à leur partie antérieure, où elles sont réunies à l'aide d'un petit tourniquet fixé sur l'une des pièces et qui s'engage dans une ouverture pratiquée sur l'autre

Fig. 135. — Appareil de Ferd. Martin pour les fractures du membre inférieur. — Appareil applique' dans la demi-flexion avec extension.

pièce. Sur les boutons antérieurs de la ceinture ainsi constituée, on attache les sous-cuisses. A moins de circonstances exceptionnelles, les sous-cuisses doivent être fixés en arrière^ sur les boutons les plus éloignés de la partie moyenne de la ceinture, tandis qu'en avant ils seront rapprochés le plus pos-

sible. On passe ensuite à l'application des attelles, que l'on présente étendues dans la direction du membre. Après avoir placé la semelle de bois à une hauteur convenable pour que le centre de l'articulation des attelles corresponde à peu près à celui de l'articulation fémoro-tibiale, on chausse le pied que l'on assujettit à l'aide des brides N, croisées sur le cou-de-pied et fixées à des boutons placés sur les côtés de la semelle. Le pied ne doit pas être serré ; il suffit qu'il soit maintenu. La courroie M étant ensuite glissée sous le mollet, les lanières qui la terminent sont réfléchies sur les attelles jambières, puis fixées entre elles en arrière sur le point correspondant au rembourrage de la courroie. La longue attelle FF est introduite de bas en haut sous les gaines L L de la partie fémorale des attelles, et poussée en haut jusqu'à ce que le tenon ou partie rétrécie de son extrémité arrive dans la mortaise E, que présente le centre de l'arc de cercle situé sur la partie latérale de la ceinture. Alors on fléchit la jambe sur la cuisse, et quand on est arrivé au point de flexion convenable, c'est-à-dire, quand on a amené les attelles à former entre elles un angle dont le sinus est d'environ 100°, l'appareil est fixé en serrant l'écrou K. La courroie crurale sera placée en la glissant sous la cuisse, et les lanières, réfléchies sur les attelles, seront attachées ensemble sur le plein de la courroie. Si l'on veut placer le membre dans la rotation, soit en dedans, soit en dehors, il suffit défaire glisser l'arc de cercle qui reçoit l'extrémité de la longue attelle dans la coulisse pratiquée sur la pièce latérale de la ceinture. On peut, en outre, donner à celle-ci un degré d'inclinaison qui permette au malade de se dresser presque sur son séant. — Reste alors à exécuter l'extension. Pour cette dernière manœuvre, on fait passer la corde attachée au béquillon Q sur un taquet R, fixé sur l'une des gaines curseurs de la partie fémorale des attelles, puis on revient sur le bras correspondant du béquillon, pour retourner au taquet et finir par l'enroulement de la corde autour du béquillon. En tirant sur la corde, qui trouve sur le béquillon au point de réflexion, le taquet R du curseur se rapproche du béquillon Q, et l'extension a lieu. En effet, la traction exercée par la corde sur le taquet et sur le bras du béquillon, en faisant glisser les deux parties de l'extension et de la contre-extension croisées l'une sur l'autre, tend par là même à éloigner le {)oint de l'extension de celui de la contre-extension. Il faut procéder aux manœuvres de- la traction lentement, graduellement, et se rappeler que l'extension ne doit jamais être portée au point de déterminer de vives douleurs. Une fois celle-ci obtenue, la corde est fixée au béquiflon par un nœud et par un petit ressort formant pincette, sous lequel on engage le bout de la corde. Avec cet appareil ainsi appliqué, dit l'auteur, le malade peut satisfaire ses besoins et même être transporté | d'un lit dans un autre,

2iU APPAREILS.

sans que l'articulation ou le membre éprouve le moindre mouvement.

Cet appareil peut servir également pour les fractures de la jambe qui exigent une extension continue un peu active. Un petit treuil placé transversalement à l'extrémité inférieure des deux attelles jambières sert à exercer des tractions sur la semelle. La jambe étant placée dans la demiflexion, comme pour la fracture de la cuisse, c'est alors la courroie fémorale qui est chargée de la contre- ex tension.

Une description aussi longue ne serait point justifiée si l'appareil de Ferd. Martin n'était susceptible de rendre d'importants services, non-seulement pour les fractures du fémur, mais encore dans le traitement de la coxalgie, ainsi que tendent à l'établir les faits i-apportés dans le travail que nous avons cité et qui a été couronné par l'Institut. Cet appareil est en effet très-ingénieusement construit. Son application est moins difficile qu'on ne serait tenté de le croire, d'après la multiplicité des détails que comporte la manœuvre. Son mécanisme diffère notablement de celui de tous les autres plans inclinés, par la manière dont il exerce l'extension en se servant de la jambe fléchie pour point d'appui, et par la possibilité de donner au membre divers degrés de flexion, de rotation en dedans ou en dehors. Mais il n'est pas à l'abri de tout reproche. Sans parler de ceux que l'on peut adresser à la position demi-fléchie, dont les avantages sont loin d'être acceptés en général, il est des griefs qui lui sont plus particulièrement imputables. Sa construction est fort compliquée et coûteuse. Il condamne le malade à une immobilité absolue, circonstance qui, pour beaucoup de chirurgiens, constitue une contre -indication à son emploi dans les cas de fracture du col chez les vieillards. Les moyens de contre-extension, et principalement la ceinture métallique, causent une gêne notable. Le point d'appui sur le plateau lombaire est incommode. Enfin, pour peu c[ue l'extension soit opérée avec une certaine force, la courroie jambière déter-^ mine une pression douloureuse, difficilement supportée, et qui peut même produire des eschares, ainsi que nous en avons vu jadis un exemple à l'Hôtel-Dieu, dans un cas où cependant l'application avait été faite par l'inventeur lui-même. Une surveillance active pendant toute la durée du traitement par cet appareil est donc indispensable. — Néanmoins il est juste de dire que, dans un certain nombre de fractures obliques du fémur pour lesquelles la flexion est indiquée, l'usage de cet appareil a donné de bons résultats entre les mains de l'auteur et de plusieurs chirurgiens des hôpitaux.

Appareil de Winchester (1) (fig. 136 et 137). — C'est une iTlodifl-

(1) Bulletin de thérapeutique, 4 856, t. LI, p, 166.

cation de la gouttière-attelle de Liston, destinée h fournir au membre un plan incliné exactement moulé sur les courbures de l'état normal. L'appareil constitue une double gouttière de métal, articulée au niveau du genou et présentant la largeur rigoureusement nécessaire pour soutenir le membre, en le recouvrant le moins possible sur les côtés. Il se compose essentiellement de quatre pièces indépendantes, disposées d'après les portions du membre avec lesquelles elles doivent être en rapport. La pièce A (fig. 136) est concave pour recevoir k partie inférieure de la cuisse. La pièce B, répondant au genou, est écliancrée sous le jarret; elle est constituée au centre par deux arcs latéraux, articulés de manière à permettre la flexion.

Fig. 136. — Appareil de Winchester pour les fractures du membre inférieur (face latérale).

La pièce G supporte la jambe, et la pièce D, découpée pour loger le pied, se termine par deux tiges qui s'articulent de chaque côté avec une semelle mobile F et un support h bascule E. Toutes ces parties s'ajustent entre elles à l'aide de coulisses munies de vis à écrou K. Cette disposition donne le moyen, en faisant chevaucher plus ou moins les différentes pièces l'une sur l'autre, d'adapter exactement l'appareil à la longueur du membre. Elle permet, en outre, d'incliner à volonté l'une des pièces par rapport à l'autre sur le côté, et, par conséquent, de les éloigner plus ou moins de la ligne médiane, marquée par l'indice JH (fig. 137). Il résulte de là que la double gouttière peut recevoir tous les degrés désirés de flexion et d'inclinaison latérale.

*.:ïJ

FiG. 137. — Appareil de Winchester pour les fractures du membre inférieur (face postérieure).

Pour se servir de cet appareil, on commence par l'appliquer sur le membre sain. Après avoir fixé le genou et la pièce du pied à l'angle voulu ; on ajuste les gouttières à la longueur et à la courbure naturelle des régions, en imprimant à leurs diverses parties les inclinaisons latérales nécessaires

pour que le membre repose exactement au cenlre de l'appareil; puis on fixe le tout en serrant les écrous. On détache ensuite l'appareil du membre, et l'on marque la déviation des indices par rapport à la ligne centrale. Alors, relâchant un peu les écrous, on les tourne vers les points identiques du côté opposé, de manière à obtenir une courbure naturelle pour le membre fracturé; ou, si l'on aime mieux, on règle la longueur par la mensuration et l'on imprime le mouvement de latéralité nécessaire pour obtenir une coaptation rigoureuse. .

Bien qu'il ait été employé plusieurs fois avec avantage par Morgan, cet appareil est d'une construction et surtout d'une application trop compliquées pour être généralement utilisé. L'ajustement préalable de la gouttière au membre sain, la nécessité de renverser ensuite la disposition des courbures latérales pour le transporter au membre fracturé, multiplient les temps de la manœuvre d'une façon peu favorable.

§ V. — Appareils à extension continue.

La nécessité de remédier au chevauchement des fragments, pour éviter le raccourcissement consécutif, est peut-être, de toutes les indications offertes par les fractures des membres, celle qui a le plus excité l'esprit inventif des chirurgiens à toutes les époques. C'est par l'action de machines diversement combinées que l'on a cherché à combattre la rétraction musculaire. De là cette quantité d'instruments plus ou moins comphqués, dans lesquels tous les systèmes imaginables de traction ont été tour à tour tentés. Beaucoup de ces appareils sont tombés dans l'abandon. Quelques-uns de leurs éléments sont restés en usage et méritent d'être signalés.

I. — Appareils à extension continue pour les fractures du membre

inférieur.

L'emploi des lacs extenseurs et contre-extenseurs, tel qu'il a été indiqué par J. L. Petit, constitue encore aujourd'hui la base de la pratique ordinaire.

Le i3oids suspendu au pied, usité du temps de Gui de Chauliac, se retrouve dans les appareils de N. Smith, Seutin, Bonnet, etc.

Le treuil du glossocome de Galien et d'Ambr. Paré n'a plus que de rares apphcations maintenant.

La vis, qui constituait la partie essentielle des appareils de Fabrice de Hilden, de Gooch, etc., joue le môme rôle dans celui de Boyer, de Heine, encore en usage.

Quant au cric, il a disparu avec la machine de Bellocq.

La manière de disposer le point d'appui des forces extensives et contreextensives a donné lieu à des variétés d'appareils extrêmement nombreuses.

Le mode le plus simple consiste à attacher les lacs à la tête et au pied du Ut.

Procédé de Jobert (1). — C'est encore la manière de faire suivie par un certain nombre de chirurgiens de notre époque, entre autres par Jobert. Le malade est étendu sur un matelas, au-dessous duquel on a placé une planche de la largeur du lit. La tête repose sur un traversin, sans oreiller, aPui que le corps soit bien horizontal dans toute sa longueur. Un paillasson allongé est disposé en forme de gouttière sous le membre : il s'étend du talon à la cuisse pour les fractures de la jambe, ou monte jusqu'au pli de la fesse s'il s'agit d'une fracture de la cuisse. Une pantoufle sans pointe, embrassant le talon, est lacée sur le cou-de-pied. A. la semelle sont assujetties trois courroies doubles de cuir : deux sur les côtés et au-dessous des malléoles, la troisième au milieu. Une de leurs extrémités est munie d'une boucle : l'autre extrémité est percée de trous pour recevoir la boucle. Ces courroies sont attachées au pied du lit : celle du milieu suivant l'axe du membre, les deux autres obliquement à droite et à gauche. La contreextension est établie à l'aide d'une alèze, qui embrasse l'aine du côté opposé et qui va se fixer à la tête du lit. Une autre alèze, pliée en cravate, passe sur le membre fracturé pour se fixer à la barre latérale du lit.

Procédé de Syme (d'Édimbourg). — Il consiste à étendre le blessé sur un matelas dur et à maintenir les deux membres à la fois, ainsi que le siège, i)ar un drap plié en cravate. On place en outre, le long du membre fracturé, des sacs de sable étendus depuis la hanche jusqu'au talon.

Ces procédés, qui peuvent être sans inconvénients pour les fractures du col du fémur, ne sauraient être recommandés toutes les fois qu'il existe un déplacement ou un chevauchement un peu considérable dans une fracture du corps du fémur ou de la jambe.

La plupart des chirurgiens, Desault, Boyer, Volpi, Mordet, etc., eureiU recours à des attelles, sur lesquelles les liens viennent prendre attache.

Physick, Gibson, Nicolaï, Dzondi, etc., crurent assurer mieux la contreextension et la rendre moins oblique en prolongeant l'attelle externe jusque sous l'aisselle, où elle se termine en forme de béquillon. — Arnaud et Bellocq plaçaient un pieu contre le périnée. — Tober et Purmann avaient recours aux deux expédients. Une attelle externe allait de chaque côté du corps rejoindre l'aisselle, tandis qu'une attelle médiane appuyait sur le périnée,

(1) Jobert, Bulletin de thérapeutique, 1842, t. XXII, p. 298.

toutes trois prenant leur point d'appui sur une planche transversale à laquelle étaient attachés les pieds.

Appareil de S. Gross (de Philadelphie) (1). — Le mode de contre-extension par les points d'appui sous l'aisselle et sur l'ischion, généralement abandonné aujourd'hui, se retrouve cependant dans un appareil recommandé récemment en Amérique par S. Gross. Ce dernier appareil a pour base une boîte de bois analogue à celle de Baudens, mais plus étroite et à parois latérales moins élevées. Cette boîte ne monte point au delà de la partie moyenne de la cuisse. Sur ses parois latérales sont adaptées deux attelles terminées par des crosses à béquilles et mobiles au moyen de coulisses munies de vis à écrou. La béquille externe s'élève jusque dans l'aisselle; l'interne appuie sur le périnée. Le pied étant fixé à la semelle de la boîte, il suffit d'augmenter la hauteur des béquilles pour produire l'extension.

L'extension a été fixée tantôt à l'extrémité de l'attelle externe, tantôt sur deux attelles, une externe et une interne, tantôt enfin, à une barre ou à une planche transversale. — Quelques chirurgiens ont voulu se servir du membre sain comme d'un point d'appui. C'est sur ce principe que sont construits les appareils de Bruninghausen, Hagedorn, Dzondi, Gibson, Klein, Nicolaï, etc., aujourd'hui complètement abandonnés.

Les appareils proposés depuis une trentaine d'années ne sont pas moins nombreux, mais ils se rapportent presque tous au système des lacs attachés au bout d'attelles. Ils dérivent pour la plupart des appareils de Desault et de Boyer, trop connus pour qu'il soit nécessaire de les reproduire. La machine de Boyer, à cause des dangers auxquels expose la pression des lacs extenseurs et contre-extenseurs, est rarement employée maintenant. Le bandage de Desault est resté dans la pratique; mais il a subi diverses modifications qu'il importe d'indiquer. Le grand reproche qu'on lui a adressé, à bon droit, c'est de ne pas exercer les tractions et la contre- extension suivant l'axe du membre et de porter le pied en dehors. En vue de remédier à ce défaut^ un certain nombre de procédés ont été proposés, lesquels ont amené, dans la construction d(!s appareils à extension, des perfectionnements d'une importance plus on moins grande, que l'énumération suivante a pour objet de faire ressortir.

1" Appareil de IHarcellin Baumers (2). — La modification apportée par ce chirurgien consiste dans l'addition d'une attelle interne ne montant pas jusqu'à l'aine et retenue à l'attelle externe par un lacs oblique. Cette

(1) s. Gross, Â Sijstem ofSurgery, etc., 3« édit. Philadelphie, 1864, t. I,p. 954, fig. 448.

(2) Marc. Baumers, Journal général de médecine^ 1805, t. XXIV, p. 29,

attelle interne a pour but de supporter au-dessous du pied une traverse inférieure.

2^" Appareil de Gerdy (1). — Gerdy fit pratiquer à l'extrémité inférieure de l'attelle externe et de l'attelle interne une mortaise, dans laquelle il engageait de dedans en dehors les chefs des lacs extenseurs pour les ramener ensuite de dehors en dedans sur les échancrures terminales de chaque attelle, et les réunir par un nœud médian. Mais, cette manière de faire ayant pour résultat fâcheux de rapprocher les deux extrémités de l'attelle, il est préférable de se servir de la barre transversale, qui a le double avantage de tenir les deux attelles écartées et de fournir à l'extension un point d'attache suivant la direction du membre.

â" Appareil de Josse (d'Amiens) (2). — Il est composé d'un fond sanglé supporté par quatre montants ajoutés aux angles du lit, et d'une attelle externe à extension armée de deux traverses : l'une, supérieure, dirigée horizontalement en dehors et se fixant au fond sanglé ; l'autre, inférieure, dirigée en dedans, soutenant les liens extensifs.

4° Appareil de Laugier (3). — Ce chirurgien a modifié l'appareil de Desaitlt de la manière suivante. Un bandage roulé étant d'abord appliqué depuis les orteils jusqu'au genou, on place sous la plante du pied le milieu d'un large ruban de fil, dont on relève les deux extrémités le long de la jambe de chaque côté. On fixe alors avec la bande le ruban, qui est ramené en bas et de nouveau assujetti par des doloires. Les deux chefs du ruban servent de lacs extensifs. Pour la contre-extension, l'extrémité supérieure de l'attelle externe est engagée dans un gousset disposé sur un bandage de corps, tandis que l'attelle interne est reçue dans un gousset formé par le drap fanon. Le bout supérieur des attelles étant ainsi maintenu, il suffit de tirer sur les lacs inférieurs pour opérer l'extension.

Le bandage de Laugier ne diffère de celui' de Desault que par le point d'attache de l'extension, qui a lieu sur toute la longueur de la jambe, et par le point d'appui supérieur des attelles, ayant pour effet de donner à la contre-extension une direction rectiligne. Mais il faut remarquer que tout cet appareil, construit avec des pièces de linge, se relâche vite et n'a qu'une bien faible action.

5° Appareil de Gohier (4). — Il n'offre rien d'intéressant à citer, si ce n'est peut-être l'usage de fourrures que l'auteur propose comme agent

(1) Gerdy, Traité des 'pansements et de leurs appm-'eils ^ 2^ édition. Paris^, 1837, t. I, Bandages^ p, 393.

(2) io^iQ, Archives de médecine, 1828, t. VIII, p. 297.

(3) Bulletin de thérapeutique, 1833, t. IV, p. 305.

(4) Gazette médicale, 1835, p. 703.

de remplissage, plus propre que tout autre à éviter les effets de la pression douloureuse produite par les liens extenseurs. Ce moyen, mentionné par Gui de Chauliacet employé parFouilloy, peut en effet avoir quelque utilité.

6° Appareil de Maigaigne (1). — Malgaigne supprima le bandage roulé ou à bandelettes séparées enveloppant le membre en partie ou en totalité, et réduisit l'appareil à l'application des attelles, des coussins et des lacs.

7° L'application des liens extenseurs et contre-extenseurs a toujours été une cause de difficulté et d'inquiétude. Qu'ils soient de peau, de toile, de laine, de soie, rembourrés ou ouatés, etc., ils n'en sont pas moins sujets à de graves inconvénients. Trop lâches, ils sont inactifs ; trop serrés, ils déterminent des pressions douloureuses et dangerenses.

Appareil à extension de Gariel (flg. 138). — Gariel a imaginé de

les remplacer par des lacs de caoutchouc insufflés. Celui qui est destiné à l'extension consiste en une sorte de bracelet ou manchon circulaire creux,

FiG. 4 38. — ■ Lacs extensifs et contre-extensifs de Gariel, construits avec le caoutchouc,

présentant inférieurement, sur deux points diamétralement opposés, deux prolongements coniques terminés par un ajutage à couvercle métallique. Le pied étant passé dans cette espèce d'anneau, il suffit d'insuffler ce dernier et de fermer les petits ajutages, pour le convertir en un coussin circulaire qui se moule exactement sur le cou-de-pied, autour duquel il prend un point d'appui. La pression est rendue plus douce encore par l'application préalable d'une bande, qui a pour effet de prévenir le gonflement du pied et de s'opposer à la compression immédiate des téguments ( par le caoutchouc. La traction s'opère au moyen des deux prolongements

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations , 18A7,t. I^ p. 63.

de l'étrier, qu'on peut fixer aux montants du lit ou à un appareil quelconque. Ces cordons résistants et essentiellement élastiques offrent l'avantage, par leur rétractilité même, de procurer une extension toujours soutenue. Un autre bénéfice que donne cet appareil, bénéfice qui a bien sa valeur, est de supprimer la douleur causée par la pression du talon, lorsque celuici repose sur un plan un peu résistant. Avec le système des lacs de Gariel, le talon, soulevé par le bourrelet circulaire, se trouve à l'abri de tout contact (1). — Le lacs contre-extenseur est un tube d'une longueur d'un mètre environ, renflé dans son milieu : il est insufflé et attaché de la même manière que l'appareil extenseur. Le renflement cylindrique qu'il présente est destiné à appuyer sur les régions fessière, périnéale et inguinale. On ne saurait contester à ce système d'extension certains avantages : mais il est bon de faire remarquer qu'il a aussi ses inconvénients. Ces derniers résultent de la facilité avec laquelle le caoutchouc est mis hors de service. Il ne faudrait pas croire non plus, qu'avec ces lacs élastiques, on soit absolument à l'abri des pressions doulouieuses et des excoriations.

8^ Attelle externe de Liston (2). — Cette attelle, généralement usitée en Angleterre, s'applique comme celle de Desault; elle n'en diffère que par sa longueur plus grande qui la fait remonter presque sous l'aisselle, par une large ouverture pratiquée au niveau de la malléole externe, et par les deux échancrures profondes que présente son extrémité inférieure, afin de mieux assujettir le pied avec la bande.

Attelle deiVaiton (3). — Dans cette attelle, qui n'est qu'une modification de celle de Liston, les deux échancrures sont beaucoup plus profondes, surtout l'inférieure, dans le but de pouvoir comprendre dans le bandage non pas seulement le talon et le cou-de-pied, mais encore les malléoles ; cq qui permet de maintenir le pied à angle droit dans l'axe de la jambe.

9° Appareil de Buteher {U). — Cet appareil, que l'auteur décrit avec détail et dont il vante les précieux avantages, n'est autre chose que l'attelle de Liston ou de Desault, avec une addition qui se rapproche beaucoup du système de Boyer, sans l'égaler. L'addition consiste en une barre de bois transversale, placée à l'extrémité inférieure de l'attelle et rendue mobile par une vis à écrou qui s'engage dans une douille rivée verticalement sur le côté de l'attelle. Quelques tours de vis font descendre la barre et opèrent la traction. La contre-extension est exécutée comme à l'ordinaire.

(1) Demarquay, Bulletin de la Société de chirurgie, 1852^ t. II, p. A/tl.

(2) Liston, Operative Surgery, p. 88.

(3) Druitt, The Surgeon's Vade-mecum. Londres^ 1865, p. 279. \i (4) Buteher, Essays and Report on operative and conservative Surgery, Dublin^

10'' Appareil de BcTan (1). — Il a spécialement en vue de redresser la contre-extension, afin de rendre parallèle à l'axe du membre. Il se compose d'une seule attelle, large, épaisse, concave, qui se place à la face postérieure du membre, et se termine en haut par une échancrure bien rembourrée, dans laquelle s'engage la fesse. Une barre de fer matelassée est adaptée perpendiculairement à l'attelle, de manière à arc-bouter contre la branche du pubis. Une autre tige de fer, plus longue, s'élève verticalement au côté externe de l'attelle, et vient s'appliquer un peu au-dessous de la crête iliaque. La contre-extension est ainsi assurée par les trois points d'appui que l'appareil présente au bassin, et qui correspondent à autant de saillies osseuses, la crête iliaque, le pubis, et en arrière l'ischion engagé dans l'échancrure de l'attelle. A la partie inférieure de celle-ci est fixée une tige verticale, perforée pour laisser passer une vis sans fin horizontale, dans la direction du membre. Cette vis aboutit à une semelle avec sandale, dans laquelle le pied est solidement maintenu. On voit que pour l'extension le mécanisme est analogue à l'appareil de Boyer et de Butcher. Mais il en diffère par les additions relatives à la contre-extension. Il est incontestable que les moyens employés par Bevan sont rationnellement combinés, et ({u'ils sont susceptibles de retenir le bassin avec toute la puissance nécessaire. Seulement il s'agit de savoir, et il est permis d'en douter, si la pression des saillies osseuses par des barres de fer, même bien matelassées, est susceptible d'être convenablement supportée.

11° Appareil de Hodge (2). — La modification imaginée en 1860 par Lenox Hodge a pour double but d'augmenter la puissance des moyens contre-extensifs, et de permettre de les appliquer dans une direction tout à fait correspondante à celle de l'axe du membre. Elle consiste dans l'addition d'une tige de fer forgé, que l'on fixe en dehors à la partie supérieure de l'attelle externe ordinaire, à l'aide d'une vis à écrou mobile. La portion supérieure de cette tige est recourbée à angle presque droit, de manière à présenter un bras de levier transversal, long de six pouces environ et muni d'un crochet à son extrémité. Ce bras de levier est dirigé en dedans, à droite ou à gauche, suivant le côté du corps sur lequel l'appareil est appliqué. La portion verticale de la tige doit avoir une longueur suffisante pour faire que le bras de levier horizontal soit placé au-dessus de l'épaule du côté malade et sur un plan antérieur, de façon à ne pas gêner le membre correspondant. Au crochet terminal du bras de levier de la tige se fixe le

(1) Bevan, The Dublin quarterly Journal of médical Science, 1851^ et Gazette médicale, 1852, p. 390.

(2) S. Gross,.! Systemof Surgery,1yo\., 3^ édit. Philadelphia, 1864, t. I^p.955, %. 450 et 451.

lacs contre-extensif. Celui-ci est constitué par une longue bande d'emplâtre adhésif, large de deux à trois pouces, appliquée verticalement le long de la face antérieure et de la face postérieure du tronc. L'application de celte bande doit être faite de telle sorte que, le chef antérieur parlant du pli inguinal et le chef postérieur aboutissant h la fesse, le milieu de la bande forme au-dessus de l'épaule une anse à court rayon. L'écartement de cette anse est ensuite assuré par l'interposition d'une petite traverse de bois, et le tout est relié par un ruban de fil au crochet terminal du bras de levier. Afin d'assujettir la bande adhési\e et de prévenir son décollement, il est nécessaire de placer sur elle de distance en distance trois ou quatre bandes transversales faisant le tour du tronc.

Par cette disposition, la contre-extension est rendue rectiligne, les moyens par lesquels elle est effectuée sont à peu près exempts de dérangement, et le malade, maintenu dans le décubitus horizontal, est empêi-hé de s'asseoir, ce qui évite tout déplacement entre les fragments. La principale objection que l'on peut adresser à ce procédé est relative aux inconvénients de l'emplâtre agglutinatif, employé comme moyen de préhension. Il y a aussi la crainte de voir les bandes de soutien transversales causer quelque gêne à la respiration. Mais on pourrait peut-être modifier avantageusement cette partie de l'appareil, par exemple en remplaçant les bandes adhésives par des lacs pris dans un bandage solidifiable appliqué autour du bassin. Quoi qu'il en soit^ l'idée de ce procédé est rationnelle, et le prolongement de l'attelle par la tige coudée destinée à donner à la contre-extension une direction rectiligne devrait être généralement adopté.

12° Attelle de Erichscn (1). — Cet auteur donne le modèle d'une attelle externe dont il se sert dans les cas de fracture du fémur compliquée de plaie. La continuité de l'attelle est interrompue au niveau de la lésion, et les deux parties sont reliées entre elles par deux tiges de fer coudées à angle droit, en haut et en bas, en forme de crampon, de telle façon que leur portion moyenne, parallèle à la direction de l'attelle, s'éloigne du membre et laisse un intervalle libre pour le pansement.

Attelle de Skipton (2). — Un appareil analogue a été proposé pour les fractures de la jambe par Skipton. Il est construit en fer-blanc et composé de plusieurs pièces, arrangées de telle sorte que l'une d'elles peut être enlevée à l'endroit de la plaie. Des attelles du même genre, fenêtrées ou échancrées, avaient déjà été employées autrefois dans le même but. (Renaud, etc.)

Quelques-uns des appareils à extension proposés à notre époque méritent une mention spéciale. Nous ne citerons que les principaux.

(1) Erichsen, Science a?id Art ofSurgery, ^^ édition. London, 186^, p. 276.

(2) Holmes, A System ofSurgery. London, 186Zi, t. II, p. 629.

224 APPxiREILb.

Appareil de Gréseiy (1). — Il a joui pendant quelque temps d'une certaine vogue, qu'il dut en grande partie aux expériences favorables rapportées par Velpeau. Il est maintenant à peu près oublié. Dans cet appareil la contre-extension est exécutée au moyen d'une ceinture de cuir épaisse d'un pouce et demi, large de six à sept pouces, maintenue autour du bassin, portant en bas deux sous-cuisses, et fixée par deux bandes de cuir très-solides en haut au dossier du lit, en bas aux traverses latérales du bois délit. L'extension se fait h l'aide : 1" d'une guêtre de peau qui se fixe au pied ; 2° d'une tige métallique longue d'un pied et demi à peu près, clouée perpendiculairement à la traverse inférieure du bois de lit ; 3** enfin, d'une forte bande élastique qui s'attache, d'un bout, au-dessous de pied de la guêtre, et de l'autre à la tige métallique. On place d'abord la ceinture ; on la fixe au chevet du lit et à la barre transversale, de façon qu'elle s'oppose à tous les mouvements du tronc. On applique ensuite la guêtre; puis, la fracture réduite, on mainlient le membre dans sa longueur normale en l'attachant à la tige de fer clouée au pied du lit, à l'aide du double lacs formé d'un tissu élastique semblable à celui des bretelles. Ce mode de traction agit doucement, d'une manière continue et toujours proportionnelle, grâce à l'élasticité naturelle du lacs extensif.

Les avantages de cet appareil sont de s'appliquer sur les points les plus éloignés du siège de la fracture ; de ne pas comprimer les muscles ; de distribuer les forces extensives et contre-extensives sur de larges surfaces; de diriger les efforts d'extension et de contre-extension dans le sens de l'axe du membre; d'être facile à graduer dans son action, en resserrant ou en relâchant les cordons qui fixent l'élastique à la tige métallique; enfin, de fixer le membre dans sa rectitude normale, en l'empêchant de tomber en dehors ou en dedans. Cet appareil, en outre, est simple, peu ! coûteux, ne demande pas une grande surveillance et n'a pas de tendance \ au déplacement ou au relâchement. L'extension élastique et continue qu'il exerce n'a pas besoin de beaucoup de force et ne fatigue pas aulant que les tractions fixes ; aussi est-elle mieux supportée. Malgré tous ces avantages, qui rendent son action supérieure à celle de l'attelle de Desault, de Boyer, etc. , le procédé de Grésely est peu employé.

On pourrait remplacer .le lacs élastique et la tige métalhque par un ressort d'acier, ainsi que cela se pratiquait autrefois dans les hôpitaux de ,| Lyon (2), où l'on se servait d'un cercle elliptique de] métal, croisé dans son i petit diamètre par un curseur gradué le dépassant de quelques lignes. Ce

(1) Velpeau, Archives de médecine, 1832^ t. XXIX, p. 509.

(2) Ramadier, thèse. Faris^ 1829.

ressort était fixé d'une part, àrextérieur du pied du lit par une barre de bois, et d'autre part au membre, par un crochet passé dans l'anse plantaire d'une bande comprise dans un bandage roulé, allant des orteils jusqu'au genou. Un treuil graduait la force de l'extension.

Appareil «le Gauthier de Siaiiit-Illartiu (1). — D'abord accueilli et

jugé favorablement, il n'a cependant point été adopté dans la pratique. Destiné au traitement des fractures obliques du corps du fémur et des fractures du col, il était constitué par une grande attelle extensive, à laquelle un châssis, ou pièce coxale, était solidement articulé, de manière à faire un seul tout du bassin et du membre inférieur. Cette disposition avait pour but d'interdire tout mouvement dans l'articulation coxo-fémorale et d'empêcher le bassin de s'enfoncer dans le lit. La contre-extension, opérée par un sous-cuisse, avait lieu dans la direction rectiligne par l'intermédiaire du cadre renfermant le bassin. L'extension était faite au moyen d'une f^uêtre. GiossocoDïe de Bauvergne (de Manosque) (2j (fig. 139). — Il réunit dans un seul appareil l'ensemble des moyens d'action (|ui constituent les méthodes de la contention, de l'extension, du plan inchoé et de i'hypooarthécie, afin de permettre au chirurgien de les combiner ou de les employer successivement à volonté, pour toutes les fractures du membre inférieur. Cet appareil, qui se compose d'un grand nombre de pièces agencées entre elles d'une façon assez compliquée, se résume, en dernier lieu, dans deux plans hyponarthéciques, l'un fémoral, AA, l'autre jambier, BB, construits à couhsses afin de s'accommoder à toutes les longueurs, s'articulant à charnières EE, dirigées par des compas de graduations allongées par des vis. A ces plans s'ajoutent des attelles également à coulisses LL, MM. Le fond, c'est-à-dire, l'intervalle laissé entre les cadres, est garni d'un lacet mobile courant d'un bord à l'autre et servant de sangles FF, GG. Sur ce fond on place un coussin piqué, formant un petit ht souple qui s'accommode à toutes les inégalités du membre. Dans la figure 139, les lacets des couhsses tibiales n'ont pas été représentés, afin de laisser voir la vis de rappel KK placée au centre et servant à mouvoir la semelle. Celle-ci, G, entre à mortaise et peut s'enlever facilement. Il en est de même de toutes les autres pièces de l'appareil, qui se démonte et devient ainsi plus commode à transporter. La contre -extension est opérée par l'extrémité supérieure de l'appareil qui, préalablement bien matelassé avec du coton, porte sur la tubérosité de l'ischion. Une courroie JJ, passée dans une ouverture pratiquée à chaque côté de l'appareil, appuie sur le pubis et le pli de l'aine, puis contourne les lombes pour se réunir à une autre courroie passant au-dessus de l'épine

(i) Girnelle, Bulletin de T Amdémie de médecine, 1838, t. II, p. 721. (2) Dauvergne, BuÂleiin de thérapeutique, 18/i7, t. XXXII, p. 31,

GAUJor. \ S

FiG. 139. -- Glossocome de Dauvergne pour le Iraitement des fractures du membre inférieur

lî

iliaque, où elle se boucle avec l'extrémité externe. Il faut que cette courroie soit suffisamment serrée, afin de ne pas permettre au bord supérieur du plan fémoral de glisser sous l'ischion. L'extension prend son point d'attache au pied et vient se fixer à une semelle C supportée par un écrou B, que traverse une vis K, au moyen de laquelle on peut avancer ou reculer la semelle, comme dans la machine de Boyer. Lorsqu'on se sert de l'appareil de Dauvergne comme d'un double plan incliné, et qu'on veut exercer une extension directe sur l'extrémité inférieure du fémur, on enroule au-dessus du genou une cravate, à laquelle on fixe latéralement des liens qui vont se réfléchir sur les poulies du chevalet N, pour aboutir de la même manière à la semelle du glossocome. Par cette disposition, les liens extensifs sont primitivement parallèles à l'axe du fémur, et transmettent dans ce sens les tractions qui leur sont communiquées par les tours de vis imprimés à la semelle. Les coulisses servant d'attelles sont garnies de coussins et serrées entre elles par des courroies €[ui entourent le membre.

Pour donner à la partie crurale une longueur en rapport avec celle du membre, on prend la mesure du fémur du côté sain et on fixe, par l'écrou de pression I, les coulisses au point déterminé. Lorsque l'appareil est employé pour une fracture de la jambe, on enlève la pièce crurale en désarticulant la charnière poplitée EE et le compas de graduation H. Ce compas doit être retiré également quand l'appareil sert dans la position rectiligne ; sans quoi il appuierait sur le lit et ferait dévier la direction des plans. Alors on le détourne, et il devient utile pour fixer la charnière poplitée dans l'extension.

Il faut reconnaître que l'appareil de Dauvergne est disposé de manière à remplir commodément et simultanément la plupart des indications que peut offrir le traitement d'une fracture. Son principal mérite est de permettre de varier la position du membre, que l'on peut placer soit dans l'extension, soit dans la flexion, auxquelles on peut ajouter la suspension à l'aide des cordes PP et d'un système de moufles 0. Mais la multiplicité des parties qui le composent en font une machine des plus comphquées, quoique, à dire vrai, toutes les pièces dont l'assemblage est représenté ici ne servent pas pour une même fracture. Cependant, toutes ces parties à charnières et à coulisses, jouant les unes sur les autres ; toutes ces courroies attachées soit au tronc, soit au pied ou à la cuisse, demandent une construction spéciale et nécessitent des soins d'exécution et d'entretien qui constituent un obstacle à l'emploi général de cet appareil. En outre, le mode d'action n'est pas exempt de quelcjues inconvénients. Le point d'appui sur l'ischion est gênant ; la courroie de la contre- extension est oblique, comme dans la plupart des appareils ordinaires. L'exten-

sion par la vis a le même défaut que celle de l'appareil de Boyer. Ajoutée à la flexion, elle perd une grande partie de son utilité, puisque cette position tend à décomposer la force de traction qui porte surtout sur le genou. Enfin, la suspension ne trouve guère d'application rationnelle que dans certains cas de fracture de la jambe.

Appareil «Se €rosi».y (1). — Le moyen proposé par l'auteur, comme un nouveau mode d'extension pour les fractures, se rapporte tout simplement à la classe des appareils qui agissent par distension, dont le premier modèle est dû à Hippocrate. Il se rapproche aussi des appareils de Mordet (2), de James Hutchinson (3), etc. Le mécanisme d'après lequel il est construit est fort ingénieux et susceptible d'opérer des tractions avec une grande puissance. Cet appareil, plus particulièrement applicable aux fractures de la jambe, se compose de deux planchettes à semelle, assez longues pour dépasser le niveau du genou et glissant l'une sur l'autre dans le sens de la longueur. L'inférieure est munie en haut de deux tiges solides, s'élevant verticalement de chaque côté de la partie inférieure de la cuisse. Les deux semelles, préalablement écartées l'une de l'autre à une certaine distance, peuvent ensuite être rapprochées graduellement à l'aide d'une vis à écrou qui les traverse. Le membre reposant sur la planchette supérieure et le pied étant fixé à la semelle, on assure la contre-extension en attachant le genou aux deux barres verticales supérieures, ce qui se fait au moyen de lacs et d'un bandage. Il suffit alors de tourner la vis pour rapprocher les deux semelles et exercer ainsi, non pas seulement une extension sur le pied, mais une double traction en sens contraire, ])ar le fait du point d'attache pris sur le genou.

Appareil ingénieux et susceptible d'agir avec une grande énergie, mais un peu compliqué et défectueux, en ce qu'il ne permet pas de varier la direction des tractions. Comme tous les appareils extenseurs, il tiraille douloureusement le cou-de-pied et la partie supérieure de la jambe, et n'évite point l'inconvénient résultant de l'extrême difficulté que l'on éprouve à fixer convenablement sur le membre les lacs de la contre-extension.

Appareil de Laugier [II) (fig. 1^0). —Destiné à exercer une extension continue dans le traitement des fractures de la jambe, il a une certaine analogie avec le précédent et avec celui de Gunther (voir p. 183). Il est constitué par une planchette inférieure A, large de 0"',l/i, longue de ()™,58, brisée au niveau du jarret en deux parties, l'une jambière, l'autre fé-

(1) Crosby, The American j amenai of medic. sciences, et Gazette hebdomadaire^

(2) Mordet, Thèse. Paris, 1815.

(3) Hutchinson, ii7eme/^9 ofsurgery, etc.

(û) Laugier, Gaz. des hôpitaux, 1855, p. 230.

ALPAREILS A FRACTURES DES MExMRRES. 229

morale pins courte, formant un plan incliné afin de donner à la jambe un léger degré de flexion sur la cuisse. L'extrémité plantaire est creusée d'une mortaise à bords obliques, dans laquelle glisse à frottement, au moyen d'une vis de rappel D, une planchette B plus petite, supportant une semelle de bois C, clouée à angle droit. Cette semelle est percée de plusieurs trous, qui servent à fixer les lacs extenseurs. Sur les bords latéraux de la portion jambière de la planche sont attachées, par des lacs ou une large bande de toile, deux attelles ordinaires qui se trouvent ainsi articulées et disposées le long de la face interne et externe de la jambe, où elles sont maintenues par des lacs ou des courroies. La contre-extension s'exerce

FiG. 140. — Appareil à extension continue de Laugier pour les fractures de la jambe.

au moyen d'une genouillère de coutil, lacée sur la face antérieure du genou et donnant attache en dedans et en dehors à deux liens qui vont aboutir aux crochets EE, fixés sur les bords de la planchette fémorale. Les lacs extenseurs, appliqués sur une bottine de gutta-percha divisée en deux valves afin de pouvoir être placée et enlevée à volonté, ou bien sur un bandage inamovible en papier amidonné, sont assujettis au-dessous de la semelle. Le membre repose en arrière sur un épais coussin. Des coussins sont également interposés entre le membre et les attelles latérales. Il suffit de tourner la vis de rappel pour exercer l'extension. Lorsqu'il est nécessaire de réprimer la saillie formée en avant par l'un des fragments, on ajoute une attelle antérieure garnie d'un coussin et maintenue soit par des lacs, soit par le tourniquet de J. L. Petit, si la tendance au déplacement est considérable.

Cet appareil exerce la contention et l'extension, en laissant la face antérieure du membre à découvert; ce qui permet l'application de certains pansements sans déranger les parties. Il est donc susceptible de rendre de bons services dans quelques cas de fractures obliques, difficiles à maintenir ou compliquées de plaie.

Appareils de Hieeke et de Dumreicher (1). — Au congrès des sa-

(l Prag. Vierteljnrhrschr,^ 1857, t. II, Qi Gazette hebdomadaire, 1858, p. 128.

varits allemands tenu à Tienne, en septembre 1856, plusieurs appareils à extension pour les fractures du fémur ont été présentés. Nous ignorons si leur usage est répandu de l'autre côté du Rhin ; dans tous les cas, ils ne se distinguent pas par leur simplicité. Celui de Riecke est d'une complication qui se refuse h toute description sans figure. C'est une espèce de chaise percée, mobile autour d'un pivot et permettant au malade de se tenir soit couché, soit assis, sans que le bassin ou les membres puissent faire un mouvement.

L'appareil de Dumreicher (de Vienne) a été imaginé pour combattre la double résistance que doit vaincre la force d'extension dans les fractures obliques de l'extrémité inférieure du fémur, et qui provient, d'une part, de l'action musculaire, de l'autre^ du frottement du membre contre le plan sur lequel il repose. Cette dernière cause de résistance, à peu près complètement négligée jusqu'à présent, est d'autant plus considérable que le membre est plus pesant, (^est en vue de diminuer ces frottements, en utilisant le poids de la partie inférieure du membre comme force d'extension, que Dumreicher a construit son appareil. On conçoit, en effet, qu'une fois la résistance due aux frottements détruite, il soit possible d'obtenir une extension constamment proportionnée à l'effort musculaire qu'elle doit vaincre. L'appareil est constitué par un plan oblique, sur lequel sont fixés deux rails de fer et une gouttière de fer-blanc, destinée à contenir le membre. La gouttière est montée sur cfuatre roues qui se meuvent sur les rails. Ces roues sont de hauteur inégale pour que le membre conserve la direction horizontale.

L'idée de se servir du poids du corps comme agent d'extension a été souvent mise à l'essai. Tel était le but de Gibson avec sa double attelle qui laissait aux membres un certain degré d'inclinaison vers le bassin, lequel se trouvait ainsi sur un plan déclive. Mais il est reconnu depuis longtemps, que la traction par le poids du corps ainsi disposé est à peu près nulle, et que ce mode d'extension est en réalité insuffisant, Le petit chemin de fer imaginé par Dumreicher |)lace à la vérité l'extension dans des conditions qui doivent la rendre plus efficace, puisqu'elle est effectuée par le poids de la partie inférieure du membre agissant dans une direction plus favorable. Cependant, malgré les trente-deux observations citées par l'auteur en faveur de son procédé, il est permis de douter que le mécanisme qu'il propose, devienne jamais d'un usage général.

Appareils mécaniques à exteMsaoïn ele Hurggraeve (1). — Il y en a

un pour la cuisse et un pour la jambe, construits tous deux d'après le même

(1) Burggraeve, Les appareils ouatée, ou nouveau système de déligation pour /e*^ fractures. P>ruxell©-s, 1858.

mécanisme. Ils ont quelque analogie pour le mode d'action avec les machines d'Aïtken, de Gooch, et surtout avec les appareils de Mordet, J. Hutchinson, Léger, etc. Mais ils sont plus simples, plus commodes, moins dange" reux que tous les appareils à extension généralement employés, tout en étant susceptibles d'exercer une distension aussi puissante qu'il peut être nécessaire. Ils évitent la plupart des inconvénients atta- - |

elles à l'extension permanente et nous pa- J '*^ ' "" i-f

raissent mériter la préférence. . 1 \^

Appareil de Biirggraeve pour la ^^b>^ i

cuisse (tlg. 1/il). — Il consiste en deux I \

attelles d'acier, une externe et une interne, composées chacune de deux parties glissant l'une sur l'autre au moyen d'une double crémaillère à clef. Supérieurement, l'attelle externe se fixe autour du bassin à l'aide ^ —

d'une courroie ; l'interne s'arc-boute sous '^

la branche ischio-pubienne par un souscuisse. Inférieurement, les deux attelles ^ . i\ sont assujetties autour delà jambe et s'articulent avec une semelle ou sandale, dans \ laquelle le pied est engagé et maintenu au - ^ moyen de courroies croisées. Les brisures correspondantes des deux attelles sont réu- ' nies en arrière par des embrasses d'acier, ' garnies de cuir ; de sorte que l'ensemble de l'appareil représente une gouttière dont l'une des moitiés glisse sur l'autre, de manière à permettre à volonté son allongement ou son raccourcissement. En tournant la clef de haut en bas, on allonge la

machine et quand celle-ci est à la Ion- / ^\ ^ #g

gueur voulue, on arrête la crémaillère du

côté opposé à celui où se trouve la clef, Fig. 141. —appareil mécanique de

au moyen d'un cliquet. Barggraeve pour rextensiou pernu.-

•^ J- nente et graduée des iraclures du

Cette machine s'applique sur un appa- fémur. reil ouaté, tel que les construit Burggraeve. Elle doit être placée avant que le bandage ouaté soit sec. Le tout constitue un appareil simple, léger,

exempt de pressions douloureuses, doué d'une action constante et graduée. Un autre avantage de son application est de permettre au malade de se lever et de se promener avec des béquilles.

Appareil de eui'ggraeve pour la jambe (flg. ik2 et 1^3). — Destiné

aux fractures obliques de la jambe, il s'applique de la même manière que

FfG. 142. — Appareil mécanique de Burggraeve pour l'extension permanente et graduée des fractures de la jambe.

FiG. d43, — Appareil à extension permanente et graduée de Burggraeve pour les fractures de la jambe. — Appareil complet appliqué.

]e précédent sur un bandage ouaté. Il se compose également de deux lattes d'acier, brisées à leur partie moyenne et glissant sur elles-mêmes au moyen d'une crémaillère h clef. Des portions de cercle les réunissent en arrière, de façon à embrasser le membre autour duquel elles se fixent par des courroies. Au besoin, on placerait le membre dans une gouttière et celle-ci sur les embrasses entre les tiges latérales; ce qui n'empêcherait pas le mouvement extensif de rester libre. La figure l/i2 reproduit l'appareil mécanique servant à exécuter l'extension continue et graduée des fractures de la jambe. La figure l/iS montre l'appareil complet, employé par Burggraeve ; les attelles métalliques sont appliquées sur un bandage ouaté et amidonné,

renforcé par du carton surtout au niveau des points d'appui pris par les courroies extensives et contre-extensives.

Cet appareil pourrait aussi bien servir pour les pseudarthroses, les dévialions osseuses et les résections.

Appareil de ilod;;en (1) (de Saint-Louis) (lig. ILUv). — Il a été employé principalement pour les fractures du fémur par coup de feu. Son but essentiel est de rendre les pansements plus commodes, surtout €{uand la blessure est située à la face postérieure du membre, tout en assurant l'immobilité et en exécutant l'extension. La construction en est très-simple et l'application facile. Il se compose d'un cadre de bois, formé de quatre barres carrées, d'une longueur égale à celle du membre inférieur. Ces barres

FiG. 144. — Appareil à extension continue de Hodgen pour les fractures compliquées du membre

inférieur.

sont réunies par une pièce échancrée, verticalement située sous le jarret, et par une semelle de bois. Elles sont assemblées deux h deux, de manière h former un double plan superposé, que sépare un intervalle de cinq à six pouces. Le plan inférieur sert de support à tout l'appareil et fait l'office du plateau dans les plans inclinés. Le plan supérieur est destiné à servir de point d'attache à une série de bandelettes de toile, larges de deux à trois pouces, placées en travers les unes à côté des autres et fixées par des épingles. Ces bandes transversales constituent dans leur ensemble un véri-

^1) Hodgen, American médical Times, mai 1863^ et Druitt, the Suvf/eo'n's Vade memrn, 9^ édition,, loudon, 1865, p. 282,

table fond sanglé, offrant l'avantage de s'adapter exactement à la conformation des différentes régions. La semelle, qui a cinq pouces de large et quatorze pouces de haut, est fixée aux quatre barres par des vis. Elle repose sur mie traverse d'une longueur de quinze pouces, du milieu de laquelle s'élève obliquement en haut et en avant une tige qui supporte une poulie. Le pied, placé contre la semelle, est maintenu par deux larges bandes de diachylon dont les chefs inférieurs sont collés autour de la planchette, tandis que les supérieurs sont assujettis de chaque côté de la jambe à l'aide d'une bande. Une corde, passée dans l'anse des bandelettes aggiutinatives sous la semelle, et supportant un poids (ou mieux un petit sac de sable), se réfléchit sur la poulie. Un lacs contre -extenseur, appuyant sur le périnée et le pubis, est fixé au chevet du lit. Des briques, placées sous les pieds inférieurs du lit, exhaussent la partie correspondante de l'appareil, de façon à lui donner une inclinaison vers le bassin.

En résumé, l'appareil constitue un hamac et en même temps une sorte de plan incliné, sur lequel l'extension est produite par le poids du tronc tirant sur le pied retenu contre la semelle par un poids. L'efficacité de ce mode d'extension peut laisser à désirer; mais on ne saurait trop reconnaître, par rapport à la facilité des pansements, la disposition avantageuse de cet appareil, qui permet de détacher et de remplacer isolément les bandes du fond sanglé, de leur donner plus ou aïoins de tension, qui aisse circuler l'air autour du membre, qui n'occasionne pas de compression douloureuse au talon ni sur le périnée, et qui assure l'immobilité d'une manière suffisante. Ces avantages ont été, il paraît, fort appréciés tout récemment dans les hôpitaux militaires d'Amérique.

IL — Appareils à extension continue pour les fractures de rhumérus.

Ils sont généralement peu employés et peu nécessaires, parce qu'on utilise le poids du membre comme agent d'extension. C'est ce que faisait Bonnet avec sa cuirasse thoracique. Cependant, lorsque le chevauchement est considérable, soit dans les fractures du col, soit dans celles du corps, il est quelquefois urgent de recourir aux tractions directes sur la partie inférieure du bras. Un certain nombre d'appareils ont été mis en usage pour remplir cette indication. Nous citerons pour les fractures du col humerai, ceux de Bonnet, de Coillot et de Géiy.

Appareil de Bonsaet (1] (fig. 145). — Il lie diffère de la demi-cuirasse thoracique, décrite p. 164, fig. 93, que par une modification des-

(1) Bonnet (de Lyon)^ Gazette médicale, 1839;, et Traité de thérapeutique des maladies artimlaires, 1853, p. 566, fig. 71.

tiiiée à permettre d'ajouter l'extension, quand celle-ci est jugée nécessaire. A cet effet, la demi-gouttière qui renferme le bras et l'avant-bras fléchi à angle aigu est prolongée assez loin au-dessous du coude. Le sommet de ce prolongement est muni d'un petit treuil, sur lequel vient s'enrouler une courroie faisant suite à un bracelet qui entoure la partie inférieure du bras. En faisant manœuvrer le tourniquet, on exerce des tractions sur le membre, maintenu à sa partie supérieure par la jonction de la gouttière avec la demi-cuirasse.

Fie. 145.

Appareil de Bonnet pour le trailement continue.

3S fractures de riiume'rus par l'extension

L'application de cet appareil est réservée pour les fractures de l'humérus non encore consolidées après plusieurs mois et présentant un raccourcissement notable. Plusieurs succès, mentionnés par l'auteur, attestent son utilité dans cette circonstance. Ses principaux inconvénients sont d'être compliqué et d'exiger une fabrication spéciale.

Appareil de Coîiiot (1). — Il est constitué par une tige de bois, du volume du doigt, verticalement placée au devant de l'épaule, dont elle dépasse le sommet, et s'étendant en bas au-dessous du coude^ en passant derrière l'avant-bras fléchi. Un coussin, replié en avant et en arrière de manière à ne presser autant que possible que dans ces deux sens, est placé dans l'aisselle et recouvert d'une plaque de carton. Les deux chefs d'un ruban de fil, passant sur le carton et embrassant l'aisselle, sont alors fixés à l'extrémité de l'attelle et font la contre-extension. Le pli du coude étant garni d'un second coussin, un lacs bouclé, passé à l'entour en huit de chiffre et fixé à l'extrémité inférieure de la tige, opère l'extension. Afin de diminuer les effets de la pression dans l'aisselle, un lacs de rappel, engagé dans l'anse du ruban de fil supérieur, est attaché au bas de l'attelle.

Appareil de Géiy (2). — Destiné à agir par bascule, il est formé de trois attelles clouées à plat à leurs extrémités, de façon à constituer un triangle dont le sommet représente un angle d'un peu plus de 90 degrés. La base de ce triangle est appliquée sur le côté du tronc, préalablement garni d'un coussin convenable. L'angle mférieur descend jusqu'à la crête ihaque. L'angle supérieur, bien matelassé, répond à l'aisselle et fait la contreextension. Un des petits côtés sert d'attelle au bras ; sur l'autre est ramené l'avant-bras fléchi. Le sommet, dirigé en dehors, occupe le pli du coude, écarté du tronc de 0"%12 environ. En basculant sur cet angle externe, l'avant-bras attire en dehors le coude et le fragment inférieur de l'humérus.

Ces deux appareils causent de la gêne et de la douleur : ils sont difficilement supportés et, conséquemment, rarement employés.

Les appareils destinés au traitement des fractures du corps de l'humérus, qui n'exercent point à proprement parler l'extension, tels que la gouttière d'Amesbury, celle d'A. Ccoper, le bandage de Boyer, la cuirasse de Bonnet, etc., ne doivent point nous occuper. Parmi ceux qui offrent une disposition propre à opérer des tractions, il en est quelques-uns qui méritent d'être signalés.

Appareil de «lobert (3). ■ — Il consiste en une espèce de bracelet de peau qui se lace autour du coude, de manière à embrasser exactement, avec le coude l'extrémité inférieure du bras et la partie supérieure de l'avant-bras tenu en demi -flexion. Au point correspondant à l'axe de l'humérus prolongé, est fixé un lacs de cuir double, terminé par des courroies munies de boucles. Ces courroies sont attachées à la barre transversale

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations^ 18Zi7, t. I, p. 523.

(2) Malgaigne, Ouvrage cité, p. 524.

(3) Jobert, Bulletin de thérapeutique, 1842, t. XXII, p. 298.

APPAREILS A FRACTURES DES MliMBRES. 237

du lit. La contre-extension est confiée à une alèze embrassant la poitrine et dont les extrémités sont nouées h la tête du lit, du côté opposé à la fracture. Appareil dont l'action est incertaine, qui n'assure pas suffisamment l'immobilité et qui, de plus, condamne le blessé au décubitus dorsal prolongé.

Appareil de Pétrequin. — Pétrequin a essayé de suspendre un poids accroché à une gouttière sous le coude. Ce poids était porté pendant le jour ; la nuit, il était remplacé par des lacs. Ce procédé est imité de celui de Bonnet, moins l'usage de la cuirasse.

Appareil de îionsdaie (1). — C'est une attelle de fer, large de 0"',0A à 0^,05, et munie de deux petites saillies latérales destinées à servir de point d'appui au bandage. Inférieurement, elle est recourbée pour embrasser le coude, au-dessous duquel elle se termine par une sorte de crochet. L'extrémité supérieure est surmontée d'un béquilion, qui glisse sur l'attelle et se fixe à la hauteur voulue, au moyen d'une vis de pression ou d'une crémaillère. Le béquilion étant placé sous l'aisselie, le coude engagé dans la courbure de l'attelle, où il est retenu par une bande assujettie au moyen du crochet et des saillies latérales, on fait l'extension en tirant sur le coude et en poussant le béquilion en haut ; puis on fixe ce dernier en serrant la vis ou en arrêtant la crémaillère. L'aisselle et le coude doivent être soigneusement matelassés.

Appareil de Bind (2). — Peu différent du précédent, il se compose d'une attelle susceptible d'être raccourcie ou allongée à volonté à l'aide ^ d'une vis de rappel. Le bout supérieur supporte un coussin en forme de béquilion qu'on engage sous l'aisselle. En bas, se trouve une gouttière articulée avec l'extrémité inférieure de l'attelle pour recevoir l'avant-bras. L'appareil est maintenu contre la face interne du bras au moyen de quatre courroies : deux pour le bras et deux pour l'avant-bras. L'allongement \ s'opère en tournant la vis.

eiossocome de Bawvergne (3) (fig. 146). — Il est construit d'après le même principe que les appareils de Lonsdale et de Hind, avec lesquels il a beaucoup d'analogie. Il se compose d'une attelle de bois A, divisée en deux portions, A et BB, qui glissent à coulisse l'une sur l'autre et se fixent au moyen d'une vis de pression C. La coulisse supérieure B se termine en haut sous forme de croissant D, matelassé par un coussin de caoutchouc B' B', que l'on insuffle parle tube E. Ce coussin protège Faisselle contre la pression et sert même à varier le degré de l'extension, suivant

(1) Voyez Behrend, Atias, pi. xv^ fig. 16.

(2) Voyez Behrend, Atlas, t^\. xv, fig. là et 15, (3j Dauvergne, Bulletin de thérapeutique, 1854, t. XLVI^ p. 60.

qu'on insuffle une plus ou moins grande quantité d'air. Une courroie ou une cravate, attacliée aux anneaux F F, assujettit le glossocome sous l'aisselle. Un autre bouton ou anneau G, situé au-dessous de l'attelle, sert à fixer la courroie-baudrier, que l'auteur emploie dans la fracture de la clavicule afin de relever l'épaule. L'appareil est fixé autour du bras à l'aide des courroies HH, qui glissent dans des mortaises. Une courroie antibrachiale I, passée dans une mortaise horizontale, est destinée à assurer l'extension. Elle doit être engagée dans la mortaise du côté droit ou dans celle du côté gauche, suivant que l'appareil est appliqué sur le membre droit ou sur le gauche. K représente une des attelles brachiales que Dauvergne ajoute à son glossocome. Le sac de caoutchouc L M, que l'on adapte à la partie supérieure de l'appareil, peut être remplacé par un coussin quel» conque recouvert d'ouate.

FlG. 146.

Glossocome de Dauvergne pour le traitement des fractures de l'humérus par l'extension continue.

Le glossocome, placé sous l'aisselle, est assujetti à Fépaule au moyen d'une courroie ou d'une cravate qui, après avoir passé sous l'aisselle opposée, vient se croiser sur l'épaule du côté malade et se fixer aux boutons supérieurs F. L'avant-bras étant fléchi, on attache, autour de lui la courroie inférieure L On fixe de même les courroies horizontales H sur la partie inférieure du bras. Puis on procède à l'extension en tirant lentement sur la planchette inférieure; quand l'allongement voulu est produit, on serre la vis de pression. On termine en plaçant autour du bras des compresses et les petites attelles K, que l'on assujettit avec les courroies, afin d'assurer la coaptation.

Ainsi que le fait remarquer Goff'res (1), tous ces appareils i^ont fort ingé-

(1) Coffres, Précis iconographique des bandages, pansements et appareils, Paris, 1858, p. 271.

nieux, mais il ne faut pas oublier que leur action, trop prolongée ou poussée trop loin, peut entraîner des accidents. Ils réclament donc beaucoup de réserve et de surveillance. La plupart des chirurgiens regardent leur emploi comme n'étant point indispensable et même comme inutile dans le plus grand nombre des cas. C'est pourquoi ces appareils sont fort rarement usités.