ZA) DANS LA TUBERULOSE DU GENOU

Les bons résultats obtenus par la-pratique de la résection dans la tuberculose du $enou de l’adulte en font une opération de choix. La mortalité opératoire est pratiquement nulle. La résection épar:: ‘ne lés immobilisations longues et coûteuses, elle: supprime le foyer etles douleurs, édifie un membre utile et sûr, rend à la vie sociale un homme presque.sain. Les rechutes après l'intervention: sont rares (4% environ, 3 cas cités dans la Thèse de:

MÉNARD) (*). Cependant sa pratique est soumise à des conditions particulières qu’il convient d’en-

visager.

a) Conditions anatomiques. — C’est d’elles que découle la principale contre-indication. En effet chez l’enfant les cartilages fertiles de croissance sont situés près du $enou. Ils sont presque, à coup sûr, intéressés lors de l’intervention, même si on pratique les techniques intraépiphysaire d'OLLIER ou économique de MAFFÉI (*). Or, les lésions directes ou indirectes de ces zones essentielles entraînent des arrêts ou des accélérations de la croissance du membre, ainsi que des déformations. Donc, classiquement on ne doit pas tenter de résection avant la fin de la croissance. C’est-à-dire avant 17 ou 18 ans dans la plupart des cas ; à moins que la taille du patient soit ju$ée très voisine de celle qu’il atteindra à l’âge adulte. Une seule exception admise par beaucoup : on est autorisé à pratiquer chez l’enfant une résection dite complémentaire au redressement d’un genou.

b) Conditions d'évolution. — Chez l’enfant l’affection est en règle curable ; son évolution suit le schéma de MÉNARD qui conditionne aussi toute la thérapeutique chez l’adulte. MÉNARD distingue une phase d’envahissement et de localisation qui correspond à la période de début et d'état, durant laquelle on court de gros risques en intervenant. Les lésions au début ne sont pas limitées, toute intervention serait aveugle ou déclencherait la

généralisation du processus tuberculeux. De même, à la période d’état, si les lésions sont limitées, elles sont cependant aussi en pleine activité. On attendra environ deux années afin que s’installe la phase de réparation. Celle-ci est marquée cliniquement par la constatation « d’un genou froid et sec » et radiologiquement par un signe excellent « le liseré de deuil de MÉNARD » qui souligne les contours osseux. Chez l’enfant c’est le signe de la guérison qui aboutit à l’ankylose du membre. Chez l'adulte il n’y a qu’une tendance à la guérison ; on n'obtient que très rarement une ankylose. Chez lui l'intervention est une nécessité impérieuse. Il faudra donc attendre au 18° ou au 24° mois de l’évolution l’apparition du liseré de deuil pour intervenir. Durant l’évolution jusqu’à l'intervention la cure hélio-marine et surtout l’immobilisation rendront de précieux services. Notons que chez le vieillard l’amputation est de rigueur car il ne guérit jamais.

c) Conditions étiologiques. — Il convient de rappeler le £$rand danger de la chirurgie des lésions tuberculeuses : la généralisation. Toute intervention peut la déclencher surtout si elle attaque un foyer en formation ou en activité. Donc il faut attendre la phase des réparations pour intervenir ; les bacilles ont perdu alors leur virulence. Chez l’enfant l’ankylose est en général assez sûre et les os enkystent les lésions éteintes. Nous savons d’ailleurs que ces foyers sont capables de retrouver leur

activité, la tuberculose de l’âge adulte étant sou-

vent la reviviscencé d’une atteinte infantile. Chez

l'adulte la raideur est lâche, le danger d’essaimage plus considérable.

Nous avons dit que les rechutes après résection sont rares et dues surtout au fait que les anciens

. > 1 < À & ë 5 5 2 opérés se sont livrés à des travaux pénibles. (*).

d) Conditions orthopédiques. — Le g$enou est une articulation très précise et très mobile, où s’exercent d'énormes pressions. Il ne fonctionne bien que si les cartilages articulaires sont intacts ; la moindre ulcération y détermine un « $rippage ». Or, l’adulte arrivé à la période finale de l’évolution possède un mauvais genou. Les ligaments détruits, l’ankylose fibreuse constituée n’est pas. capable d’amortir les chocs et les pressions que reçoit cette « articulation ». Il faut supprimer cette & articulation » impropre et obtenir une ankylose : osseuse solide, de façon à ce que les à-coups soient. absorbés par les articulations sus et sous-jacentes. Le membre est, en général, trop longs du fait de l’ankylose ; le pied racle sur le sol ; le raccourcis: sement, que lui fait subir l’intervention, le rendra moins gênant. Par contre, la résection est à rejeter si le membre est trop court : c’est là une indication d’arthrodèse par greffon chez l’adulte.

La résection est préférable aux ostéotomies pour redresser les déformations entraînées par une im-