C. Du mécanisme de l'accouchement clans la position

sacro-iliaque droite postérieure.

Dans celte position le diamètre sacro-pubien dn tœtus est parallèle au diamètre oblique gauche du bassin ; le sacrum est dirigé vers l'articulation sacroiliaque droite, la hanche droite est en avant et à droite la hanche en arrière est à gauche (pi. 6G, fig. 2).

La fesse droite, qui est la plus basse, tourne, au troisième temps, d'arrière en avant et de droite à gauche, pour venir se placer sous la hanche ischlo-pubienne droite et plus tard sous l'arcade pubienne. Pendant le dégagement, le plan latéral droit du tronc est en avani, dirigé vers les pubis, tandis que le côlé gauche appuie sur la commi.ssure postérieure de la vulve. Après le dégagement du tronc la tête tourne dans rexcavalion et l'occiput, qui répond au coté droit du bassin, se dirige de droite à gauche pour venir se placer derrière le pubis, tandis que le Iront, qui regarde l'os ilia(|ue gauche, se place dans la (concavité du sacrum. Ce sont les seules particularités que nous ayons à noter pour cviler des redites trop nombreuses.

D. Du mécanisme de l'accouchement dans la position

sa'ro-iiiaque droite antérieure.

Dans la position sacro-iliaque droite antérieure, le

L'ACCOICIIEMKNT.

plan postérieur du fœtus regarde en avant et à droite, son plan antérieur à gauche et en arrière; la hanche droite est au niveau de l'éniinence ilio-pectinée gauche, et la hanche gauche en rapport avec l'articulation sacro-iliaque droite (pi. 67, fig. 2). Ici, la fesse droite descend la i)remière, et au troisième temps tourne d'arrière en avant et de gauche à droite pour venir se placer sous le pubis. La hanche gauche suit un chemin contraire et se dégage à la commissure postérieure de la vulve. Pendant le dégagement, le côlé droit du tronc est en avant et le côté gauche en arrière. Au cinquième temps, l'occiput tourne de droite h gauche et d'arrière en avant pour venir se placer derrière le pubis. Le mouvement de rotation des hanches se fait donc dans un sens différent pour les deux positions sacro-iliaque droite antérieure et sacro-iliaque droite postérieure, mais dans ces deux positions la rotation de l'occiput est identiquement semblable; c'est déjà une remarque que nous avons faite à propos des positions sacro-iliaques gauches.

Tels sont les seuls faits que nous avons à signaler dans le mécanisme propre à chaque variété de position du siège.

lURtGl'LAniTÉS DU MÉCANISME DE L'aCCOICHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE l'EXTRÉMITÉ PELVIENNE.

Les irrégularités et les anomalies sont plus fréquentes dans la présentation du siège que paitout ailleurs. Nous les étudierons successivement dans chacun des cinq temps du mécanisme de l'accouchemenl.

Irrégularités du 1" temps.

La miillesse des parties niùUes qui composent le siéL;e fait qu'elles s'accommodent sans peine à la furnie du délroitsupérieur, quand la présentation correspond à l'axe du bassin; mais l'inclinaison de l'extrémité pelvienne n'est pas rare, et assez souvent on reiiconlie les parties génitales au centre du bassin. Madame Lachapelle y a aussi trouvé les pubis et le bas du ventre ; d'aulresfois, maismoinscommunémeni, on y rencontre le coccyx et le sacrum. En tin on observe plus rarement une inclinaison latérale et l'une des hanches se présente au détroit supérieur. — Ces variétés, décrites autrefois comme autant de présentations distinctes, se coriigent par le progrès du travail, mais le pelolonnement du siège se fait dans ces cas moins facileaient, et son adaptation ii la forme du détroit supérieur est moins rapide. J'en dirai autant des faits dans lesquels les cuisses sont étendues et portées en arrière. Toutes ces irrégularités, en modifiant la nature de la présentation, ne changent rien au mécanisme du travail qu'elles ralentissent seulement.

Irréf/ularités du 2'' temps.

I)i: IIKCAMS.ME DE L'ACCOUCHEMENT. 2'25

(le rolation des épaules. L'insuffisance ou l'excès de la rotation nuit d'ailleurs peu i l'expulsion del'enfanL

L'engagement est presque toujours lent dans les présentations du siège; il ne se lait que bien dil'licilement quand le diamètre sacro-pubien du fd'lus se rapproche de la direction du diamètre sacro-pubien de la mère. Celte remarque a été faite et par madame Lachapelle et par le professeur Moreau. Dans la position diagonale, le siège descend plus rapidement au fond de l'excavation; dans ce cas, son mouvement de descente présente encore de notables dilferencessuivant que le siège est complet ou dècomplété. Quand les membres pelviens s'étendent au-dessous du siège, la partie qui se présente n'a plus qu'un petit volume el s'engage facilement jusqu'aux parties génitales externes; sa descente est au contraire plus lente quand le siège est complet. 11 ne faudrait néanmoins pas croire que l'extension des membres est chose favorable, car si l'ongagemput de la partie est plus rapide, le dégagement du tronc sera plus tard rendu plus difficile par l'étroitesse des parties molles incomplètement dilatées par Ir passage du pelvis dècomplété. Le professeur P. Dubois insistait dans ses leçons sur ce point, et il a souvent montré à ses élèves que dans les présentations de l'extrémité pelvienne, il était heureux que les membres pelviens restassent pelotonnés autour du siège, car les parties molles largement dilatées par une présentation volumineuse laissent ensuite passer facilement le tronc, tandis que dans le cas contraire le pronostic est aggravé par la compression jirolongée du corps de l'enfant.

Irrégularités du 3'' lemp^.

Le volume du siège moins consiilèrable que celui de la lète, sa rèductibilité plus grande, rendent le mouvement de rotation moins nécessaire dans l'accouchement par l'exlrèmitè pelvienne que dans l'accouchement par l'extrémité céphalique, et le diamètre transversal du siège peut franchir obliquement le détroit inférieur et même la vulve. Je n'ai jamais vu. dit madame Lachapelle, les hanches se dégager tout à fait Iransver^alement de la vulve, comme liaudelocque dit que cela arrive quelquefois, et je n'ai pas toujours \u leur direction en ce moment tout à fait antèro-pnstéricure, c'est-à-direl'une regarder tout ;■! fait en avant, et l'autre en arriére, comme Gaudien le décrit et comme Denmann l'indique.

Le mouvcmentde rotation, au lieud'clreincomplet, se continue quelquefois outre mesure, el la hanche qui doit être ramenée sous l'arcade pubienne tourne jusqu'à ce qu'elle soiten rapport avec la hanche ischiopubienne située du cùlè opposé à son point de départ. Cette anomalie se rencontre aussi dans le mouvement

Irrégularités du h' temps.

Nous avons déjà signalé dans les généralités la rotation du tronc vers l'un ou l'autre côté, rotation si fréquente, qu'elle peut être regardée comme une règle dans l'accouchement par le siège. Dans ce temps, il faut encore signaler l'élévation des bras qui se relèvent sur les côtés de la tète; cette anomalie est Irèsfréquente quand on fail des tractions sur le siège, mais elle est excessivement rare quand l'accouchement se fait spontanément; car à chaque contraction Us bras sont fortement serrés contre la poitrine, el la même force qui expulse le tronc empêche le redressement du membre supérieur. H n'en est plus de même quand on vient à lirersurle siège, car pendant que celui-ci descend, les bras, retenus parle frottement, se relèvent de chaque côté de la tète.

Cette anomalie, en admettant qu'elle se produise, n'empêche pas l'accouchement spontané de se faire suivant les lois ordinaires, et dans tous les cas une intervention facile permettrait de terminer l'accouchement.

Irrégularités du b' temps.

Ouand le tronc est dégagé, la tête remplit encore l'excavation, mais déjà elle est hors de l'utérus; son ex|iulsion, quoique facilitée par le passage du tronc, éprouve souvent des retards funestes k la vie de l'enfant, et l'accouchcmenl ne se termine qu'à la faveur des efforts instinctifs de la femme. Aussi que d'enfants succombent pendant ce temps! L'intervention est même si souvent nécessaire, qu'il est prudent, au moment où le siège va se dégager, de faire placer la femme en travers sur son lit, afin de ne pas perdre de temps quand le moment d'agir sera venu. L'extraction artificielle de la tête, dans ces cas, doit être faitesuivant les règles que nous expo.serons dans le chapitre suivant en traitant delà version pelvienne; il est donc inutile de nous y arrêter malmenant.

D'autres anomalies dans le mécanisme de l'expulsion méritent aussi la plus grande attention. La rotalion de la tête peut manquer : c'est ce qu'on observe surtout dans les positions sacro-iliaques postérieures. Dans ces cas, l'occiput reste en arrière, et cependant l'accouchement peut encore se terminerspontanémeni de deux façons différentes. Dans un premier cas, aucune traction n'ayant été faite sur le tronc, la lête reste llèchie sur le devant du cou ; la face est plus ou moins directement en rapport avec l'arcade pubienne, tandis ((ue la nuque répond à la commissure postérieure de lavulvequi est fortement refoulée en arrière. Dans celte attitude, la nuque s'immobilise pendant que

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le menton s'avance au-dessous du pul)is, oii l'on voil successivement apparaître la bouche, le nez, le front et la fontanelle antérieure. I,'occiput sort le dernier. La tète franchit ainsi le grand axe de la vulve en lui présentant les diamètres sous-occipito-nientonnier, sous-occipito-frontal et sous-occipito-bregma tique. La tête se trouve donc dans des conditions avantageuses pour son dégagement, et le mode d'expulsion que nous venons de décrire doit être regardé comme facile et presque normal.

Dans un second cas, l'occiput restant toujours en arrière, la tête, au lieu d'être fléchie, est défléchie, et le menton est comme accroché au-dessus du pubis, tandis que l'occiput est renversé en arrière dans le fond de l'excavation. Dans celte attitude, qui peut être primitive, mais qui le plus souvent est produite par quelques tractions faites sur le siège, l'expulsion de la tête peut encore avoir lieu spontanément, et quand on est obligé d'intervenir, on doit imiter le mécanisme que nous allons décrire. La tête, poussée par les efforts de la femme, se renverse de plus en plus en arrière, l'occiput s'avance sur la gouttière perinéale, pendant que le menton reste appliqué contre la partie supérieure des pubis, et il finit par se dégager à la commissure postérieure de la vulve, où l'on voit successivement apparaître la fontanelle postérieure, la suture sagittale et le front. Le menton est la dernière partie fœtale qui se dégage. Dans ce mouvement de renversement en arrière, la tête se dégage en présentant à la vulve ses diamètres trachélooccipital , trachclobregmalique et trachélo-frontal Cet accouchement est beaucoup moins favorable que celui de l'espèce précédente, et n'est spontanément possible qu'autant que le fœtus est petit ou le bassin large et les parties molles très-souples.