Nerf spinal

12, 13, lé, 15, 16. Branches descendantes du plexus cervical.

17, 18, 19. Origines du plexus brachial.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les phlegmons et les abcès de la région sus-claviculaire peuvent offrir trois variétés. La première siège dans le tissu cellulaire compris entre la peau et le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale. Ces abcès restent confinés à la région et ne présentent du reste rien de spécial. La seconde variété se trouve entre le feuillet superficiel et le feuillet moyen de l’aponévrose cervicale. Ces abcès seront retenus au-dessous de l’aponévrose superficielle qui unit les bords correspondants des muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdiens. S’ils ne peuvent se porter franchement sous la peau, ils ne pourront pas plus se porter vers les parties profondes, à cause des obstacles que leur fait l’aponévrose profonde. La troisième variété siège au-dessous du fascia profond qui embrasse les muscles scalènes, l’artère sous-clavière et le plexus brachial. Aussi les abcès par congestion qui auront pour origine la colonne vertébrale, viendront facilement jusque dans le creux de l’aisselle.

Les plaies de la région sus-clavïculaire offrent une gravité très grande, parce que des vaisseaux et des nerfs importants peuvent être blessés. Il suffit de citer la blessure des veines jugulaires et de l’artère sous-clavière pour s’en faire une idée. Les blessures de celte artère sont quelquefois le siège d’arjévrysmes très souvent funestes. Les plaies profondes peuvent atteindre le cul-de-sac supérieur de la plèvre et offrir toute la gravité des plaies pénétrantes de poitrine.

Les opérations pratiquées sur la région sus-claviculaire sont peut-être plus que partout ailleurs soumises à l’introduction de l’air dans les veines. Cela tient à ce que ses nombreuses veines sont presque toutes revêtues d’une gaine aponévrotique fournie par les aponévroses voisines qui les maintient béantes ; de sorte que l’aspiration s’exerce avec une grande puissance, à cause du voisinage de la poitrine. Nous signalerons surtout la veine sous-clavière comme étant très béante; l’expansion qu’elle reçoit lui est fournie par l’aponévrose du muscle sous-clavier.

Les ganglions lymphatiques sont disposés sur trois plans. Les ganglions superficiels compris entre les aponévroses superficielle et moyenne sont pour la plupart derrière la clavicule et reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la région latérale superficielle du cou et des régions voisines du thorax et de l’épaule. Toutes les fois qu’on trouvera ces ganglions engorgés, on aura droit de croire à l’existence d’une irritation dans ces diverses parties.

Les ganglions moyens sont placés sous l’aponévrose moyenne et parallèlement à la veine sous-clavière, ils se continuent en dedans avec la chaîne verticale des ganglions cervicaux profonds. Ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques venant de l’aisselle et de l’épaule, et quelques-uns des poumons. Il résulte de là que les maladies chroniques du poumon ou des plèvres s’accompagnent fréquemment d’un engorgement de ces ganglions lymphatiques.

Les ganglions profonds, au nombre d’un ou deux, sont placés sous l’aponévrose profonde et en rapport intime avec l’artère sous-clavière. Nous avons montré à la Société de biologie des ganglions lymphatiques pris dans cette région et hypertrophiés chez la femme enceinte. Nous avons prouvé que cette hypertrophie est sous l’intluence de la grossesse.

Celte région communique en dehors et en bas avec l’aisselle, en dedans et en bas avec la cavité thoracique. Il résulte de la que les abcès, les anévrysmes, peuvent ne point s’y développer primitivement et n’y réclamer droit de domicile qu’après avoir acquis un développement considérable. La région sus-claviculaire pourrait être regardée comme un centre commun où viendraient aboutir diverses tumeurs.

Les anévrysmes artérioso-veineux auront peu de conditions favorables pour leur production. Ainsi l’artère sous-clavière est séparée de la veine du même nom par le muscle scalène antérieur et par du tissu cellulaire lâche. Ces deux vaisseaux ne se rapprochent qu’au moment de s’engager sous la clavicule ; aussi les anévrysmes artérioso-veineux ne se sont montrés que dans ce point. 11 faut signaler ici les deux observations de Larrey comme exemples de ces anévrysmes. Les anévrysmes de la région sus-claviculaire étant retenus par des os, bridés par des muscles et des aponévroses, il est facile de prévoir que leurs progrès doivent être lents et pénibles, et que la force excentrique présidant à leur développement doit exercer une fâcheuse influence sur les parties qui les avoisinent. Ainsi la clavicule est quelquefois repoussée en avant et même comme luxée dans ses deux articulations. Elle peut être détruite ou usée, mais assez rarement à cause de sa mobilité ; tandis que le sternum, les côtes, les vertèbres, plus fixes, sont plus souvent érodés. Cependant, au lieu d’user la première côte, la tumeur peut pénétrer entre elle et la seconde, et venir proéminer dans la cavité thoracique (Seutin). Les muscles sont tous plus ou moins distendus, aplatis et confondus avec les parois du sac. Les nerfs sont également comprimés ; de là des troubles nerveux

dans la sensibilité et la motilité des parties où se distribuent ces nerfs. Quant au nerf phrénique, il échappe souvent aux effets de la compression, parce qu’il est protégé parle bord interne du muscle scalène antérieur. Les veines et les artères n’échappent pas à cette compression ; d’où l’absence de circulation artérielle lorsqu’une artère est comprimée, ou bien la stase du sang lorsque c’est une veine ; ainsi s’expliquent, dans ce dernier cas, les dilatations variqueuses des veines et l’œdème du membre supérieur. Autour de ces anévrysmes, la plèvre s’épaissit et contracte des adhérences avec la surface contiguë du poumon. 11 y a plus : dans une observation de Néret (de Nancy), le sommet du poumon gauche était envahi, la paroi inférieure de la poche anévrysmale était détruite et les bords de l’ouverture adhéraient intimement avec le pourtour d'une large excavation creusée dans le parenchyme pulmonaire.

La ligature de l’artère sous-clavière peut être pratiquée dans trois points différents : en dedans des scalènes, entre les scalènes et en dehors de ces muscles. Dans ce dernier point, la ligature est assez facile, si l’on veut suivre les points de ralliement. Dans la couche sous-cutanée, après avoir coupé le peaucier, il faut avoir soin de ne pas couper la veine jugulaire externe qui traverse perpendiculairement le champ de l’incision faite parallèlement à la clavicule. Si elle est sur le milieu de l’incision, on dissèque un peu, et, avec un rétracteur, un aide la maintient dans un des angles de l’incision. Après avoir écarté cette veine, on tombe sur l’aponévrose superficielle, que l’on incise daus toute l’étendue de la plaie. On tombe alors sur le triangle omo-claviculaire, et l'on coupe l’aponévrose qui le ferme. Cela fait, avec le bec de la sonde cannelée et parallèlement à l’artère, on écarte un peu le tissu cellulaire et la gaine aponévrotique des vaisseaux, qui est presque celluleuse. On va à la recherche du tubercule de la première côte, facile à sentir sur le bord externe de l'insertion inférieure du muscle scalène antérieur. On place le doigt sur ce tubercule, et l’on sait dès lorsque l’artère est immédiatement en arrière. Ainsi, bord inférieur du muscle omoplat-hyoïdien, bord externe du muscle scalène antérieur, tubercule de la première côte : voilà les trois points de repère qui permettront de trouver à coup sûr l’artère sous-clavière.

Au niveau des scalènes, la ligature exige la même incision, mais en empiétant un peu sur le bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dont il faut inciser une partie. On tombe alors sur la face antérieure du muscle scalène antérieur, au-dessous duquel est l’artère. Pour inciser ce muscle vers son insertion inférieure, il faut savoir que le nerf phrénique longe son bord interne et lui est accolé intimement. On soulève les fibres de ce muscle les unes après les autres, et l'on ne fait de section qu’après avoir bien constaté que le nerf phrénique n’est pas soulevé.

En dedans des scalènes, la ligature de la sous-clavière offre des dangers tels, que les chirurgiens l’ont abandonnée. Les rapports de la région avec la clavicule expliquent pourquoi la fracture de cet os peut amener la compression de l’artère et de la veine sous-clavière. M. Nélaton a prouvé qu’en portant en arrière et en abaissant fortement le moignon de l’épaule, on peut exercer sur l’artère sous-clavière une compression qui arrête complètement le cours du sang dansle membre supérieur. Si l’on était appelé à arrêter une hémorrhagie du membre supérieur, il faudrait avoir recours à celte compression, à défaut d’autres moyens.

FIGURE 2." — Coupe horizontale tlu cou nu niveau de In quatrième vertèbre ccrviculc.

Aponévroses.

COTÉ DROIT

A. Coupe de la peau du cou.

B. Tissu cellulo-graisseux sous-cutané,

se confondant avec le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale au niveau du peaucier.