Branche nerveuse perforante du

dixième espace intercostal.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

La région costale subit souvent des déformations variées et profondes. On sait, par exemple, que l’usage du corset amène chez les femmes des saillies et des dépressions quelquefois considérables. Dans le rachitisme ou l’ostéomalacie, elle peut se déprimer en dedans ou faire plus de saillie en dehors. Il en est de même dans le ramollissement sénile des os, qui vient d’être signalé tout récemment à la Société de biologie par MM. Charcot et Vulpian. Lorsque la colonne vertébrale est déviée à droite ou à gauche, la région costale se fléchit du côté vers lequel la courbure s’est faite, les côtes se rapprochent et les espaces intercostaux deviennent très étroits ; tandis qu’au contraire, du côté opposé, la région costale se bombe, les côtes s’éloignent et les espaces intercostaux deviennent plus larges.

Chez les personnes qui guérissent d’un épanchement thoracique avec adhérences, les parois costales se dépriment en dedans par un mécanisme facile à comprendre. En effet, quand les muscles inspirateurs dilatent la poitrine, les points adhérents de la plèvre ne se prêtent pas à cette dilatation ; de là une dépression qui est encore augmentée par la rétraction propre aux tissus cicatriciels et plastiques.

Les côtes supérieures sont rarement fracturées, parce qu’elles sont protégées par l’épaule et par les masses musculaires, qui en partent en avant et en arrière ; les inférieures, parce qu’elles sont très mobiles. Les côtes moyennes sont plus exposées à cet accident, parce qu’elles sont plus superficielles et moins protégées.

J. L. Petit a donné une théorie du mécanisme des fractures des côtes qui a régné longtemps, et que M. Malgaigne a réfutée avec des arguments puisés dans l’observation simple des faits. Suivant J. L. Petit, la côte représente un arc dont la partie moyenne peut être enfoncée par un coup violent qui produit une fracture en dedans ou fracture directe. .1. L. Petit admettait encore que la pression exercée sur 1rs deux bouts de l'arc et tendant à les rapprocher faisait éclater la partie moyenne de la côte en dehors, d’où les fractures en dehors ou indirectes. Cette théorie n’est juste et vraie que dans certaines limites. Aussi, dit M. Malgaigne, un choc agissant sur le milieu de la côte se borne fréquemment à produire une seule facture directe; mais quelquefois aussi elle en détermine d’indirectes à une certaine distance de la première. Il ne faudrait pas croire non plus que la fracture commence toujours par lu table interne ; quelquefois, en effet, elle débute par la table externe et s’ariête à elle seule. Quant aux fractures indirectes, elles n’occupent pas la partie moyenne de la côte,

mais elles siègent plus en avant, de 2 à 7 millimètres au plus en dehors des cartilages costaux, et quand la pression est exercée sur le rachis, leur siège a lieu près du col de la côte. Dans les fractures simples, le déplacement est peu considérable. On avait invoqué l’action des muscles pour expliquer le déplacement, mais M. Malgaigne a réduit à sa juste valeur l’action des muscles intercostaux, grand dorsal et grand et petit pectoraux. Dans les fractures des côtes comme dans toutes les autres, dit M. Malgaigne, ou bien le périoste n’a pas été déchiré, elles fragments restent en contact sans que l’action des muscles y soit pour rien ; ou bien le périoste est détruit, les muscles sont un peu déchirés, l’un des fragments, dentelé ou taillé en biseau, est déprimé sousl’autre, et les inégalités des surfaces fracturées font obstacle à la réduction complète. Si l’obliquité de la fracture a lieu du bord supérieur au bord inférieur de la côte, l’un des fragments fait une légère saillie au-dessus et l’autre au-dessous, toujours par la même cause. Enfin lorsque la fracture est double et que le fragment moyen a été fortement enfoncé dans la poitrine, l’action des muscles intercostaux et la dilatation de la poitrine par l’insufflation ne peuvent le ramener que très imparfaitement au niveau de l’autre.

La très grande mobilité de la région costale est un obstacle continuel à la contention des fragments des fractures costales, aussi le traitement consiste-t-il à diminuer cette mobilité. On y parvient au moyen d’un bandage de corps qui serre la poitrine, et en faisant dilater la poitrine par le diaphragme.

Les fractures des cartilages costaux sont fort rares ; elles offrent ce caractère que la cassure est toujours nette et perpendiculaire à l'axe du cartilage. En général, il y a chevauchement du fragment sternal en avant de l’antre. Toutes les pièces connues ont démontré que ces fractures se consolident par une virole osseuse. Cependant, dès 1837, M. Malgaigne a démontré que chez les jeunes sujets la réunion a lieu par des tissus cartilagineux ; quelquefois aussi on voit une arthrose s’établir dans le point fracturé.

Les cartilages costaux sont unis aux côtes par des liens peu forts, d'où la facilité de leur luxation. Ces luxations se réduisent et se reproduisent avec la même facilité et avec un bruit de craquement quelquefois accompagné de douleurs. A part celte circonstance, ces luxations ne sont pas graves, et il est peu important de tenter une réduction complète, souvent impossible d’ailleurs.

Les plaies de la région costale bornées aux couches superficielles sont en général bénignes. En haut, cependant, elles peuvent être accompagnées d’une abondante hémorrhagie, par suite de l’ouverture des artères thoraciques. Lorsque ces plaies sont plus profondes, elles peuvent intéresser les côtes et les artères intercostales. La lésion de l’artère intercostale a depuis longtemps occupé les chirurgiens, et des moyens nombreux ont été proposés pour arrêter l'hémorrhagie qui en résulte. La fiche du Quesnay, la plaque de Lottery, agissant comme des leviers du premier genre dont le point d’appui serait sur la côte inférieure, sont des moyens ingénieux, mais souvent infidèles. Le tamponnement est préférable, soit qu’on l’établisse avec un peloton de charpie retenu au dehors par un fil, soit qu’à l’exemple de Dupuytren on emploie à cet effet une compresse qu’on enfonce dans la plaie et dans le sac de laquelle on accumule des bourdonnets de charpie.

La disposition des plans musculaires de la région, les rapports des muscles intercostaux, expliquent pourquoi le pus provenant d’une carie des corps vertébraux fuse le long des nerfs et des vaisseaux intercostaux, et, passant entre les muscles intercostaux externes et internes, vient faire saillie sous la peau des parties latérales de la poitrine, dans les points qui précisément donnent issue aux branches nerveuses et vasculaires destinées à la peau.

On pratique sur la région costale une opération d’une grande importance, je veux parler de la paracentèse de la plèvre. Cette opération est indiquée toutes les fois que des accidents d’asphyxie se manifestent à la suite d’un épanchement de sérosité, de pus ou de sang dans la plèvre. Quelquefois le lieu de l’opération est indiqué par une saillie, mais le plus souvent le chirurgien sera obligé de choisir un point déterminé. Les notions anatomiques peuvent alors lui servir d’un grand secours.

Le lieu d’élection le plus convenable, dit M. Malgaigne, doit réunir ces trois conditions : 1° placer l'ouverture en un point suffisamment déclive, 2° éviter le diaphragme, 3° éviter l’artère intercostale. Celte dernière condition est facile à remplir. A partir des articulations costo-vertébrales jusqu’à l’angle des côtes et même un peu plus loin, l’artère traverse obliquement de bas en haut l’espace intercostal, pour se loger enfin dans la gouttière de la côte supérieure, qu’elle occupe sur une longueur d’environ 8 centimètres. Au delà, elle sort de sa gouttière et se divise en deux branches, trop petites déjà pour donner lieu à une hémorrhagie. Au total, on est certain de l’éviter en divisant l’espace intercostal depuis l’angle des côtes jusqu’à peu près à égale distance du sternum et des vertèbres. En général, on s’accorde à choisir l’union du tiers postérieur de la poitrine avec les deux tiers antérieurs.

Pour éviter la blessure du diaphragme, on ne doit jamais descendre au-dessous de la dixième côte. En France, on conseille de porter l’instrument entre la dixième et la neuvième côte à gauche, et à droite entre la neuvième et la huitième côte.

Pour trouver le troisième ou le quatrième espace intercostal, en comptant de bas en haut, on conseille de compter les côtes de bas en haut, si le sujet est maigre. Si le sujet est gras ou œdémateux, on peut fixer le lieu de l’incision ou de la perforation à six travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, ou bien on fait appliquer la main du malade sur le sternum, et l’on opère au niveau du coude un peu repoussé en arrière. Ces moyens sont peu certains; aussi M. Malgaigne conseille-t-il avec raison de prendre pour point de départ la dernière côte qui s’attache au sternum, ou le dernier espace intercostal qui va jusqu’à cet os et qui est le sixième. Chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine, et l’incision se fera sans crainte à trois travers de doigt au-dessus.

La paracentèse de la plèvre ne se fait plus aujourd’hui au moyen du fer rouge ou des caustiques, on emploie seulement l’incision ou la ponction. Celle-ci est simple et facile dans son exécution, et permet de rencontrer toujours l’espace intercostal; mais il n’en est plus de même avec le trocart: la pointe de l’instrument peut tomber sur la côte. Pour éviter ce grave inconvénient, nous conseillons de faire la manœuvre suivante : le doigt indicateur est placé sur la région, dans une direction parallèle aux côtes ; on déprime avec lui les parties molles, et l’on finit ainsi par s’assurer si l’on est au niveau d’une côte ou d’un espace intercostal ; si l’on est au niveau de l’espace, la dépression est plus grande, et l’on fait la ponction dans le point où elle existe.

Région mammaire.

(Femme morte à la suite de couches.)

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Fascia graisseux sous-cutané.

B'. Lame profonde du fascia superficiel passant en arrière de la glande mammaire.