Coupe de la veine jugulaire antérieure

5. Ganglions lymphatiques du premier espace intercostal. G. Yaisseau lymphatique accompagnant l’artère mammaire

interne.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Comme sur la ligne médiane la peau est peu mobile, peu extensible, il faut être très réservé dans les pertes de substance qu’on doit lui faire subir; c’est là, suivant la remarque de M. Velpeau, ce qui rend longues et difficiles les cicatrisations des plaies avec perte de substance; c’est encore à cette cause qu’il faut attribuer la dépression que subissent les cicatrices dans ce point.

Le sternum est composé de trois pièces qui restent distinctes pendant longtemps, ce sont : la poignée, le corps et l’appendice. Les deux premières pièces sont quelquefois sur un plan différent, surtout chez les ouvriers, qui appuient leurs instruments de travail sur le devant de la poitrine, de là résulte une déformation qui peut être prise pour une luxation. Les deux articulations qui unissent les trois pièces du sternum peuvent être le siège de luxations. Les luxations de la première pièce sur la seconde sont rares. Duvernoy a observé la première, et aujourd’hui, grâce au mémoire de M. Maisonneuve, on en connaît une dizaine de cas. Les luxations de l’appendice xiphoïde sont encore plus rares : signalées par A. Paré et Codronchi, elles ont été vues deux fois depuis. Il n’est pas démontré que tous les accidents éprouvés par certains malades du côté de l’estomac ou du cœur, attribués à cette luxation, soient réellement produits par elle.

L’articulation sterno-claviculaire appartenant à la région peut subir plusieurs sortes de déplacements, en haut, en arrière et en avant. La présence de la première côte rend impossible la luxation en bas ; dans la luxation en avant, qui peut être complète ou incomplète, la tête de la clavicule est uniquement recouverte par la peau ; dans la luxation en arrière, la tête de la clavicule s’enfonce sous le sternum, en arrière des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. On comprend, par les rapports nouveaux de cette extrémité, qu’il peut résulter d’un déplacement semblable, surtout si la luxation estcomplète, des phénomènes de compression du côté des vaisseaux et du côté de la respiration et de la déglutition. Dans les luxations en haut, l’extrémité interne de la clavicule se loge entre les muscles sterno-cléido-mastoïdien en avant et sterno-hyoïdien en arrière. 11 en résulte que les trois places occupées par la tête luxée sont essentiellement séparées par des cloisons musculaires, ce qui rend désormais toute méprise impossible.

Saillant, sous-cutané, le sternum est exposé à des fractures, mais la fréquence de ces fractures est diminuée par la mobilité et surtout par l’élasticité dont il jouit. Ces fractures peuvent donner lieu à des accidents graves, par suite de la compression que les fragments exercent sur les organes contenus dans la poitrine.

Comme tous les os spongieux, vasculaires, sous-cutanés, le sternum est fréquemment atteint par l’ostéite, la carie, la nécrose, et les tumeurs gommeuses. Quand la suppuration occupe sa face superficielle, on voit le pus se frayer une voie sous la peau, qu’il érode et ulcère promptement ; aussi les cas de carie sont faciles à reconnaître, à l’aspect seul de la plaie, ou, si cela ne suffisait pas, en employant le stylet. Dans quelques cas cependant, le pus fuse sur les côtés et arrive jusque sous l’aisselle. J’observe en ce moment une dame de cinquante ans, chez laquelle le pus s’est d’abord montré en haut sur la ligne médiane, au niveau de la carie; puis il est venu plus loin en dehors, est passé sous la mamelle, où il y formait une tumeur considérable jusque vers le bord externe du grand pectoral. Celle tumeur offrait aussi une bosselure sur le côté droit du sternum, au-dessous et en dedans de la mamelle : j’ai pratiqué là une petite ouverture qui a donné issue à du pus mal lié.

Quand la suppuration occupe la face profonde du sternum, le pus fuse dans le médiastin antérieur, et vient se montrer, soit dans les espaces intercartilagineux, soit plus bas, au niveau de l’épigastre.

Des nécroses quelquefois très étendues peuvent ouvrir largement la poitrine sans compromettre la vie, comme dans le cas observé par llarvey, où l’on distinguait, à travers la perte de substance, les battements du coeur. Cette circonstance doit encourager les chirurgiens à pratiquer l’extraction des séquestres qui sont la suite de ces nécroses.

La trépanation du sternum a été conseillée dans bien des cas. M. Drivon aurait eu l’idée de trépaner cet os pour aller lier le tronc branchio-céphalique. Cette opération n’a été jusqu’ici pratiquée que sur le cadavre.

Dans la paracentèse du péricarde, Skiedelrup et Laennec ont proposé de perforer le sternum vers son tiers inférieur à gauche ; mais il existe une voie plus facile pour arriver dans le péricarde : aussi ce procédé n’est pas adopté.

Lamartinière et J. L. Petit ont conseillé la perforation du sternum pour évacuer les abcès du médiastin ; cette dernière opération a donné de bons résultats.

On peut arriver sur le péricarde par deux autres points ; 1° entre l’appendice xiphoïde et le cartilage de la septième côte ; 2° par l’un des espaces intercostaux. Larrey a conseillé le premier moyen ; il voulait que l’on portât le bistouri de bas en haut, en épargnant à la fois la plèvre, le péritoine, le diaphragme et l’artère mammaire interne. Nous pensons que ce procédé n’est pas aussi- exempt de dangers que celui que nous allons décrire.

Plusieurs espaces intercostaux peuvent permettre d’arriver sur le péricarde , mais on est loin de s’entendre sur celui qui donne une voie plus facile. Desault avait fait une incision entre la sixième et la septième côte. Larrey pénétrait entre la cinquième et la sixième. Sshuh a choisi l’espace compris entre la troisième et la quatrième côte, immédiatement en dehors du bord gauche du sternum. Heger a perforé l’espace compris entre la cinquième et la sixième côte, à 5 centimètres et demi en dehors du sternum. M. Behier pénétra entre la septième et la huitième côte, sur le trajet d’une ligne verticale passant au bord externe de la mamelle, et, n’ayant pas réussi, il reporta l’instrument entre la sixième et la septième côte, immédiatement au-dessous du sein. Enfin, M. Jobert (de Lamballc), de concert avec M. Trousseau, a choisi le troisième espace intercostal, à 3 centimètres du sternum, en faisant précéder la ponction d’une incision allant jusqu’aux muscles. C’est aussi à ce niveau qu’avait pénétré Aran. C’est ce dernier espace qui nous paraît préférable.

L’artère mammaire interne peut être blessée dans les opérations ou dans les plaies par instruments vulnérants ; en haut elle est assez volumineuse pour donner lieu à une hémorrhagie grave. Si semblable accident arrivait, il faudrait la découvrir largement pour lier les deux bouts, car ses anastomoses nombreuses reproduiraient facilement l’hémorrhagie, si le bout supérieur seul était lié. Dans les cas où cette double ligature n’est pas possible, il faudrait pratiquer la ligature du vaisseau au-dessus du point cù a porté l’agent vulnérant. On fait pour cela une incision de 3 à A centimètres, parallèle au bord du sternum ; à un centimètre environ en dehors de ce bord, on coupe successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponcvrosc superficielle du grand pectoral, les fibres musculaires de ce muscle et les muscles intercostaux, au-dessous de l'aponévrose profonde desquels on voit apparaître le vaisseau. On le sépare de la veine ou des veines avec une aiguille de Deschamps ou d’Astl. Couper. Celte ligature est du reste peu usitée.

Régino médiastinc.

Médiastin antérieur.

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du fascia sous-cutané.