Nerf venant du pneumogastrique

et formant, avec le grand sympathique qui accompagne l’artère brachio-céphalique , le plexus aortique antérieur.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies de cette région pouvant atteindre les organes les plus importants à la vie, sont susceptibles d’offrir une gravité extrême. 11 suffit de voir le cœur, les vaisseaux qui en sortent ou qui y arrivent, pour se faire une idée de cette gravité. On comprend, en effet, difficilement qu’un instrument ou un projectile quelconque traverse le sternum sans blesser en même temps les vaisseaux artériels ou veineux qui sont en haut du médiastin, ou le cœur, qui est en bas. Ces lésions sont le plus souvent mortelles par suite de l’hémorrhagie abondante à laquelle elles donnent lieu. Un instrument vulnérant qui agit directement d’avant en arrière, ne peut atteindre le médiastin qu’après avoir traversé la région sternale, si ce n’est à gauche et en bas ; car dans ce point le médiastin venant se mettre en rapport avec la région costale, c’est cette région qui doit être préalablement traversée. Les rapports des organes et leur stratification démontrent qu’en bas une plaie peu profonde peut n'intéresser que le péricarde ou avec lui les cavités droites du cœur et l’artère pulmonaire. Une plaie plus profonde, ayant la même direction, atteindrait nécessairement les cavités gauches du cœur et l’aorte à sa naissance. Si la plaie portait sur la partie la plus élevée du médiastin, la crosse de l’aorte pourrait être lésée indépendamment de l’artère pulmonaire, car à cette hauteur la disposi ion relative des deux vaisseaux a tout à fait changé, au point que l’aorte est devenue antérieure à l’artère pulmonaire. L’épaisseur des parois des ventricules permet de concevoir comment des blessures peuvent les atteindre sans pénétrer dans leur cavité. On cite l’exemple d’un soldat qui conserva pendant six ans une balle encliatonnée dans l’épaisseur des parois du ventricule droit.

Les cavités gauches du cœur et plusieurs autres organes profonds du médiastin peuvent être intéressés en premier lieu, si l'instrument vulnérant ou le projectile arrive sur la poitrine dans une direction plus ou moins oblique. Quelques auteurs ont

cité des exemples de la lésion de l’œsophage dans son trajet thoracique, mais il est facile de comprendre que cette lésion doit être rare. Blandin a vu un jeune homme qui , dans un duel, avait eu la veine azygos coupée par une balle près de sa courbure terminale ; le projectile avait labouré le médiaslin de sa partie antérieure vers la postérieure, et il était venu se loger dans le corps des vertèbres dorsales.

Des abcès peuvent se manifester dans le médiaslin antérieur. Ces abcès sont idiopathiques ou symptomatiques. Les premiers s’expliquent très bien par l’abondance du tissu cellulaire qui sert de gangue aux nombreux vaisseaux et à tous les organes qui se trouvent dans la région. Les seconds peuvent venir d’une carie du sternum, des côtes, des cartilages costaux ou d’une arthrite suppurée des nombreuses articulations voisines. Les abcès par congestion venant de la région cervicale occupent le mediastin postérieur. La disposition des aponévroses du cou explique parfaitement cette particularité. Les nombreux ganglions lymphatiques superficiels du médiaslin antérieur fournissent aussi quelquefois du pus, surtout dans les affections tuberculeuses de la poitrine. Ces abcès peuvent s’ouvrir sur la région sternale, en passant entre les espaces intercartilagineux, mais le plus souvent ils gagnent les parties déclives, passent au-devant du péricarde, et fusent dans la paroi abdominale jusqu’au niveau du creux de l’estomac, en traversant l’ouverture sous-xiphoïdienne du diaphragme.

On peut voir que des ganglions lymphatiques se trouvent en haut du médiaslin antérieur et suivent précisément la veine cave supérieure, les deux troncs brachio-céphaliques veineux. Or, les hypertrophies, les cancers, les altérations de toutes sortes de ces ganglions amèneront une compression de ces veines avec d’autant plus de facilité, que les ganglions ne peuvent se développer qu’en gagnant les parties profonde'?, retenus qu’ils sont en avant par le plan résistant du sternum, Cette compression aura pour effet immédiat de produire une infiltration séreuse dans les membres supérieurs, la face, la tête et le cou,

La portion ascendante de l’aorte est quelquefois le siège d’anévrysmes. Or, l’anatomie nous apprend comment se comportent ces sortes de tumeurs. 11 est évident que la poche anévrysmale atteindra facilement la face profonde du sternum et des cartilages costaux, et tandis que les anévrysmes de l’aorte descendante atlaqucnt la colonne vertébrale, ceux de la portion ascendante et de la première portion de la crosse aortique useront la partie antérieure du squelette de la poitrine. C’est ainsi que dans leur période avancée ces anévrysmes se montrent à travers une érosion du sternum, luxant les articulations sterno-claviculaires ou chondro-coslales. Les rapports de la crosse aortique avec la trachée-artère expliquent pourquoi les anévrysmes de celle-ci compriment ce conduit de l’air et troublent la respiration. On peut ainsi s’expliquer pourquoi les poumons, les veines pulmonaires, brachio-céphalique et cave supérieure, sont soumises à la compression. De là les troubles si profonds et si variés qui se montrent dans ces affections.

Le tronc brachio-céphalique artériel appartient à la partie supérieure et droite du médiaslin antérieur. C’est donc le moment de discuter l’opportunité de sa ligature. Sans aucun doute le tronc artériel peut être oblitéré sur l’homme vivant, sans que la circulation de la tète, du cou et du membre supérieur droit soit un seul instant interrompue ; les anastomoses nombreuses des artères carotides et cervicales sur la ligne médiane suffisent amplement pour assurer celte circulation, mais il s’en faut de beaucoup que l’on puisse comparer les phénomènes de cette oblitération spontanée avec ceux qu’apporte la ligature. En effet, pendant le travail de l’oblitération spontanée, le malade ne court aucune chance d’hémorrhagie, tandis que ces chances sont nombreuses quand on fait la ligature de celle artère. Il est môme presque impossible qu'une hémorrhagie foudroyante ne survienne pas dans ce cas à la chute du fil, car le tronc brachio-céphalique est fort court, et pour peu que sa ligature ait été faite à quelques millimètres au-dessous de sa bifurcation, le caillot qui s’est formé dans ce vaisseau du côté du cœur sera très petit, et les plus grandes probabilités se réuniront pour qu'il soit chassé par la colonne sanguine venant du cœur. Dans treize cas d’opération, il y a eu treize morts. Ces chiffres parlent assez haut pour qu’ils n’aient pas besoin de commentaires. Est-ce à dire cependant que les malheureux qui sont affectés d’anévrysmes à l’origine de l’artère sous-clavière de la carotide droite et du tronc brachio-céphalique lui même soient audessous des ressources de l’art ? Nous ne le pensons pas Wardrop et A. Cooper ont obtenu des succès remarquables en liant les artères anévrysmatiques entre la tumeur et les capillaires. C’est ainsi que M. Broca a agi récemment pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique en liant seulement l’artère sous-clavière, et a pu obtenir une amélioration notable chez son malade. Ces considérations nous dispensent donc de décrire quel est le meilleur procédé opératoire pour faire la ligature du tronc brachio-céphalique artériel.

H. J. BERAUD ABAT. CHIHITRG.

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