Premier ganglion thoracique du grand

sympathique.

4G. Anastomose du grand sympathique avec le deuxième intercostal. (On peut voir des anastomoses analogues pour les autres nerfs intercostaux.)

47. Rameaux du grand sympathique allant concourir à la formation du plexus pulmonaire.

| 48. Grand splanchnique.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Nous attirerons d’aliord l’attenlion sur le pédicule du poumon représenté dans cette planche par une surface de section antéro-postérieure. On peut voir que l’ordre de succession des canaux qui le constituent en grande partie se fait de la manière suivante d’avant en arrière : veines pulmonaires, artères pulmonaires et bronches. De là résulte cette conséquence qu’un instrument vulnérant qui agirait d’avant en arrière intéresserait d'abord les veines pulmonaires, puis les artères du même nom, et en dernier lieu les bronches. Si l’hémorrhagie fournie par la blessure des vaisseaux sanguins n’amenait point la mort d’une manière prompte, et si les bronches étaient ouvertes, il en résulterait un emphysème qui par son existence indiquerait suffisamment la gravité de la blessure. Au reste, les rapports des bronches en haut du pédidicule du poumon permettent de supposer que ces bronches peuventêtre blessées indépendamment de tout autre organe, et alors on voit se manifester un emphysème dont la marche et l’envahissement des diverses régions sont bien indiquées par l’anatomie. En effet, l’air passera bientôt dans le tissu cellulaire du médiaslin postérieur, de là il arrivera facilement dans la région cervicale, où on le rencontre d’abord ; puis il gagnera la face, la tête et en même temps les membres supérieurs, le tronc et le reste du corps, qu’il distendra plus ou moins, suivant que l’air s’échappera de la bronche blessée en plus ou moins grande quantité. Cette même coupe du pédicule du poumon montre que des ganglions lympha-

tiques nombreux existent au-devant et au-dessous des bronches et entre les vaisseaux. Si ces ganglions s’indurent, s’hypertrophient, suppurent, il en résultera une compression de ces canaux, et certains de leurs abcès peuvent venir se frayer une voie dans les bronches.

On peut voir que la grande veine azygos embrasse la partie supérieure du pédicule du poumon, et qu’appliquée sur la colonne vertébrale, elle reçoit le sang des veines intercostales droites. Si un épanchement dans la plèvre devient considérable, cette veine sera presque toujours comprimée, surtout en haut, où elle s’écarte davantage de la ligne médiane. Cette compression amènera dès lors une gêne de la circulation dans la paroi thoracique droite, d’où l'œdème de ces parois qui accompagne certains épanchements pleuraux, et qui se manifeste surtout au niveau des espaces intercostaux, ce qui, dans quelques cas, masque ces espaces et rend la ponction de la plèvre un peu plus difficile.

Les nerfs reçoivent souvent certaines influences du voisinage de la plèvre. On sait que les inflammations de cette membrane sont souvent accompagnées de douleurs dites névralgies intercostales. On croyait autrefois que ces douleurs étaient purement névralgiques ; mais les travaux de MM. Beau et Bouillaud ont démontré depuis longtemps qu’elles ôtaient dues quelquefois à une névrite intercostale. J’ai pu assister aux recherches de M. Beau, et voir que le nerf intercostal était enflammé précisément dans la portion qui est en contact direct avec la face externe de la plèvre. L’inflammation de cette membrane paraissait s’ètre communiquée au nerf par une sorte de propagation de voisinage. C’est par cette névrite qu’il faut aussi sans doute s’expliquer les douleurs sous-claviculaires des phthisiques, douleurs qui par les anastomoses des premiers nerfs intercostaux avec les nerfs du plexus brachial peuvent retentir jusque dans les membres supérieurs. Si les derniers nerfs intercostaux sont ainsi affectés, la douleur se manifeste sur les téguments de l’abdomen, quelquefois même jusqu’au-dessus des pubis où se ramifie le dernier nerf intercostal. Si l’on n’a l’esprit fixé sur cette circonstance, on peut tomber dans des erreurs graves et méconnaître des pleurésies, en les prenant, par exemple, pour des cystites ou des péritonites, etc. M. Nélaton cite dans ses leçons un exemple frappant de celte erreur, commise par des médecins d’ailleurs très instruits. Si les nerfs intercostaux sont ainsi influencés, à plus forte raison le grand sympathique, qui est plus superficiel, doit l’être davantage. Mais il faut avouer que les phénomènes consécutifs à cette inflammation n’ont pas été étudiés, et peut-être qu’un jour ils seront dévoilés et nous donneront la clef d’une foule d’accidents aujourd’hui encore inexpliqués. Nous ne savons guère plus sur l’inflammation du nerf phrénique, qui cependant est aussi en contact diiect avec la plèvre. Son inflammation pourrait peut-être nous expliquer certains troubles du côté du diaphragme, qui se voient dans quelques pleurésies. La compression de ce nerf portée à un certain degré dans les épanchements pleuraux ne serait-elle pas la cause de la paralysie de ce muscle si important de la respiration.

Bu reste, l'inflammation de la plèvre ne retentit pas seulement sur les nerfs; elle peut se propager aussi au périoste des côtes et amener sur ces os les mômes phénomènes que l’ostéite, d’où des ostéophijtes signalés par M. Parise dans les côtes voisines des inflammations chroniques des plèvres. Comme ces ostéophytes ont acquis dans quelques cas des dimensions considérables, il en est résulté que des espaces intercostaux ont été comblés ; dans la paracentèse de la poitrine, le trocart tombait sur eux et ne pouvait arriver jusqu’à la plèvre.

Le diamètre vertical de la cavité pulmonaire est moins étendu à droite qu’à gauche. Néanmoins il faut remarquer que c’est seulement au centre de chacune des moitiés latérales du diaphragme que ces différences existent, car prés des côtes la cavité pulmonaire a toujours pour limites les attaches du diaphragme sur lesquelles la plèvre se réfléchit. Quant au diamètre transverse, il présente une disposition opposée à celle du diamètre vertical; mais, en somme, la capacité de la cavité pulmonaire droite dans l’état normal est un peu plus ample que celle du côté gauche. Du reste, il existe à cet égard des variétés individuelles ou accidentelles. Parmi ces dernières, nous signalerons la diminution des cavités pulmonaires chez la femme grosse ou bien chez les femmes qui ont une ascite, de môme que chez celles qui ont un kyste volumineux de l’ovaire.

De ce que le diaphragme par sa convexité occupe une certaine étendue de la cavité thoracique droite et gauche, il en résulte que les plaies pénétrantes qui atteindront la poitrine pourront à la fois traverser la plèvre, le diaphragme et le péritoine, et que des plaies de la poitrine, même très hautes, peuvent offrir cette complication, surtout si l'instrument a traversé les organes au moment d’une forte expiration. Dans le cas contraire, c’est-à-dire lorsque le diaphragme est fortement abaissé, comme dans une profonde inspiration, une plaie pénétrante de poitrine, située même très bas, n’atteindra que les organes thoraciques sans léser le diaphragme ou le foie.

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