Filet du grand sympathique allan

accompagner le nerf récurrent pour former le plexus pulmonaire

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉHATOIRE

La planche XLI1I et celle-ci montrent les plèvres et les poumons dans leurs rapports généraux. On peut voir que les plèvres droite et gauche forment une sorte de sac dans lequel le poumon est logé. Le trajet de ces deux membranes séreuses leur permet de se mettre en rapport par leur face externe avec les parois thoraciques et avec la surface des poumons, d’où les expressions de plèvre pariétale et de plèvre pulmonaire. La plèvre pariétale offre elle-même plusieurs régions, telles que la plèvre costale, la plèvre diaphragmatique, la plèvre péricardique. La plèvre pulmonaire elle-même est quelquefois distinguée en plèvre lobaire et en plèvre interlobaire. L’inflammation de cette membrane (pleurésie) peut occuper une ou plusieurs de ces régions, d’où les expressions de pleurésie pulmonaire, pleurésie diaphragmatique, interlobaire, etc. Un des résultats de celte inflammation est la production d’une lymphe plastique qui, en s’organisant, fait adhérer entre elles les surfaces de la cavité pleurale. Il résulte à la longue une adhérence de la plèvre qui, si elle trouble un peu les mouvements d’expansion du poumon, peut dans quelques circonstances offrir de l’utilité. Roux a démontré depuis longtemps que, dans les plaies pénétrantes de la poitrine, les adhérences empêchent la rétraction du poumon. 11 est peu de sujets qui n’offrent des adhérences plus ou moins étendues de la face interne des plèvres, et le chirurgien qui est appelé à administrer le chloroforme doit tenir compte de ces adhérences, parce que si elles étaient trop nombreuses elles constitueraient une contre-indication formelle de l’emploi de cet agent anesthésique. C’est dans la cavité virtuelle de la plèvre que la sérosité, le pus, le sang, ou l’air, peuvent s’accumuler et produire des hijdrolhorax, des pyothorax, des hémothorax et des pneumothorax.

La plaie pénétrante de poitrine a pour conséquence presqud inévitable l’entrée d’une certaine quantité d’air dans la

cavité de la plèvre ouverte, le refoulement du poumon qui se trouve alors séparé des côtes par un espace plus ou moins grand, une gêne plus ou moins considérable de la respiration, et l’issue, pendant l’expiration, d’une partie de l’air qui a pénétré dans la plèvre pendant l’inspiration précédente. Si la plaie de la poitrine est étroite, l’air qui la parcourt en entrant et en sortant alternativement produit la vibration de ses lèvres et un bruissement quelquefois très fort. Pendant l’inspiration, les lèvres de la plaie sont repoussées en dedans, elles deviennent au contraire saillantes en dehors pendant l'expiration ; nous avons pu constater tous ces phénomènes sur les blessés de février et de juin 1818. Si le trajet de la plaie est oblique, l’air s’infiltre en partie dans le tissu cellulaire ambiant et produit l’emphysème.

Il existe deux sortes d’emphysème dans les plaies pénétrantes de poitrine : la première peut compliquer la plus légère plaie, elle consiste dans l’infiltration dans le tissu cellulaire des parois de la poitrine de l’air que chaque inspiration introduit ou tend à introduire dans la plèvre; la seconde arrive lorsque le poumon est lésé et est caractérisée par le passage de l’air des vésicules pulmonaires, soit dans la plèvre, soit dans le tissu sous-pleural, soit même plus loin dans le tissu cellulaire du médiastin et ensuite de tout le corps. Les faits de ce genre signalés récemment par M. H. Royer sont très remarquables. Cette infiltration se fait au moyen de la compression exercée sur le poumon par les parois thoraciques au moment de l’expiration. Cette espèce d’emphysème survient quelquefois, même sans plaie extérieure, lorsque, par exemple, les fragments d’une côte fracturée ont déchiré le poumon. Nous avons observé dans le service de M. Velpeau, en 1849, pendant notre internat, plusieurs exemples de cette variété d’emphysème, et nous avons pu constater, ce qui du reste avait été annoncé par M. Velpeau, que cette complication n’avait alors aucune gravité. Généralement le sixième jour de l’accident la crépitation emphysémateuse s’était déjà dissipée.

Nous avons observé l’emphysème pulmonaire dans une circonstance qui mérite de fixer l’attention des chirurgiens. En 1848, lors des journées de juin, un malade fut atteint de tétanos, il mourut. Je fis l’auiopsie, et je constatai que de l’air s’était infiltré dans les lobules pulmonaires et sous la plèvre. Ce fait me frappa ; je poursuivis mes recherches, et je trouvai de l’air dans les cavités droite et gauche du cœur en très grande quantité. La veine cave inférieure était aussi volumineuse que l’intestin grêle, et lorsque je fis sur elle une ponction l’air s’échappa en sifflant, et puis il sortit du sang ayant l’aspect d’une écume sanguinolente. Les sinus veineux de la dure-mère étaient vides de sang, mais ils renfermaient quelques bulles d’air mélangées avec quelques débris de sang. J’ai trouvé un cas semblable en 1801, lorsque j’ai remplacé M. Morel-Lavallée à l’hôpital Necker. Un malade avait reçu une blessure, il mourut du tétanos, et il offrait la même quantité d’air dans le tissu pulmonaire et dans les veines. Dans ces cas la mort est arrivée probablement pir l’introduction de l’air dans le système veineux. On pourrait croire que le chloroforme n’a pas été étranger à cette pneumatose; mais si chez le premier malade on pouvait invoquer cet agent, on ne le pouvait plus chez le second qui n’a pas été chloroformisé.

Le poumon est un organe très vasculaire, et par suite très susceptible de s’enflammer et d’offrir toutes les phases de l’inflammation aiguë ou chronique. 11 est aussi par ce même motif très fréquemment atteint par des produits morbides spéciaux, en particulier par le tubercule. Ce qui doit fixer l’attention du chirurgien c’est que les poumons sont le siège de prédilection des abcès dits métastatiques. Il est rare que l’infection purulente n’amène pas d’abcès dans cet organe Aussi est -il important de les examiner en premier lieu quand ou veut rechercher les traces de cette terrible complication des plaies et des opérations chirurgicales. D’autres abcès peuvent se montrer dans le poumon : ce sont des abcès simples ou des abcès tuberculeux. Le plus souvent ces abcès s’ouvrent dans les bronches, et le pus qu’ils contenaient est craché ; c’est ce qui constitue les vomiques. Mais dans quelques cas le pus s’ouvre une voie vers los parois thoraciques et se montre sous la peau, à la surface de laquelle il se déverse. Ces abcès restent quelquefois fistuleux; de là des fistule< pulmonaires. Des abcès contenus dans la plèvre peuvent aussi se frayer une voie vers la peau et former des fistules pleurales.

Le poumon peut se déplacer, pressé de tous côtés pendant les efforts et l’expiration ; il tend à s’échapper par toutes les ouvertures artificielles ; c’est ainsi que se produisent les hernies du poumon qui ont été si bien étudiées dans ces dernières années par M. Morel-Lavallée, chirurgien de l’hôpital Beaujon (1). Lorsque le poumon s’échappe à travers une plaie, sa circulation est gênée d’une manière considérable, le sang veineux qui lui est amené par l’artère pulmonaire séjourne, d’où l'augmentation de volume de cette hernie, d’où l’aspect noirâtre qu'elle prend rapidement au contact de l’air. C’est cet aspect qui fait croire à la gangrène lorsqu’il y a simplement congestion sanguine. Cette considération doit mettre en garde sur l’excision que l’on serait tenté de faire en se guidant d’après la couleur. Une fois réduite, la partie herniée reprend promptement ses propriétés.

Quand il existe une plaie du poumon avec hémorrhagie interne, que convient-il de faire? On a conseillé de laisser lu plaie ouverte; mais notre opinion esl, au contraire, de fermer d’abord la plaie, à la condition toutefois de rendre an sang une libre issue dès que l’épanchement menace de suffoquer le blessé. Quand il existe un épanchement sanguin dans la plèvre, Valentin croyait le reconnaître au moyen de l’ecchymose qui se manifestait quelque temps après dans la région lombaire au défaut des côtes. Ce signe est loin d’avoir la valeur qu’on a voulu lui donner. Nous croyons qu'il y a eu seulement coïncidence entre l'ecchymose et l'épanchement.

Très vasculaires, les côtes sont quelquefois alfectées de carie, de nécrose ou môme de cancer, affections qui exigent la résection de la partie malade. Quoique rarement exécutée, cette opération est facilitée par le décollement du périoste. Le danger de blesser la plèvre ou bien l'artère intercostale et le nerf qui accompagnent la côle se trouve diminué par le> exsudations plastiques qui se font en dedans de la côte Une scie à chaîne ou bien une forte pince de Liston suffirait pour couper le fragment de côte malade.

( I) Voir, Mémoires de la Société de chirurgie. Sur los hernies du poumon, par M. Morel-Lavallée, t. I, p. 75.

PLANCHE XLY11.

Région thoracique.

Coupe transversale horizontale de la poitirne au niveau de la huitième vertèbre.

A. Coupe de la peau.

B. Coupe du fascia superficialis.