Rameau nerveux venant de la première paire lombaire

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies non pénétrantes de l’abdomen peuvent être plus ou moins profondes, c’est-h-dire atteindre une ou plusieurs des couches qui constituent la paroi abdominale. Lorsque la peau est seule intéressée par l’instrument vulnérant, qu’il soit pointu ou tranchant, la plaie n’offre rien de spécial, et elle se comporte ici comme dans les autres régions; elle sera donc combattue par les mêmes moyens. Dans un but thérapeutique on applique souvent sur la peau du ventre des sangsues ou des ventouses; c’est ainsi que l’on agit, par exemple, pour les inflammations des viscères abdominaux. Les plaies qui succèdent à ces opérations guérissent promptement, dans le plus grand nombre de cas, sans aucune complication. Comme celte partie du légument externe est très-vasculaire, on voit quelquefois ces sortes de plaies, comme les autres d’ailleurs, fournir une trop grande quantité de sang. On arrête facilement ces petites hémorrhagies au moyen de poudres astringentes, de l’amidon ou bien de serres-fines.

Les lésions vitales de la peau du ventre y sont rares; on y signale néanmoins des taches, des pétéchies dans la fièvre typhoïde et la maladie de Werloff. Il est curieux de voir que les pustules de la variole et l’érysipèle s’y développent plus difficilement qu’ailleurs.

Souple, extensible, élastique, cette peau se prête facilement au développement de l’utérus, des kystes de l’ovaire, de l’ascite, etc. Cependant, lorsque la distension a été trop forte, elle ne revient pas complètement sur elle-même ; de là des plicatures, des éraillures, des vergelures surtout, visibles chez les femmes après la grossesse. Cette distension venant à cesser, il en résulte une dépressibilité qui permet une exploration plus facile des viscères contenus dans l’abdomen, C’est à cause de cette dépressibilité, qui existe même avant la distension, que l’on s’explique pourquoi lescontu-

sions qui portent sur l’abdomen et qui sont causées, soit par des projectiles, soit par d’autres agents, peuvent atteindre les viscères profonds d’une manière grave, sans laisser sur la peau des traces bien apparentes. 11 faut donc que le chirurgien ne se laisse pas induire en erreur à la suite des lésions de cette nature.

Les plaies qui intéressent le tissu cellulaire sous-cutané et le feuillet superficiel de l’aponévrose se comportent comme les plaies qui n’atteignent que la peau ; elles devront être traitées d’après les mômes principes. Celles qui siègent en dehors ne donneront jamais lieu à une hémorrhagie, parce que là il n’y a pas de vaisseau capable de fournir du sang en grande quantité. Mais celles qui siègent au niveau du muscle grand droit de l’abdomen pourraient être compliquées d’une perle de sang, parce que là se trouvent les artères perforantes, assez volumineuses, qui viennent, soit des intercostales, soit des lombaires, soit des artères épigastrique et mammaire interne. En bas et à la partie moyenne de la région, les artères et veines tégumentcuses sont susceptibles de donner lieu à une hémorrhagie qu’il sera facile de combattre par des moyens appropriés.

Les plaies qui intéressent la ligne blanche et la gaine du muscle grand droit de l’abdomen n’offi ent pas plus de gravité que les autres. Celles de la gaine du muscle grand droit présentent ceci de particulier, que les fibres musculaires s’échappent à travers leur ouverture et s’opposent ainsi à la réunion des bouts séparés. Dans un cas que j’ai eu à traiter, il y a plusieurs années, à l'hôpital de la Pitié, la plaie était oblique, partant d’un peu au-dessous de l’ombilic et se dirigeant en dehors et en bas dans l’étendue d’environ G centimètres; la rétraction de la peau était très-considérable, de sorte que la gaine et le muscle se voyaient très-facilement; la plaie était, du reste, pénétrante. Je dus faire une suture profonde et une suture cutanée ; je fixai mes points de suture sur l’aponévrose du muscle grand droit, et je pus ainsi obtenir un affrontement que je n’aurais certes pas obtenu, si j’avais voulu saisir uniquement les fibres musculaires qui faisaient hernie à travers l’ouverture.

Les inflammations et les suppurations de cette région ont un siège qui peut facilement être établi dans les couches anatomiques. On peut donc distinguer ici des inllammations et des abcès : 1“ dans la peau ; 2° dans le tissu cellulaire souscutané; 3° entre les divers feuillets du fascia supcrpcialis ; à0 dans la gaine du muscle grand droit de l’abdomen, dans celle du grand oblique; 5° entre le grand oblique et le petit oblique. L’inflammation et la suppuration de la gaine du muscle grand droit offrent seule quelques caractères spéciaux, tels que douleur vive, diffusion, diagnostic difficile et terminaison quelquefois fatale, en ce sens que le pus peut se frayer une voie du côté du péritoine. Cependant le plus souvent l’inflammation et le pus gagnent les couches sous-cutanées au moyen des trous qui donnent passage aux vaisseaux et nerfs perforants, et alors on pourra plus facilement reconnaître ces phlegmons. Un caractère commun à toutes ces inflammations intermusculaires, c’est qu'elles ont de la tendance à être diffuses, à s'étaler sur de larges surfaces; il faut donc ne pas attendre que les abcès soient bien formés pour les ouvrir. 11 est important de noter encore que ces abcès renferment un pus d’une fétidité extrême rappelant l’odeur des matières slercorales. M. Velpeau explique ce caractère par le passage des gaz de l’intestin dans la poche purulente.

Des tumeurs de diverses natures peuvent se montrer sur la paroi abdominale ; les principales sont : des lipomes, des adénomes, ries cancers, des varices et des hernies. 11 n’est pas rare de voir des varices sur la veine légumenleusc abdominale, et ces varices s’expliquent par la difficulté que la colonne sanguine rencontre pour pénétrer dans la veine saphène ou moment où celle-ci va se jeter dans la veine fémorale. Cette colonne sanguine est coupée à angle droit par la colonne de la saphène qui est bien plus forte.Quand des varices existent sur cette veine à droite ou à gauche, la paroi abdominale, dans sa partie inférieure, ressemble à une agglomération de petits serpents : c’est ce qui l’a fait comparer à une tête de Méduse. Quelquefois ces veines se dilatent uniformément pour donner passage au sang des extrémités inférieures ne pouvant pas traverser la veine cave inférieure comprimée ou obstruée par une tumeur.

11 existe sous la peau du ventre des ganglions lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux superficiels de la région. Ces ganglions sont très-petits et irrégulièrement disposés. Dans quelques cas ils s'engorgent et apparaissent sous le tégument sous forme de petites tumeurs pouvant acquérir le volume d’une amande, et dont la nature serait difficile à déterminer si l’on ignorait qu’il existe là des ganglions lymphatiques.

Ces lipomes du ventre ne sont point rares. Dans le service de M. Velpeau, en 1850, nous avons observé un lipome très-considérable de la région hypogastrique chez un vieillard qui, du reste, jouissait d'un embonpoint considérable. Nous avons aussi, à la même époque et dans le même service, vu chez une femme un lipome mal circonscrit, occupant la région latérale de l’abdomen.

Les cancers de la paroi abdominale sont assez rares et ils se montrent plutôt à l’ombilic qu’ailleurs. Boyer les décrit sous le nom de sarcomphales. On doit à Fabrice de Hilden, à Civadier et à Bérard les trois laits connus de celte affection. Nous en avons observé un cas dans le service de M. Nélalon, en 1859. Ces tumeurs se présentent sous deux formes: tantôt c’est un champignon qui fait saillie au niveau de la cicatrice ombilicale, avec un pédicule plus ou moins prononcé ; tantôt c’est une masse qui se confond avec l’ombilic sans faire une saillie bien distincte. Dans les deux cas, la tumeur, comme nous l’avons observé, peut se prolonger sous la paroi en suivant le trajet des artères ombilicales, ce qui rend l’extirpation impossible.

Chez les nouveau-nés, après la chute du cordon, on voit quelquefois apparaître au niveau de l’ombilic une tumeur rosée, fongueuse, signalée déjà par Dugès, et pouvant acquérir le volume d’une noix. Cette excroissance est facilement combattue par quelques cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent, si elle est petite ; plus grosse, on devrait la lier ou

l’exciser avec des ciseaux.

L’ombilic est quelquefois le siège d’une hémorrhagie après la chute du cordon. Celle hémorrhagie, qui peut venir de la veine ombilicale ou des artères du même nom, est facile à arrêter dans le plus grand nombre des cas ; mais, quand elle est due à une altération du foie ou à une altération du sang, elle est souvent mortelle.

Les hernies de la paroi abdominale occupent souvent la ligne blanche et principalement l’ombilic. L’écartement de la

ligne blanche, par suite de la distension que produit la grossesse, favorise la formation des hernies de la ligne blanche en bas, dans la région sous-ombilicale. Ce sont des éventrations que l'on doit combattre par un bandage de corps.

Les hernies de l’ombilic sont congénitales ou acquises; ces dernières se subdivisent en hernies de l’enfance et hernies de l’adulte, et leur mode de formation offre une grande analogie avec celui des hernies inguinales, ainsi que M. Hichet l’a démontré.

Aux hernies on peut rattacher les tumeurs ou hernies graisseuses qui occupent le plus souvent le voisinage de l’ombilic. Ces tumeurs de graisse sont en double bouton de chemise; elles se produisent sur le trajet des vaisseaux qui traversent la ligne blanche ; il est important de les distinguer des hernies proprement dites.

Des anus contre nature, des fistules slercorales, urinaires, purulentes, gazeuses, se montrent aussi sur les parois abdominales.

B. J. BÉRAUD

ANAT. CH1RURG

F. Dion del.

LIBRAIRIE GERMER BAILLIERE

Région nntcro-latéralc do l'abdomen.

Plan profond.

EXPLICATION

CÔTÉ DROIT (3e couche).

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du fascia superficialis.