Artère pubienne fournie par la hon

teuse externe.

6 et 7. Ramifications nerveuses venant de la première paire lombaire (grande abdominale).

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies qui arrivent jusqu’aux couches profondes delà paroi antérieure de l’abdomen sont plus graves que celles qui intéressent seulement les couches superficielles. Ici, en effet, l’instrument vulnérant peut rencontrer des vaisseaux et des nerfs d’une importance assez considérable. En dehors de la région, nous voyons les artères intercostales et lombaires qui se dirigent transversalement et obliquement de haut en bas et d’arrière en avant. 11 résulte de cette disposition que les incisions pratiquées sur ce point doivent avoir une direction parallèle à ces vaisseaux, si l’on veut éviter de les couper. A environ 6 centimètres en dehors de la ligne blanche se trouve l’artère épigastrique qui est logée dans la même gaine que le muscle grand droit de l’abdomen. Cette artère a presque une direction parallèle à la ligne blanche; de là le précepte de faire ici des incisions verticales, contrairement à ce que l’on ferait si l’on portait le bistouri en dehors. Dans les opérations que l’on pratique sur l’abdomen, on doit toujours avoir en vue d’éviter la blessure de l’artère épigastrique, parce que l’hémorrhagie qui en est la suite est toujours difficile à arrêter, vu la profondeur du vaisseau. Que l’on fasse la paracentèse pour une ascite ou un kyste de l’ovaire, que l’on fasse, la gastrotomie, il faut s’éloigner de ce vaisseau. De là les préceptes qui ont été établis pour ces diverses opérations. Ainsi dans l’ascite on peut faire la ponction suivant la méthode anglaise, au niveau de la ligne blanche sous-ombilicale, ou bien suivant la méthode française, en ponctionnant au milieu d’une ligne étendue de l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche à l’ombilic. Le milieu de cette ligne correspond, en effet, en dehors du muscle droit dans un point où l’on ne rencontre que quelques vaisseaux du troisième ordre et dont la blessure n’offre aucun danger. Si l’on adoptait la méthode anglaise, il conviendrait de ne pas descendre trop bas, dans la crainle de blesser la vessie distendue par l’urine. L’opération césarienne doit être faite sur la ligne médiane après avoir vidé la vessie. On évite ainsi très-sûrement la blessure de l’artère épigastrique, tandis que par les incisions transversales ou obliques faites sur le côté, on est loin d’être garanti contre cet accident. Du reste, la blessure de l’artère épigastrique n’est pas nécessairement mortelle; le sang peut s’arrêter spontanément, ainsi que nous l’avons vu dans un cas chez un homme qui s’était donné un coup de couteau sur le ventre. Si cette artère était blessée dans une opération, il faudrait en lier les deux bouts à cause de ses nombreuses anastomoses.

Les plaies de la paroi antérieure de l’abdomen offrent une gravité d’autant plus grande qu’elles sont plus profondes, eu ce sens qu’elles affaiblissent leur résistance, et favorisent ainsi la production des hernies ; en effet, la cicatrice qui leur succède est moins résistante que la partie correspondante restée intacte. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que cette complication est d'autant plus imminente, que la solution de continuité est’ plus large, plus profonde et surtout plus inférieure. Nous disons plus inférieure parce que c’est inférieurement que pèsent les viscères abdominaux. Aussi c’est avec raison et dans le but de remédier autant que possible à cette cause, que les chirurgiens ont établi le précepte de débrider ces plaies en haut, quand ce debridement devient obligatoire.

Dans l’incision que l’on fait quelquefois d’une manière oblique sur la ligne médiane pour l’ovariotomie, on doit tenir compte de la petite artère qui se jette dans le muscle grand droit de l’abdomen et qui vient de l’artère épigastrique. Pour éviter sa blessure, il est bon de ne pas trop s’écarter de la ligne médiane.

Pour faire la ligature de l’artère iliaque primiiive ou celle de ses deux branches de bifurcation, on incise nécessairement les parois de l’abdomen. Or, ces incisions doivent être faites en prenant en considération la situation de l’artère épigastrique, ainsi que les rapports du péritoine avec la paroi de l’abdomen. Eu égard à l’artère, l’incision doit être pratiquée en dehors d’elle, son centre correspondant à l’épine iliaque et son extrémité antérieure ne dépassant pas une ligne qui serait perpendiculaire à l’arcade fémorale. Quant au péritoine, qui doit être décollé et non ouvert, il se prêtera plus facilement à ce décollement au niveau de cette incision qu’au niveau du muscle grand droit. En effet, plus on se rapproche de la ligne blanche, plus cette membrane est adhérente ; ces adhérences, au contraire, sont d’autant plus faibles que l’on se rapproche davantage de la fosse iliaque. A ces deux points de vue, l’incision curviligne ou rectiligne que nous conseillons pour la ligature des artères iliaques doit être préférée à toute autre, à celle surtout qui serait obliquement dirigée de haut en bas, suivant le trajet et la direction de ces vaisseaux, parce que cette incision tomberait à coup sûr en plein sur l’artère et les veines épigastriques et dans une région où le péritoine est déjà très-difficile à séparer.

Souple et assez mince, la paroi abdominale se laisse souvent distenlre par les tumeurs multiples de divers ordres qui ont leur origine dans la cavité abdominale, ou bien dans un de ses viscères; cela permet alors de faire une exploration qui est indispensable pour établir un diagnostic: c’est ainsi, par exemple, que l’on perçoit la fluctuation dans l’ascite, dans un kyste. Mais, malheureusement, il n’en est point toujours ainsi: cette paroi, par exemple, peut acquérir une épaisseur considérable, comme chez les personnes grasses, et si dans ces conditions on ausculte, on ne trouvera que difficilement les bruits du cœur du fœtus chez une femme enceinte ; dans d’autres circonstances, la difficulté du diagnostic viendra d’une infiltration séreuse, ou bien encore d’une tension trop grande.

Des tumeurs naissent aussi dans les parois de l’abdomen ; déjà nous avons mentionné les lipomes, les varices, les hernies et les cancers, mais ce n’est point tout. M. M’Farlane a enlevé avec succès une tumeur hydatique de la région iliaque, eta pu observer deux autres tumeurs semblables de la même région. Nous-même nous donnons en ce momentdcs soins à une dame âgée qui présente une tumeur dans la région iliaque droite ayant développé les veines sous-cutanées du ventre, bosselée, inégale avec des lobules inégaux, tellement facile à sentir, que nous la croyons constituée par des hydatides. Ce qui est venu nous confirmer dans ce diagnostic, c’est que, sous l’influence de notre traitement, nous avons constaté dans les selles des poches membraneuses, translucides, jaunâtres, bien caractéristiques; et, en même temps que ces vésicules étaient rendues, nous observions une diminution dans le volume de la masse totale de la tumeur et une amélioration notable dans l’état général de la malade. M. M’Farlane a vu la mort survenir au cinquième jour après la ponction d’un kyste situé entre le péritoine et les muscles. Obligé d’enlever l’extrémité des deux dernières côtes avec une tumeur fibrocartilagineuse qui s’était développée entre les muscles, ce chirurgien eut aussi à déplorer la perte du malade, par suite de péritonite au bout de trente et une heures. Le kyste contenant une substance pulpeuse analogue à celle du testicule et qui communiquait avec le péritoine, permit cependant au malade de guérir dans le cas cité par M. Basletta. Il en a été de même de celui dont pai le M. Dufau, et qui se rompit pendant un effort. M. Monod a montré à M. Velpeau une masse névromalique et athéromateuse, du volume d’un gros poing, qu’il avait enlevée avec succès d’entre les muscles abdominaux. Dans tous les cas, nous conseillons avec, M. Velpeau, d’éviter la lésion du péritoine.

UliRAiRlkl CKRWBR BAILLIÈRE

Cavité de l'abdomen.

Plan superficiel.

■ EXPLICATION

Côté droit.

A. Coupe du tendon du muscle grand droit de l’abdomen.

B. Coupe du fascia transversalis.