C. Épiploon refoulé dans l’hypochondre d’une manière na

turelle.

D. Surface du lobe gauche du foie.

ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies pénétrantes de l’abdomen sont toutes graves, parce qu’elles intéressent toujours un ou plusieurs organes d’une importance extrême pour la vie. La figure ci-contre montre tous les organes superficiels qui se présenteront les premiers à la blessure. Nous voyons, en effet, le feuillet pariétal et le feuillet viscéral du péritoine, la partie supérieure de la vessie, l’épiploon, une partie de l’intestin grêle et du gros intestin, le foie et l’estomac. Examinons rapidement quels seront les caractères que les blessures de ces organes vont nous offrir.

Les blessures du feuillet pariétal du péritoine sont en général graves, parce qu’elles ouvrent la cavité péritonéale et sont quelquefois suivies de la péritonite, surtout s’il y a introduction d’un corps étranger qui reste dans la plaie, comme une balle, un fragment d’instrument quelconque. Cependant, nous croyons qu’on a exagéré un peu trop la gravité de ces plaies. Tous les jours nous voyons des incisions du feuillet pariétal rester sans complication de péritonite. Que de fois n’a-t-on pas ouvert des sacs herniaires, pratiqué des anus artificiels, sans rencontrer le moindre accident? Lorsque dans la hernie étranglée, la gastrotomie ou toute autre opération, on ouvre le péritoine, nous pensons qu’il se formera rarement une péritonite, si déjà elle ne s’est pas déclarée avant l’intervention chirurgicale. Voilà pourquoi il est bon d’opérer de bonne heure. C’est pour éviter, du reste, cette inflammation qui s’étend rapidement à une vaste surface que l’on recommande de faire contracter des adhérences aux deux feuillets péritonéaux, quand on veut atteindre une tumeur viscérale. On obtient ce résultat au moyen de caustiques ou d’aiguilles qui, provoquant une inflammation adhésive et circonscrite, permettent de se garantir contre cette terrible complication. C’est sur cette donnée que sont basées les opérations instituées par Récamier, M. Trousseau et Bégin. pour les kystes du foie ou de l’ovaire. Ce précepte est dicté, pour ainsi dire, par la nature, qui établit souvent d’une manière spontanée des adhérences salutaires entre les deux faces adossées du péritoine, dans le but de circonscrire une inflammation, un épanchement ou une collection purulente; c’est ainsi qu’elle procède, par exemple, dans les péritonites partielles, dans les pelvi-péritonites, dans les anus contre nature. Le chirurgien doit veiller à la production de ces adhérences et les respecter avec le plus grand soin quand elles sont établies.

11 suffit de jeter un coup d’œil sur cette planche pour voir qu’après le péritoine, c’est la partie supérieure de la vessie qui sera atteinte par un instrument vulnérant. Chez l’adulte, la face antérieure de ce réservoir est protégée par la symphyse du pubis, mais la moitié ou le tiers supérieur de cet organe est directement en rapport avec la face postérieure de la paroi abdominale, sans qu’elle soit revêtue par le péritoine. Les chirurgiens ont tiré parti de cette disposition pour faire la taille hypogastrique, fine incision faite sur la ligne médiane au-dessus du pubis découvre, en effet, la vessie dans un point qui ne présente pas des vaisseaux importants ni de péritoine. Néanmoins celte opération a donné lieu quelquefois à des péritonites promptement mortelles. M. Malgaigne a pensé qu’alors le péritoine avait une disposition telle, qu’il venait recouvrir une partie de la face antérieure de la vessie et que le bistouri l’avait atteint ; que pour éviter cet accident, il fallait refouler ce cul-de-sac péritonéal en hauL avant d’ouvrir la vessie. Cette disposition n’est pas constante heureusement, a t nous ne la trouvons pas sur notre préparation. Les plaies de la vessie peuvent avoir lieu par instruments piquants, tranchants ou contondants; à ces dernières appartiennent les plaies par armes à feu; elles intéressent ou non le péritoine; du reste leur histoire s’est enrichie, dans les dernières années, d’une excellente monographie due à M. Houel, et que l’on consultera avec fruit. Ce qui fait le danger de ces blessures, c’est l’infiltration urinaire, qui sera ici d’autant plus facile que le tissu cellulaire est plus lâche dans la région qui nous occupe.

Chez l’adulte, l’épiploon occupe le premier plan des organes abdominaux : tantôt il recouvre régulièrement toute la masse intestinale, au devant de laquelle il est jeté comme un voile; tantôt il se trouve refoulé en haut dans la région épigastrique, comme dans notre préparation. Chez le nouveau-né, comme chez les enfants en bas âge, le grand épiploon.

est à l’état rudimentaire, aussi est-il rare de trouver à ces périodes de la vie des hernies épiploïques, tandis que chez les adultes le repli du péritoine fera toujours presque nécessairement partie d’une hernie produite à celte époque. 11 résulte de celte disposition que, dans les plaies pénétrantes de l’abdomen, on voit se présenter d’abord à l’orifice de la plaie, quand elle est sur la paroi antérieure, la masse épiploïque, et en outre que les plaies, les blessures l’atteindront en premier lieu. Or, par le nombre et par le volume des vaisseaux qui sont dans l’épiploon, ces plaies seront souvent le siège d’une hémorrhagie qui peut être mortelle, ou bien donner lieu à un épanchement sanguin dans l’abdomen.

En examinant la disposition de la masse intestinale, on voit promptement qu’une plaie qui siégera sur les parties latérales de la région intéressera le gros intestin, tandis que celle qui sera située vers le milieu de la région atteindra le petit intestin. Cette figure montre aussi que la fin de l’intestin grêle se trouve vers la fosse iliaque droite ; de là ce précepte établi par M. Nélaton, d’ouvrir le ventre dans ce point quand on veut établir un anus artificiel pour remédier à un étranglement ou à une obstruction du gros intestin. En haut de la région ce sera le foie, la vésicule biliaire ou bien l’estomac qui seront lésés. Comme le fond de la vésicule biliaire dépasse un peu le rebord du foie, il en résulte que ses plaies seront plus fréquentes que celles des canaux biliaires, plus profondément situés. Dès qu’il existe une plaie de cette vésicule, la bile s’épanche dans la cavité péritonéale, de là une péritonite aiguë promptement mortelle. Cependant si des adhérences existent, si l’épanchement est petit, le blessé peut guérir, ainsi que le démontrent les faits publiés par MM. Fauconneau-Dufresne, Civiale et Freysse.

Les plaies du foie ne sont pas rares, et cela s’explique par le volume et la fixité de cet organe. Or, ces plaies sont fort graves à cause de l’épanchement de bile, de l’hémorrhagie et de la péritonite. Dupuytren et Fricke ont cité des cas de guérison de ces plaies. Peu consistant, très-vasculaire et très-friable, le foie peut être le siège de contusions ou de déchirures, comme le cerveau.

L’estomac est surtout lésé par les instruments qui atteignent la partie supérieure de l’abdomen, et particulièrement la région épigastrique et l’hypochondre gauche. Les variations de volume de cet organe, tantôt rempli par des matières alimentaires, tantôt vide, les dispositions individuelles, rendent difficile l’appréciation des limites au delà desquelles un instrument vulnérant ayant traversé les parois abdominales ne rencontrera pas l’estomac. Le vomissement de matières alimentaires teintes de sang sera un bon signe pour diagnostiquer ces plaies, qui sont graves à cause de l’épanchement des matières, de l’hémorrhagie et de la péritonite. Les rapports de l’estomac avec le côlon transverse peuvent expliquer plusieurs faits. Qu’une tumeur existe sur l’estomac, on pourra croire qu’elle est sur le côlon ; et réciproquement, une tumeur stercorale de ce dernier organe peut aussi faire croire à une tumeur cancéreuse de l’estomac. Quand le malade accuse une douleur épigastrique, le médecin attentif devra toujours chercher par d’autres signes tirés de l’examen de la fonction de digestion si cette douleur est due à une altération de l’estomac ou du gros intestin. Ces rapports expliquent parfaitement pourquoi les blessures de la région épigastrique peuvent atteindre à la fois le côlon transverse et l’estomac, et pourquoi les maladies de fuir se transmettent quelquefois à l’autre.

Tous ces conduits ou réservoirs ôtant ouverts peuvent donner lieu, en ne se fermant point, non-seulement à tous les accidents qui ont été cités, mais encore à des fistules ; de là des fistules biliaires, stomacales, instestinales, urinaires, etc.

Des tumeurs provenant des viscères abdominaux superficiels peuvent être atteints par le toucher et le palper, tels sont les cancers de l’épiploon, de l’estomac, du foie et du côlon. Il en est de même des kystes de l’épiploon et du foie. La vésicule biliaire est quelquefois distendue par la bile qui ne peut s'écouler dans le duodénum, elle constitue alors une tumeur qui se dessine sous le rebord costal à droite. On a vu des calculs biliaires se faire jour à travers la paroi abdominale ou dans le côlon droit ; cela s’explique parfaitement par les rapports de la vésicule biliaire avec la paroi abdominale et avec l’angle du côlon transverse. Quand des matières stcrcorales séjournent dans le gros intestin, elles peuvent être senties à travers les parois de l’abdomen. Quand une obstruction occupe l’intestin, la partie de ce canal située au-dessus du point rétréci ou oblitéré se distend, et se dessine quelquefois assez nettement à travers la paroi abdominale pour que l’on puisse apprécier par la vue le point sur lequel porte le rétrécissement.

PLANCHE Lin.

CnvKé de l'abdomen.

Plan moyen.

EXPLICATION

A. Coupe du péritoine pariétal.

B. Coupe du péritoine viscéral.

B'. Bord libre du repli du péritoine reliant la vésicule biliaire, le côlon transverse et le pylore.