Filet nerveux fourni par le plexus mésentérique supé

rieur.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Sur cette planche on peut voir que le côlon transverse décrit une courbe à concavité supérieure qui lui fait recouvrir toute la masse de l’intestin grêle, de sorte que dans un cas semblable une plaie pénétrante de l'abdomen aurait blessé d’abord le gros intestin avant l’intestin grêle, si elle avait porté au niveau de la région ombilicale et hypogastrique. C’est pour cette raison que le diagnostic du siège précis d’une plaie de l’intestin ne peut guère s’établir sur la donnée de la situation de la blessure ; la nature des matières qui sortiront par la plaie fournira le plus souvent des notions plus rigoureuses. Les vaisseaux gastro-épiploïques sont ici découverts et mis à nu dans une certaine partie de leur étendue, et l’on voit facilement, par leur volume considérable et par leur nombre très-grand, combien une plaie de l’épiploon peut facilement se compliquer d’une hémorrhagie grave. Il en sera de même pour les plaies de l’estomac ; on voit, en effet, que cet organe présente sur ses deux courbures, comme sur la face antérieure, des veines et des artères très-grosses et très nombreuses qui, étant ouvertes, donneront lieu à un épanchement sanguin très-abondant ou à une gastrorrhagie promptement funeste.

Les plaies de l’estomac peuvent guérir spontanément ou par le secours de l’art, et alors elles laissent quelquefois à leur suite une fistule dite stomacale plus ou moins large qu’il conviendra de combattre par des moyens appropriés.

On peut s’assurer sur celte planche que l’estomac n’est fixé dans sa situation que par des liens assez faibles et d’une extensibilité assez grande, aussi rien n’est plus fréquent que les déplacements de cet organe. La région pylorique surtout jouit de ce privilège et se porte le plus souvent en bis vers t’hypogastre ; de là cette conséquence qu’une tumeur située au-dessus du pubis pourrait être un cancer du pylore. Plus rarement c’est le grand cul-de-sac qui s’allonge ou s’abaisse au point d’arriver dans l’hypogaslre, comme l’a vu Valsalva. Enfin l’estomac tout entier occupe quelquefois la partie moyenne et même l’inférieure de l’abdomen; ce déplacement s’accompagne naturellement d’un allongement proportionnel de l'œsophage. Situé normalement au-dessous du diaphragme, l’estomac se déplace et arrive facilement dans la poitrine à travers une ouverture congénitale ou accidentelle de ce muscle.

La situation de l’estomac explique pourquoi dans les hernies cet organe viendra se montrer dans la région ombilicale ou au creux épigastrique; mais, en raison de la facilité avec laquelle il se déplace, il peut aussi se rencontrer dans toutes les hernies qui se produisent à travers les anneaux situés à la partie inférieure de l’abdomen.

Des corps étrangers de toute nature, de toute formes et de dimensions très-variables ont été vus dans l’estomac. Quand ces corps ne passeront pas dans les intestins, ils provoqueront dans l’estomac une irritation ; de là une cause de mort ou de guérison : de mort, s’il s’établit une péritonite ou s'il survient une hémorrhagie par perforation d’un vaisseau ; de guérison, s’il se forme des adhérences entre les faces correspondantes du péritoine, si un abcès a lieu et ouvre une voie au corps étranger à travers les parois de l’abdomen.

Des corps étrangers, des entérolithes, des égagropiles, des masses de matières fécales durcies, séjournent aussi dans le canal intestinal ; or, ces corps semblent se donner rendez-vous à la fin de l’intestin grêle, et principalement dans le cæcum. Obligés de remonter contre les lois de la pesanteur pour parcourir le côlon ascendant, ils restent dans ce dernier point, où ils provoquent souventdes accidents fâcheux, tels que ulcération, perforation de l’intestin, abcès de la fosse iliaque, péritonite locale ou générale. La fosse iliaque droite e:t donc plus exposée que la gauche à ces sortes d’accidents, parce qu’elle loge le commencement du gros intestin.

Le foie occupe la région de l’hypochondre droit, la région épigastrique et s’avance jusque dans l’hypcchondre gauche; il offre déjà dans l’état normal des dimensions assez considérables, mais rien n’est plus fréquent que de voir l’augmentation de cet organe. Cet excès de volume peut atteindre des degrés extrêmes, et alors on a vu le foie occuper tout l’hypochondre gauche, descendre jusque dans la fosse iliaque, et envahir la plus grande partie du ventre. Le foie même peut s’étendre en outre du côté de la poitrine, en refoulant le diaphragme, et remonter ainsi jusqu’à la troisième côte. Quand on pratique la percussion à la base de la poitrine, on doit toujours tenir compte de la matité hépatique, et ne pas s’en laisser imposer et la prendre pour un signe de pleurésie. L’excès de volume du foie est quelquefois congénital et devient ainsi une cause de dystocie. Les causes qui amènent celte augmentation de volume sont la congestion, l’hypertrophie, l’état graisseux, le cancer, l'état cireux, décrit récemment et attribué peut-être à tort à la syphilis; les kystes hydatiques, les abcès, les épanchements sanguins parenchymateux. Par contre, la cirrhose produit un état inverse, un racornissement du foie, et comme par le retr. it les vaisseaux qui le traversent sont comprimés, la circulation de la veine porte est troublée ou anéantie ; de là des altérations consécutives, telles que le défaut de nutrition de l’organisme et l’ascite.

Quand le foie offre son volume normal, il ne dépasse pas le rebord des fausses côtes; mais s’il augmente de volume, on voit quelquefois la paroi abdominale correspondante soulevée, les fausses côtes portées en haut, et la base du thorax d’un diamètre plus étendu. Le bord antérieur du foie devient parfois si proéminent, qu’à la simple vue on reconnaît sa saillie anguleuse. Si, pour reconnaître cette augmentation de volume, ces signes n’étaient pas très-manifestes, on devrait s'éclairer au moyen du palper et surtout de la percussion.

Le chirurgien est obligé d’intervenir dans quelques maladies du foie, nous voulons (aller des kystes et des abcès. Lorsqu’un abcès du foie proômine à l’extérieur, ce qui, malheureusement, n’est pas le plus commun, il sera bon d’en faire l’ouverture. L’observation a démontré que ces abcès se montrent ordinairement au-dessous des fausses côtes. Comme la vésicule biliaire vient proéminer dans les mêmes points, il en résulte que quelquefois on a ouvert cette vésicule dilatée, lorsqu’on croyait ouvrir un abcès du foie. On consultera avec fruit les travaux de Petit et de Morand dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, et l’on verra des faits qui éclairent beaucoup ce point de pratique. Ces abcès doivent être ouverts quand le foyer purulent est peu mobile et quand la saillie qu’ils forment est égale dans tous les mouvements du tronc ; en effet, lorsque ces conditions sont réunies, des adhérences se sont établies et l’on ne court plus le risque d’avoir un épanchement de la cavité péritonéale. Deux moyens également bons, à notre avis, sont employés pour donner issue au pus, ce sont les caustiques et le bistouri.

Les liysles séreux et les kystes hydatiques font aussi dans quelques cas saillie sous le rebord costal et môme entre les espaces intercostaux ; leur mode de traitement doit différer d’avec celui des abcès, parce qu’ils ne font pas adhérer comme ceux-ci les deux feuillets du péritoine. Si on les ouvrait directement avec le bistouri, on s’exposerait à coup sûr à un épanchement dans le péritoine. Pour éviter cet accident redoutable, Piécamier a institué un traitement qui a donné de beaux résultats. On s’assure d’abord que la tumeur saillante à l’extérieur est bien réellement un kyste ; pour cela on pratique une ponction exploratrice en plongeant dans le point le plus proéminent un trocart presque capillaire. On place ensuite sur la canule une ventouse pour attirer le liquide que contient la tumeur. Cela fait, dans le but d’établir des adhérences solides, on place sur le milieu de la saillie un large morceau de pierre à cautère. On fend ensuite l’eschare, puis on fait une seconde, une troisième application de la pierre caustique. Ln des points de la paroi du kyste se trouve ainsi mortifié, se détache au bout de quelque temps, et le kyste sc vide en livrant passage aux hydatides dont on favorise la sortie au moyen d’injections détersives.

Bégin avait proposé de remplacer le caustique par le bistouri. One incision de 5 à 6 centimètres est faite à la peau sur le point le plus saillant ; on divise ensuite avec précaution les couches musculaires. Arrivé au péritoine, le chirurgien le soulève avec des pinces à disséquer et y fait une ouverture en dédolant. Si l’épiploon ou l’intestin se présentent, ys sont doucement repoussés; à l’aide de la sonde cannelée, on achève l’incision du péritoine : la tumeur se présente au fond de la plaie. On pense à plat. Deux ou trois jours après, le péritoine s’est enflammé par le contact, de l’air, le kyste a contracté des adhérences avec les bords de la plaie : c’est alors qu’on plonge le bistouri dans la tumeur. Somm, toute, nous croyons que la méthode de Récamier est préférable à celle de Bégin et qu’elle expose beaucoup moins à l’épanchement et à la péritonite.

B J BERAUD - AN AT CH 1 RU RG

Cavité de l'abdomen.

Plan moyen.

À. Coupe du péritoine pariétal.

B. Coupe du grand épiploon.