Plexus nerveux mésentérique supérieur

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Il suffit de jeter un coup d’œil d’ensemble sur les canaux et les réservoirs qui sont recouverts par le péritoine pour reconnaître immédiatement que la cavité de cette membrane séreuse est exposée à recevoir des liquides de toute nature, par exemple, du sang, du chyle, de la bile, de l’urine, des matières alimentaires ou slercorales, des gaz, du pus.

Belalivement aux épanchements sanguins dans la cavité péritonéale il a régné dans la science deux théories. S’il faut en croire Petit, en s’épanchant dans le péritoine le sang n’a pas plus de tendance à se porter vers les parties les plus déclives que dans d’autres directions ; en effet, selon Petit, le sang n’est pas entraîné par son propre poids, mais il s’étend à une distance plus ou moins grande de la plaie, en vertu d’une force d’impulsion que détermine l’écoulement d’une nouvelle quantité de sang. Pour démontrer ce fait, Petit s’appuie sur les considérations suivantes : il n’y a jamais de vide dans la cavité abdominale, les parois de l’abdomen sont toujours appliquées sur les viscères, et comme ceux-ci agissent réciproquement les uns sur les autres, il en résulte que le sang ne peut s’épancher au loin qu’à la condition de vaincre une résistance qui augmentera nécessairement avec la quantité de sang épanché. Non-seulement le sang trouvera un obstacle à la diffusion, mais il arrivera un moment qu’il s’opposera lui-même à l’issue d’une nouvelle quantité, qu’il fera cesser l’hémorrhagie avant même qu’il se soit formé à l’ouverture du vaisseau un caillot obturateur. Petit n’étudie pas seulement les épanchements sanguins, il examine tous les liquides qui peuvent constituer un épanchement dans la cavité abdominale et rapporte toujours à sa théorie les faits qu’il observe; il pense que l’épanchemerit des matières fécales sera moins facile que celui du sang, non-seulement parce que l’action des intestins est moins énergique que celle des vaisseaux sanguins, mais encore parce que les matières intestinales trouvent plus facilement à continuer leur route qu’à se répandre dans l’abdomen. Du reste, l’épanchement du chyle et des matières intestinales offre une circonstance spéciale, la même ouverture qui a permis l’épanchement peut lui fournir une issue pour son absorption par les vaisseaux chylifères ou bien pour son écoulement dans l’intestin. Les plaies de la vésicule biliaire et de la vessie ne se comportent pas de la même manière ; la fluidité de la bile et de l’urine, la contraction de la vésicule biliaire et de la vessie urinaire favorisent l’épanchement et s’opposent à ce que celui-ci se circonscrive. Il en est de même des liquides qui peuvent provenir de l’utérus quand il survient une rupture de cet organe pendant le travail de l’accouchement.

Garerigeot a insisté sur ce fait que les liquides épanchés dans le ventre étant pressés par les intestins, quittent les anfractuosités des circonvolutions pour se porter vers les parties qui offrent le moins de résistance, c'est-à-dire vers la partie antérieure et inférieure de l'abdomen ; de là le précepte que les contre -ouvertures doivent être faites sur les côtés de la partie antérieure et inférieure du ventre.

Ces deux théories sont trop exclusives, et M. Velpeau a fait voir que tantôt le sang reste confiné autour de la blessure, tantôt il s’épanche en nappe entre les parois du ventre et les viscères. Ces variétés s’expliquent par la fluidité et la quantité plus ou moins grande de sang épanché. Si le sang est fourni par un petit vaisseau, s’il tend à se coaguler, l’épanchement se circonscrit, car la résistance que lui opposent les muscles abdominaux, les intestins et l’épiploon, suffit pour arrêter l’hémorrhagie; mais si le sang sort d’un gros vaisseau, s’il est fluide, il peut s’étendre au loin. Cette opinion de M. Velpeau repose à la fois sur des expériences pratiquées sur des animaux et sur des faits cliniques. Du reste, le siège de l’épanchement peut varier : le plus souvent il est dans les flancs ou dans les fosses iliaques ou à l’hvpogastre ; il peut être situé aussi entre l’épiploon et la paroi abdominale, entre les intestins et l’épiploon, ou bien encore dans l’arrière-cavité des épiploons.

Des corps étrangers peuvent se loger dans le péritoine : c’est ainsi qu’une balle, après avoir traversé les parois de l’abdomen, tombe dans la cavité de celie séreuse. Ces corps étrangers venus du dehors ne lardent pas à provoquer une péritonite

locale qui les enkyste ou bien qui se généralise et amène la mort. Les corps étrangers qui naissent dans le péritoine sont de petits corps durs qui se forment comme les corps étrangers articulaires, venant aussi, par exemple, d’une desquamation épithéliale condensée, d'une tumeur sous-séreuse qui s’est pédiculisée et détachée, sorte de tumeur fibreuse ou bien encore de fibrine concrétée, résidu d’un épanchement sanguin. Ces derniers corps subissent des transformations; ils deviennent durs, crétacés, ossiformes, cartilagineux, et ne provoquent en général aucun accident fâcheux.

Le péritoine distendu offre des éraillures qui donnent tout à fait l’apparence de follicules. Dans des recherches que j’avais entreprises en 1848, alors que j’étais aide d'anatomie à la Faculté de médecine, j’ai pu constater qu’à la suite de l’accouchement, le cul-de-sac péritonéal utéro-reetal et utéro-vésical présente de ces éraillures très-nombreuses. J’ai cru même qu'il y avait des follicules réels qui sécrétaient là, pendant la grossesse, un liquide onctueux destiné à faciliter les glissements des surfaces. Quoi qu’il en soit, ces éraillures très-nombreuses permettent de voir le tissu cellulaire du péritoine, et expliquent pourquoi les inflammations de ce tissu peri-utérin se propagent si facilement à la séreuse péritonéale.

Protégé en avant par une couche peu épaisse de parties molles, l'intestin grêle est assez souvent perforé par des instruments vulnérants ; il faut remarquer que les circonvolutions nombreuses qu’il décrit l’exposent à des plaies multiples. Le gros intestin, à l’exception du côlon transverse, est moins exposé aux blessures : en arrière, il est garanti par la colonne vertébrale et des muscles très-épais ; sur les côtés, par la crête iliaque et les fausses côtes qui sont Irèsrapprochées les unes des autres. La disposition du péritoine autour de certaines portions du gros intestin donne lieu à une remarque importante : on sait que, chez certains sujets, le cæcum, les deux côlons lombaires ne sont pas enveloppés par la membrane séreuse, dans une portion plus ou moins grande de leur circonférence postérieure ; il en résulte que la plaie qui siège en ce point ne pénètre point dans le péritoine, et que dès lors il ne peut y avoir d’épanchement dans la cavité de cette membrane séreuse ; il en résulte que ces blessures sont moins graves que les autres. En effet, de deux choses l’une : ou les matières peuvent facilement s’écouler au dehors, et il n’y a ni épanchement ni péritonite, ou bien cet écoulement au dehors est difficile, et alors il y a seulement épanchement ou infiltration dans le tissu cellulaire et abcès stercoral. Ces plaies peuvent guérir spontanément ; il se produit alors un travail local circonscrit en vertu duquel la lymphe plastique est déposée tout autour de la solution de continuité ; la plaie est isolée, les lèvres se gonflent et la réunion a lieu ; mais quand la mort ne survient pas, il peut survenir un autre mode de terminaison : ou bien la communication de l’intestin avec un autre réservoir, ou celle d’une de ses parties avec une autre, ou bien encore un anus contre nature ou une fistule stercorale peuvent persister.

Pour guérir ces plaies on a institué diverses méthodes, ce sont l’affrontement direct, l’opposition d’une membrane séreuse à une membrane muqueuse, l’adossement des séreuses. Les deux premières méthodes n’offrent pas de grandes chances de succès ; la dernière, au contraire, place le malade dans des conditions très-favorables. Celte méthode, instituée par ftl. Jobert (de Lamballe) ( Maladies du canal intestinal, t. Ier, p. 82, Paris, 1829), consiste à mettre les surfaces séreuses des deux bouts en contact direct. Or, on sait que les membranes séreuses produisent facilement une lymphe plastique qui les fait adhérer et les réunit définitivement. Cette méthode a fourni de beaux résultats et elle s’applique soit aux plaies complètes, soit à celies qui sont incomplètes.

Flottant pour ainsi dire dans l’abdomen, susceptible de se mouvoir par lui-même, l’intestin est sujet à des déplacements variés qui le font, ou bien se présenter aux orifices de l’abdomen, et alors il se produit une hernie, ou bien se mouvoir sur une de ses parties en amenant l’invagination ou l’enroulement du cylindre qu’il constitue, de là une série d’accidents qui ont pour effet de ralentir, de modifier, de diminuer ou d’arrêter complètement le cours des matières qui parcourent le canal, de là des étranglements qui ont été divisés en externes et en internes.

Les étranglements externes sont ceux que le chirurgien peut voir et toucher, ils sont produits dans les hernies; nous aurons bientôt à nous expliquer sur leur mode de production et leurs conséquences.

Quant aux étranglements internes ils sont assez fréquents; leur étude, qui a été si bien présentée par M. Bcsnier dans un mémoire intitulé : Des étranglements internes de l'intestin, mérite de fixer l’attention. L’étranglement interne peut provenir de plusieurs causes anatomiques, qui sont : l’invagination intestinale, les rétrécissements de l’intestin, la torsion de celui-ci sur lui-même, sa flexion. Il est produit quelquefois par des brides solides, ou bien par l’appendice vermiculaire du cæcum, ou bien encore par des appendices diverticulaires de l’intestin. M. Nélaton a donné, dans son Traité de pathologie externe, de nombreux exemples de cette variété d’occlusion. Il n’est point rare de voir des étranglements internes de l’inteslin à travers des ouvertures anormales ou accidentelles, soit dans les replis du péritoine, soit à travers des ouvertures et des perforations du diaphragme. Quelquefois le péritoine présente des diverticules analogues à ceux que nous avons décrits dans la tunique vaginale. M. Huguier et M. Péan viennent de montrer à la Société de chirurgie un bel exemple de ces diverticules. Or, il n’est pas surprenant qu’une anse intestinale s’engage dans cesarrièrecavités et s’y étrangle : c’est encore là une variété d’étranglement interne qu’il faut connaître. Ajoutons enfin que l’intestin comprimé par une tumeur voisine peut ne plus permettre le passage des matières, et qu’alors il y aura manifestation d’une autre espèce asrez fréquente d’étranglement interne.

M. Nélaton a établi que dans les étranglements internes, il faut ouvrir dans la fosse iliaque droite la première anse de l’intestin grêle qui se présente distendue. Ce précepte est très-bon quand il s’agit d’un étranglement de l’intestin grêle, parce que l’ouverture faite au-dessus de l’étranglement permet l’issue des matières fécales ; mais s’il s’agit d’un étranglement du gros intestin, et si l’opérateur ouvre une anse d’intestin grêle, l’opération sera inutile ou tout au moins incomplète, parce que les matières intestinales accumulées dans le gros intestin, y resteront confinées entre un obstacle naturel qui est la valvule iléo-cæcale, et un obstacle pathologique qui est l’étranglement. Dans celte occurrence, il faut s’assurer si le gros intestin n’est pas distendu, ce que l’on reconnaît aux caractères anatomiques des gros intestins, à son immobilité, et l’on ouvre alors le canal (Besnier).

Le mésentère peut offrir une sorte de relâchement en vertu duquel l’intestin n’est plus soutenu et se présente plus facilement aux orifices naturels, ce qui prédispose aux hernies. 11 peut être blessé comme tous les viscères, de là des épanchements sanguins à cause de sa grande vascularité. Il est aussi le siège de productions morbides , telles que les engorgements glanglionnaires, comme on les voit dans le carreau et la fièvre typhoïde. Le cancer, les hydatiques, les tumeurs fibreuses du mésentère ne sont point rares. Toutes ces tumeurs auront un effet commun, c’est d’arrêter la circulation dans le mésentère et le ventre, d’où des épanchements séreux dans la cavité péritonéale.

Le pancréas est profondément placé, il est rarement atteint par les instruments vulnérants, et quand il l’est, comme nous l’avons vu chez un blessé de juin 4848, d’autres organes plus immédiatement nécessaires à la vie le sont avant lui, et les phénomènes morbides qui se rattachent à ceux-ci masquent évidemment ceux du pancréas. — Cet organe est sujet à peu d’altérations; néanmoins on y a vu des dégénérescences fibreuses, pierreuses et cancéreuses, surtout consécutives à des altérations semblables ayant leur point de départ dans l’estomac qui lui est juxtaposé.

Région de l'abdomen.

Parois postérieure et supérieure.

Côté gauche (couche superficielle).

A. Coupe du péritoine pariétal au ni-

veau de la région lombaire et de la fosse iliaque.

B. Coupe du repli péritonéal divisant

la cavité abdominale en deux étages. L’étage supérieur renferme la rate, et l’étage inférieur contient le rein et le coude du côlon descendant.