Plexus spermatique

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

La fosse iliaque est une des régions les plus fécondes en déductions pathologiques et opératoires ; chacune de ses parties constituantes peut donner lieu à des considérations importantes, nous nous bornerons à fixer notre attention sur trois points principaux : sur les abcès, les artères et leurs ligatures et sur les hernies.

Les abcès sont fréquents dans la fosse iliaque; on en trouve d’idiopathiques ou de symptomatiques Quelle que soit leur cause, ces abcès peuvent avoir pour siège les diverses couches de la région. A cet égard nous devons établir les variétés suivantes : 1° abcès péritonéaux; 2’ abcès sous-péritonéaux; 3° abcès sous-aponévrotiques ; 4° abcès intermusculaires; 5° abcès sous-musculaires ; 6° abcès sous-périostiques ; 7° abcès tenant à une ostéite.

Les premiers abcès sont le résultat d’une péritonite circonscrite, et sont sous l'influence de diverses causes, telles que l’inflammation du cæcum à droite et de l’S iliaque à gauche, l’inflammation et la suppuration de l’ovaire ou des annexes de l'utérus, comme on le voit après l’accouchement. Ces abcès se terminent de diverses manières, ou bien ils provoquent une péritonite qui, en s’étendant, ne tarde pas à devenir mortelle ; ou bien ils s’enkystent et finissent par s’ouvrir une voie dans un des canaux naturels voisins, tels que le cæcum, l’S iliaque, l’intestin grêle, la vessie, le rectum, le vagin ou même l’utérus. Cette terminaison est quelquefois suivie de guérison. On les voit aussi se frayer une issue à travers la paroi abdominale, et alors c’est presque toujours au-dessus de l’arcade fémorale qu’ils font saillie et c’est là qu’il faut les ouvrir.

Les abcès du second ordre succèdent quelquefois aux premiers, ou bien se développent sous l’influence de causes identiques dans le tissu cellulaire qui est interposé entre le péritoine et l’aponévrose iliaque. Ces abcès donnent lieu aux mêmes terminaisons, mais ils s’ouvrent plus souvent cependant du côté de la cuisse en suivant les ouvertures par où passent les vaisseaux et les nerfs de la cuisse. C’est ainsi qu’ils suivent les nerfs inguinaux ou bien le canal crural, et ce qui les différencie des précédents, c’est qu’ils s’ouvriront toujours au-dessous de l’arcade fémorale. Tous les abcès sousaponévrotiques, quelle que soit leur profondeur, confinés par la gaine aponévrotique du psoas iliaque ou fascia iliaca,

fuseront jusqu’au petit trochanter, c’est-à-dire qu’ils seront en dedans de la cuisse et au-dessous des vaisseaux fémoraux, andis que les précédents proéminaient à la racine du membre inférieur au-devant de ces mêmes vaisseaux. Ces abcès offrent quelques caractères spéciaux : ainsi le pus peut détruire ou disséquer le muscle psoas iliaque, parfois la carie détermine la perforation de l’os coxal, et les abcès profonds qui en résultent se font jour vers la fesse, au-dessous des muscles fessiers. Blandin a observé un exemple de cette terminaison dans laquelle la nature semble indiquer au chirurgien la marche à suivre pour évacuer le pus de ces abcès profonds. Percy a plusieurs fois pratiqué la térébration de l’os coxal dans des cas de ce genre.

Les instruments vulnérants qui atteignent cette région ne peuvent guère y arriver qu’après avoir traversé la paroi abdominale antérieure ; s’ils pénètrent en dedans, ils ouvrent le péritoine et blessent presque nécessairement les vaisseaux iliaques. Les plaies externes sont toujours beaucoup moins graves ; d’une part, parce qu’il n’existe pas de vaisseaux considérables de ce côté, et d’autre part, parce qu’il se peut que dans ce point le péritoine ne soit point intéressé. Quelquefois la fosse iliaque interne a été blessée par des instruments qui avaient probablement traversé la fesse et l’os coxal. Des balles, des éclats d’obus ont plusieurs fois suivi ce trajet compliqué, que Blandin dit avoir observé sur des blessés de Juillet 1830, et que nous avons vu nous-même chez un homme qui avait reçu un coup de feu chargé de chevrotines.

Plusieurs vaisseaux de gros calibre, l’arlère iliaque primitive, les artères iliaque externe et interne, occupent la partie interne de la région, et comme c’est sur celle région qu’il faut agir pour pratiquer leur ligature, c’est ici que nous devons présenter les considérations anatomiques qui servent de base à ces opérations.

L’artère iliaque externe a été liée pour la première fois par Abernethy en 1796. Stevens (de Santa-Cruz) a lié l’iliaque interne, en 1812, dans un cas d’anévrysme de la fesse. Valentin Mott a fait le premier la ligature de l’iliaque primitive pour un anévrysme de l’iliaque externe. C’est en traversant la paroi abdominale antérieure que tous ces chirurgiens sont allés découvrir les artères iliaques ; nous avons déjà posé les règles qui doivent diriger le bistouri du chirurgien dans les incisions faites sur cette paroi.

Quelque effrayante que puisse paraître la ligature de l’iliaque primitive, elle a réussi, et l’anatomie nous montre du reste que les anastomoses vasculaires assureront la nutrition des parties sous-jacentes. Il est clair que les anastomoses de l’artère épigastrique avec la mammaire interne, que celles de la circonflexe iliaque et de l’iléo-lombaire avec les artères lombaires, et que les communications bien plus nombreuses et bien plus larges qui ont lieu dans le bassin entre les bronches des deux artères iliaques internes sont suffisantes pour entretenir la circulation dans le membre pelvien et dans la partie latérale correspondante du bassin. Il faut remarquer que le caillot situé dans l’artère iliaque primitive sera d’autant moins heurté que le sang trouvera une issue plus facile dans l’artère iliaque interne du côté opposé. A plus forte raison, après la ligature des iliaques interne ou externe, on conçoit la continuation du cours du sang dans les parties inférieures, car l’un des deux vaisseaux continue à recevoir du sang, et comme l’un et l’autre communiquent largement ensemble, celui qui est intact en verse incessamment dans les branches de celui qui a été lié.

Au point de vue des hernies, la fosse iliaque nous fait voir que par son plan incliné en avant, en dedans et en bas, elle chasse pour ainsi dire les viscères qu’elle loge vers les orilices naturels, de là la facilité à la production des hernies. Cette fosse représente en quelque sorte un entonnoir dont l’ouverture étroite serait aux anneaux internes ; rien donc d’étonnant de voir les viscères se frayer une voie à travers ces orifices vers lesquels ils sont naturellement portés par leur propre poids et par le plan incliné de la fosse iliaque. On peut voir ici les orifices internes des canaux inguinal et crural. Sur le bord externe et falciforme du ligament de Gimbernat, on voit une petite artère qui fournit deux branches : l’une suit la face postérieure de ce ligament, c’est l’artère pubienne; l'autre plonge dans le bassin, c’est l’artère qui va s’anastomoser avec l’artère obturatrice et qui, quelquefois en vertu du balancement du volume des artères, devient tellement volumineuse qu’elle est l’obturatrice elle-même. On comprend que si le débridement portait en dedans du canal crural ces deux petites branches pourraient être blessées. Si elles étaient petites comme ici, leur blessure n’offrirait pas de danger sérieux, mais si, comme on le voit assez fréquemment, le vaisseau obturateur était volumineux, l’hémorrhagie serait grave. C’est pour éviter cet accident qu’il convient de s’assurer avec le bout du doigt s’il n’y a pas de battement artériel dans une bride avant d’y porter le bistouri. On peut voir ici qu’au bord interne de l’anneau inguinal se trouve l’artère épigastrique toujours volumineuse, et qu’il faut éviter à tout prix dans le débridement des hernies inguinales. Nous aurons, du reste, à revenir sur toutes ces considérations à propos de la région inguino-crurale.

L’os des iles est sujet à des fractures de toutes sortes et sous l’influence de causes très-variées. Sans parler ici des fractures qui avoisinent la cavité cotyloïde ou bien celles qui intéressent le pubis ou ses branches, nous dirons que la partie de l’os iliaque appartenant à la région qui nous occupe peut offrir des fractures siégeant soit dans la fosse iliaque, soit sur la crête iliaque ou les épines du môme nom. Le plus souvent les fractures sont produites par une cause directe ou bien par arrachement. M. Legouest ( Traité de chirurgie d’armée, 1863) a cité plusieurs exemples de fractures de l’os iliaque par des coups de feu. On peut voir, dans cet excellent traité, une fracture par coup de feu, de l’os coxal gauche, dont la pièce est au musée du Val-de-Grâce. M. Legouest cite, à la page 576 et 577, un bel exemple de perforation de la fosse iliaque par une balle.

B. J. BERAUD— ANAT CH1RURG

PLANCHE LV'l

Région lngulno-erurale.

Plan superficiel.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Épine iliaque antérieure et supérieure recouverte par

les fibres tendineuses qui s’y insèrent, ou qui passent au devant d'elle.