Ganglion lymphatique situé sous le bord interne du

fascia cribriformis.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Cette planche a été conçue en vue de montrer surtout le fascia cribriformis dans ses rapports avec le canal crural et les vaisseaux de la région. Ce feuillet aponévrotique descend au devant des vaisseaux fémoraux, les recouvre et s’attache sur la face antérieure de la gaine du psoas en dehors et du pectiué en dedans. Il est formé de petits faisceaux que circonscrivent des trous nombreux pour le passage des ramuscules sanguins et des vaisseaux lymphatiques. Ce fascia est beaucoup plus solide et résistant près de son bord externe que vers son bord interne, qui présente le'plus grand nombre d’orifices. C’est par celte portion plus faible, et en agrandissant un de ces trous, que la hernie crurale sort du canal de ce nom. Le sommet de ce feuillet est falciforme, étroit, concave et concourt' à former un orifice pour laisser passer la veine saphène interne dans la gaine des vaisseaux fémoraux où elle s’unit à la veine fémorale. On a cru que ce repli, comprimant la veine de bas en haut, gênait le cQurs du sang et amenait ainsi les varices du membre inférieur. Cela peut être vrai dans quelques cas, mais il ne saurait l’être d’une manière absolue, car ceux qui ont proposé de couper le repli, et l’ont coupé à l’exemple d’Hérapra, n’ont pas réussi à guérir les varices ; ce qui aurait eu certainement ce résultat, si la véritable cause des varices avait été dans cet obstacle.

Au point de vue de la hernie, cette planche nous montre que celle qui occupe la partie crurale de l’aine aura les enveloppes qui suivent : 1° la peau; 2° le tissu cellulo-graisseux sous-cutané; 3° les deux feuillets du fascia superficialis, entre lesquels on rencontre les vaisseaux tégumenteux et honteux; h° les feuillets profonds que nous verrons être fournis par le fascia transversale et par le péritoine.

Comme la tumeur vient des couches profondes vers les superficielles, il en résulte qu’elle se coilfe de tout ce qui est au devant du fascia cribriformis ; or, il y a là des ganglions lymphatiques et des vaisseaux qui jouent un grand rôle dans la herniotomie crurale. Ainsi, pour ne parler que des ganglions, on peut les trouver hypertrophiés, engorgés, enflammés au-devant du sac ; de là quelquefois la nécessité d'en exciser quelques-uns pour découvrir le sac, de là quelquefois l’indication d'ouvrir un abcès au-devant du sac herniaire ou anévrysmal. On devine en même temps toutes les méprises qu’un chirurgien peu attentif pourrait commettre dans le diagnostic des tumeurs de la région inguino-crurale par le fait seul de la présence de ces ganglions.

En ce qui concerne la partie de la région qui est au-dessus de l’arcade fémorale, nous avons à faire remarquer que l’on voit ici la paroi antérieure du canal inguinal constituée par les fibres aponévrotiques du muscle grand oblique. On peut constater en même temps que l’artère tégumenteuse abdominale et la vessie du même nom passent au-devant de cette paroi, de sorte que dans l'incision faite aux téguments pour découvrir soit l’artère iliaque externe, soit même l’artère épigastrique, on sera obligé de couper les deux vaisseaux avant d’inciser l’aponévrose.

Par la situation respective du canal inguinal et du canal crural, on peut arriver à établir les caractères distinctifs de la hernie inguinale et de la hernie crurale. Ainsi, en tirant une ligne de l’épine iliaque antéro-supérieure à la symphyse du pubis, si la tumeur est au-dessus de cette ligne fictive, il s’agit d’une hernie inguinale; dans le cas contraire, c’cst une hernie crurale.

On a beaucoup discuté sur l’agent de l’étranglement dans les hernies de la région qui nous occupe. L’élude du canal inguinal sur cette planche, comme sur celle qui suit, ou bien sur la planche LVI, prouve que cet étranglement peut se produire aux deux extrémités de ce canal; mais plus souvent à l’orifice externe, qui est relativement plus étroit. 11 a lieu quelquefois aussi au-dessous de l’anneau superficiel par des brides ou des ruptures du sac, ou bien dans le collet d’un

sac ancien dans lequel s'est engagé un nouveau sac. Quelquefois enfin le collet même du sac d’une hernie augmente de densité et d’épaisseur, et l'étranglement peut être produit par le collet même de ce sac, ce qui serait très -fréquent, d’après Dupuytren et M. Malgaigne. Suivant M. Velpeau, l’étranglement se fait ordinairement aux anneaux du canal inguinal, et ce n’est que dans quelques hernies anciennes qu’il est produit par le collet du sac.

Nous partageons volontiers cette opinion, qui a le grand avantage, à nos yeux, de n’être point exclusive. Ce qui a pu tromper, c’est que, lorsque l’étranglement siège à l’orifice profond, en repoussant la hernie, on repousse aussi le fascia transversale, et l’on parvient alors à faire rentrer assez la hernie pour la repousser au delà de l'orifice externe. Si, pendant l’opération, on porte le doigt dans le canal inguinal, on trouve bientôt un cercle mobile facile à refouler dans le ventre; on a cru dès lors que ce cercle était formé par le collet du sac, tandis qu’en réalité, ce n’était que l’anneau profond du canal inguinal séparé de la paroi abdominale. Comme dans certains cas de réductions en niasse les accidents continuaient, on a cru avoir réduit le sac avec les intestins, et l’on attribuait à ce collet une lésion qui était due uniquement à l’anneau profond. Les rapports des vaisseaux avec les anneaux superficiel et profond indiquent clairement que l’incision du débridement doit être faite toujours en dehors et en haut.

Quant au canal crural, l’étranglement est presque toujours causé par l’ouverture plus ou moins agrandie d’un des trous du fascia cribriformis. Rarement le collet du sac est la cause de cet étranglement. Dans un cas que j’ai opéré, j’ai constaté, d’une manière évidente, que l’étranglement siégeait en dehors et en bas, et qu’il était dû à une bride du fascia cribriformis.

B J. BÉRAUD

ANAT CHIRURG

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