Nerf superficiel allant à la peau

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Cette planche montre le contenu des canaux inguinal et crural, et particulièrement de ce dernier canal.

La forme du canal crural fait bien voir que l’étranglement ne peut pas avoir lieu à l’anneau abdominal du canal, parce que ses dimensions sont trop considérables et parce qu’il renferme des organes, tels que la veine et l’artère qui sont trèscompressibles ; l’anneau inférieur n’existant point, il ne saurait être cause d’étranglement. Par voie d’exclusion, on doit donc admettre que l’étranglement aura lieu soit par le collet du sac, soit par les trous du fascia cribriformis par l’un desquels la hernie s’est échappée à un moment donné.

Au point de vue de la ligature, nous devons fixer un instant notre attention sur l’artère fémorale dans son trajet à travers le canal crural. L’artère fémorale est entre la veine, qui est en dedans, et le nerf, qui est en dehors. Le nerf crural, déjà divisé en plusieurs branches, est séparé de l’artère fémurale par une cloison assez épaisse, de sorte que l’artère doit être chargée de dedans en dehors pour que l’on puisse éviter de blesser la veine, qui n’est pas protégée comme le nerf et dont la blessure, du reste, serait bien plus grave que celle du nerf.

Une ligature placée sur l’artère fémorale immédiatement au-dessous de l’arcade fémorale aura, au-dessus d’elle, les origines des artères épigastrique et circonflexe iliaque, branches da l’artère iliaque externe : or, ces artères si voisines de la ligature nuiront à la formation du caillot obturateur. C’est donc un point peu favorable à la ligature sous ce rapport. En descendant un peu, vers la partie moyenne du canal, on laissera au-dessus du fil les origines de la tégumenteuse abdominale et des honteuses externes, tandis qu’au-dessous on se rapprochera de l’origine de la fémorale profonde, condition encore défavorable pour la formation du caillot inférieur. Scarpa portait de préférence la ligature au bas du triangle auquel il a donné son nom. Hodgson fixait le point où devait être placé le fil constricteur, de 10 à 13 centimètres au-dessous de l’arcade fémorale. Or, là même encore, les anomalies fréquentes de l’artère fémorale profonde ne donnent pas une entière sécurité. Celte artère naît, en général, à à centimètres au-dessous de l’arcade crurale, on l’a vue naître aussi au-dessous même de cette arcade ; ici elle naît assez près de cette arcade, de sorte que, dans le canal crural, il y a deux grosses artères, sans compter les branches secondaires. On pense bien, dès lors, qu’une blessure de cette région pourrait donner naissance à une hémorrhagie promptement mortelle, et c’est à bon droit que l’on a classé celte région dans les régions dites dangereuses. Mais revenons aux variétés d’origine de l’artère fémorale profonde. Chez un sujet auquel Bégin avait lié la crurale immédiatement au-dessous de l’arcade, la fémorale profonde se trouvait juste au-dessus de la ligature, et il eut une hémorrhagie mortelle. Quain l’a vue naître quinze fois sous cette arcade ou un peu plus bas (13 millimètres). Yiguerie l’a vue vingt-huit fois à 2 centimètres plus bas. Quelquefois elle naît plus bas encore. Yiguerie l’a rencontrée dix fois entre 6 et 8 centimètres ; Quain l’a vue une fois à 10 centimètres. Ainsi, comme M. Malgaigne le fait remarquer, avec raison, dans la ligature au bas du triangle inguinal, la fémorale profonde, naissant immédiatement au-dessus, empêcherait le caillot supérieur. Bien plus, Mortier et Dubreuil, en plaçant la ligature au point indiqué, ont perdu chacun un opéré par hémorrhagie du bout inférieur, la fémorale profonde s’ouvrant à 5 ou 6 millimètres au-dessous de la ligature. Sans doute, ajoute M. Malgaigne, de telles anomalies peuvent se rencontrer partout, et ce ne serait pas une raison suffisante pour condamner la ligature au sommet du triangle, en cas d’indication

formelle ; mais plus près de l’arcade crurale, aux anomalies s'ajou tent les dispositions régulières, pour montrer le péril imminent. Aussi Viguerie a même proposé, assez clairement, de donner la préférence à la ligature de l’iliaque externe. Cette proposition nous paraît digne d’une très-sérieuse attention.

Relativement à la veine crurale, il faut remarquer son volume considérable, d’où le danger de ses blessures, mais elle présente aussi ce caractère qu’elle est le confluent de presque toutes les veines du membre inférieur, des organes externes de la génération, de la paroi abdominale ; de sorte que, si elle est oblitérée, la circulation en retour sera bien compromise ; aussi les anciens et quelques modernes regardent sa ligature dans les plaies comme suivie nécessairement de la gangrène du membre inférieur. Cette manière de voir, quoique juste dans quelques cas, ne l’est point d'une manière générale, de sorte que, par exemple, les veines profondes de la partie postérieure de la cuisse, les veines superficielles de la partie antérieure, peuvent, par leurs anastomoses, rétablir suffisamment la circulation veineuse, si le tronc principal est oblitéré.

En haut, cette veine recouvre un peu l’artère, quelquefois c’est le contraire. Le rapport intime de ces deux vaisseaux explique bien la facilité avec laquelle les anévrysmes artério-veineux s’établissent dans la région. Il y a quelques années que j’en ai observé un cas dans le service de M. Nélaton, dont le bruit se faisait entendre à toute la surface du corps, tellement il était intense et facilement transmis. Souvent une cloison celluleuse couvre le bord interne de la veine et sépare I ’infundibulum en deux loges secondaires : l’une, externe, remplie par les vaisseaux fémoraux ; l’autre, interne, ne contient que des vaisseaux lymphatiques et du tissu cellulaire, et forme le véritable canal crural herniaire.

Le canal déférent, avec les artères déférentielle et testiculaire, n’est séparé en avant des vaisseaux fémoraux que par l’arcade crurale doublée du fascia transversale, de sorte que si l’on débridait la hernie crurale en avant, on s’exposerait à blesser ces organes.

Quant au contenu du canal inguinal, il offre moins d’importance au point de vue de la médecine opératoire. La figure 56 montre les éléments qui entrent dans la structure du cordon ; nous renvoyons donc le lecteur à cette planche, en ce qui concerne les applications. On peut voir ici que des vaisseaux honteux externes s’engagent dans le canal inguinal et passent au-devant du cordon. Or, toute incision faite pour découvrir la hernie inguinale externe aura pour effet de couper ces vaisseaux, dont le volume, du reste, n’est plus assez grand pour donner lieu à une hémorrhagie. La peau qui passe au-devant du canal inguinal étant très-lâche, très-dépressible, on conçoit que les chirurgiens aient eu l’idée de la refouler dans le canal inguinal pour oblitérer ou obturer celui-ci, dans le but d’empêcher l’issue des viscères et de guérir ainsi radicalement la hernie inguinale. De là sont nés divers procédés plus ou moins efficaces pour obtenir ce résultat. Jusqu’ici cependant cette partie de la médecine opératoire n’est pas généralement acceptée par les chirurgiens. Quant aux malades, ils préfèrent souvent porter un bandage toute leur vie plutôt que de subir une opération dont le succès est douteux.

B. J. BERAUD ANAT. CHIRURG

> ifii n i

Région périnéale chez l'homme.

Premier plan.

EXPLICATION

CÔTÉ DROIT

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Premier feuillet du fascia superficialis.