Branche anale fournie par le nerf périnéal superficiel

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

L’étage moyen du périnée qui constitue notre second plan renferme un grand nombre d’organes dont les rapports réciproques et l’importance doivent être,bien connus du chirurgien. Dans cet étage compris entre l’aponévrose superficielle et l’aponévrose moyenne, on trouve sur la ligne médiane le muscle bulbo-caverneux et l’urèthre, qu’il recouvre, ainsi que quelques fibres du muscle sphincter de l’anus; sur les parties latérales, le muscle ischio-caverneux et la racine des corps caverneux; en arrière, le muscle transverse du périnée et les fibres antérieures du sphincter anal; enfin, au milieu de tous ces organes, on voit des vaisseaux et des nerfs, et de chaque côté de l’urèthre, les glandes de Merg, dites aussi, mais à tort, glandes de Cowper, ainsi que l’a démontré M. Gubler dans sa thèse inaugurale. 11 suffit de jeter un coup d’œil général sur cette planche pour découvrir immédiatement que le périnée est divisé là en deux régions séparées par une cloison médiane et qui sont tout à fait symétriques. Il existe^ en effet, une séparation complète entre le côté gauche et le côté droit, au moyen d’une cloison fibreuse qui part delà face profonde de l’aponévrose superficielle pour se rendre sur la face antérieure de l’aponévrose moyenne en contournant le bulbo-caverneux en avant et le muscle transverse en arrière. Il résulte de là que les maladies qui occuperont cet étage seront circonscrites par celte cloison ; il y aura donc une grande loge à droite et une grande loge à gauche, en même temps qu’une loge au milieu. La loge médiane renferme l’urèthre, les glandes de Merg et le muscle bulbo-caverneux, et c’est dans cette loge que l’urine s’épanche quand il y a rupture de l’urèthre au devant de l’aponévrose moyenne. On reconnaîtra cette infiltration par une tuméfaction qui sera circonscrite sur la ligne médiane et s’étendra facilement en avant vers la racine des bourses, tandis qu’en arrière elle sera limitée par l’aponévrose qui revêt le muscle transverse et le sphincter de l’anus. La loge latérale se trouve subdivisée en deux loges plus petites, qui contiennent, l’une le muscle ischio-caverneux et la racine du corps caverneux, l’autre le muscle transverse du périnée, ainsi que le transverso-uréthral et le transverso-bulbaire, qui sont en quelque sorte des dépendances de ce premier muscle. Chaque loge latérale forme un triangle dont le sommet est en avant, la base en arrière ; le côté externe est limité par la branche ischio-pubienne, et le côté interne par le muscle bulbo-caverneux, ou, si l’on veut, par la ligne médiane. A son tour, ce triangle renferme un autre triangle ou espace cellulû-fibreux important à connaître, en ce sens qu’il présente les vaisseaux et les nerfs superficiels au moment de leurs subdivisions. Ce triangle est situé en arrière de la région au-devant du muscle transverse, en dedans du muscle ischio-caverneux et en dehors du muscle bulbo-caverneux.

Après cet examen général de la région et de la planche que nous avons sous les yeux, nous pouvons nous rendre compte des avantages et des inconvénients des diverses tailles au point de vue de la lésion des organes. Pour la taille médiane-, il est évident que le bistouri ne rencontrera sur la ligne médiane aucun organe important; il n’intéressera, en effet, que l’aponévrose superficielle, la cloison qui se détache de sa face profonde, le muscle bulbo-caverneux, et plus

profondément le bulbe de l’urèthre, ainsi qu’on peut le voir sur la planche suivante. Ainsi, pas de vaisseaux susceptibles de fournir du sang en abondance et de suite, voilà les avantages de cette incision ; voyons ses inconvénients. Si l’incision s’éloignait tant soit peu de la ligne médiane, on voit par cette planche qu’il serait très-facile d’ouvrir les veines et les artères qui, venant des vaisseaux superficiels dont ils sont la division principale, s’avancent dans toute l’étendue de la région à peine à quelques millimètres de la ligne médiane. Ces vaisseaux sont assez volumineux, sinon pour donner naissance à une hémorrhagie, du moins pour gêner l’opérateur dans l’incision des parties plus profondes, si bien qu’on sera obligé quelquefois de porter une ligature sur ces vaisseaux avant d’aller plus loin. 11 faut reconnaître, en outre, que cette incision médiane intéresse nécessairement le bulbe de l’urèthre. Or, chez les vieillards, cet organe, étant très- vasculaire, peut fournir une grande quantité de sang qui s’écoule en bavant ou en nappe, et qui est très-difficile à arrêter à cause de la profondeur des vaisseaux qui le laissent échapper. Si à cela on ajoute que ces vaisseaux s’enflamment facilement et produisent l’infection purulente, on comprendra que les anciens fussent éloignés de ces incisions sur la ligne médiane, qui sont, en effet, très-dangereuses. A notre avis, celte incision, et par conséquent la taille médiane dite par le grand appareil, doit être employée seulement chez les enfants, qui ont un bulbe moins vasculaire, et peuvent ainsi échapper à tous les dangers.

La taille latéralisée nous paraît bien plus dangereuse encore. En effet, dans celte taille, l’incision est pratiquée sur les côtés et parallèlement à la ligne médiane, à quelques millimètres en dehors d’elle. Or, une pareille incision intéressera fatalement la branche interne des vaisseaux superficiels du périnée. Ces vaisseaux seront même incisés en long, de sorte que leur ouverture aura une obliquité telle que le sang sera plus difficile à arrêter. Nous signalerons ici un fait anatomique: c’est que ces vaisseaux, ainsi qu’on peut s’en assurer, ne sont pas dans la couche sous-cutanée, comme on le dit; ils sont, au contraire, situés dans l’épaisseur de l’aponévrose moyenne, qui se dédouble pour leur former unegaîne. Nous sommes disposés à admettre que cette gaîne communiquant avec l’intérieur du bassin par la gaîne des vaisseaux honteux internes, et renfermant une grande quantité de graisse, sert à conduire au dehors les infiltrations urineuses ou purulentes qui ont leur origine dans l’excavation pelvienne.

La taille latérale, qui nécessite une incision oblique d’avant en arrière et de dedans en dehors, exigera fatalement la section des vaisseaux et nerfs superficiels du périnée dans le point précis de leur émergence, dans la région et l’étage qui nous occupent. Or, c’est là le seul inconvénient de cette incision, et elle le partage avec les deux précédentes; mais comme elle n’intéresse pas le bulbe, il en résulte qu’elle doit être préférée aux deux autres.

La taille prérectale, inventée par M. Nélaton et employée déjà avec le plus grand succès par cet habile et savant professeur, nous paraît à l'abri de tous les reproches. En effet, cette incision part de droite à gauche, à 2 centimètres audevant de l’anus; elle ne blesse rien d’important, ni dans le premier étage, ni dans le second, que nous examinons actuellement; elle traverse, en effet, successivement : la peau, les deux feuillets du fascia superûcialis, l'aponévrose superficielle, et les fibres antérieures et superficielles du muscle sphincter de l’anus, les fibres du muscle transverse du périnée; elle a donc évité les vaisseaux de la région, ainsi que le bulbe de l’urèthre. Nous ne lui trouvons qu’un seul inconvénient, c’est qu’un chirurgien peu exercé pourrait blesser le rectum, et cette blessure sera d’autant plus facile que le malade, se livrant à des efforts, fait davantage proéminer son rectum à travers la plaie ; mais ce danger sera facilement conjuré, si l’on a soin d’éviter les cris, et surtout si, pendant que le bistouri suit sa voie, on tient un doigt dans le rectum pour apprécier à quelle distance on se trouve de ce dernier organe. En somme, c’est la taille latérale, et surtout la taille prérectale qui, dans cette région, offre le plus d’avantages et le moins d’inconvénients.

Région périnéale chez l'Iionmic.

Troisième plan.

CÔTÉ DROIT

A. Coupe de la peau limitant la ré-

gion.

B. Coupe du premier feuillet du fascia

superficialis.