Nerf anal

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

11 est peu de régions ducorps plus fécondes en applications que la région anale. Inflammations, suppurations, ulcérations, fistules et tumeurs de tontes sortes se rencontrent dans ce point circonscrit. Non-seulement ces diverses affections y naissent dans les divers éléments, mais encore elles s’y donnent pour ainsi dire rendez-vous de plusieurs points du corps, de là des affections idiopathiques et des affections symptomatiques propres à la région anale.

Les inflammations y sont de diverses natures, tantôt simples, tantôt spécifiques. Les unes et les autres s’expliquent naturellement par la délicatesse de la peau qui offre presque tous les caractères d’une muqueuse, par les sécrétions qui la lubrifient sans cesse et qui s’altèrent facilement, par les résidus des matières fécales qui peuvent y séjourner, et enfin par les plicatures nombreuses du pourtour de l’anus qui semblent faites pour retenir tous les produits de sécrétion ou d’excrétion, et favorisent ainsi d'une manière toute particulière le développement des inflammations érylhémateuses, eczémateuses ou érysipélateuses et même des inflammations phlegmoneuses.

L’abondance du tissu cellulaire sous-cutané, de même que sa ténuité ou sa laxité rendent bien compte de la facilité avec laquelle les inflammations phlegmoneuses prennent naissance et se terminent promptement par inflammations; de la formation d’abcès qui, du reste, peuvent, comme les inflammations, occuper plusieurs sièges suivant le tissu et suivant la profondeur. Fixons un instant notre attention sur ce sujet.

Il suffit de jeter un coup d’œil sur la région pour se convaincre que les inflammations et les abcès de la marge de l’anus doivent être distingués en plusieurs variétés d’après leur siège anatomique. Nous distinguerons les variétés suivantes : 1° les inflammations et les abcès qui occuperont la peau et les glandes sudoripares ou sébacées qui sont ici trèsnombreuses ; 2° les inflammations et les abcès sous-cutanés ; 3° les inflammations et les abcès qui sont sous-musculaires ou sous-muqueux; h« les inflammations et les abcès qui occupent la fosse ischio-rectale; 5° enlin, les inflammations et les abcès qui viennent des parties plus profondes et qui souvent sont symptomatiques d’une affection des organes intrapelviens ou de la colonne vertébrale.

La distinction que nous venons d’établir n’est pas une simple vue de l’esprit, elle est d’une grande utilité dans la pratique au point de vue du pronostic et du traitement. Ainsi les abcès qui occupent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ou môme le tissu musculaire, guérissent très-facilement, soit d’une manière spontanée, soit au moyen d’une simple incision,

mais il n’en est point de même pour les abcès sous-muqueux et surtout pour ceux qui occupent la fosse ischio-rectale. Un mot d’explication sur ces deux variétés d’abcès. Les abcès delà marge de l’anus qui sont sous-muqueux et qui communiquent avec l’extrémité inférieure du rectum, ne guérissent pas, en général, par les seules ressources de la nature. Voici pourquoi : quand le pus a décolé la muqueuse il se fraye une voie vers la peau de la marge de l’anus, il refoule le tissu cellulaire et décolle encore la peau comme il a décollé la muqueuse; il en résulte que les deux membranes tégumenteuses déjà très-minces, se trouvant amincies encore par la distension d’une part et par la privation de suc nutritif de l’autre, ne peuvent pas se recoller. D’autres causes conlribuent à ce même résultat ; tels sont : le passage de matières fécales et de gaz par l’orifice supérieur de l’abcès et le frottement irritant des matières toutes les fois qu’il y a défécation. Aussi ces abcès persistent indéfiniment et prennent alors le nom de fistules. Ces fistules elles-mêmes prennent diversnoms: on les désigne sous le nom de fistules complètes et de fistules incomplètes. Ces dernières sont des fistules borgnes externes quand leur orifice unique s’ouvre à la surface de la peau, ou bien des fistules borgnes internes quand leur unique orifice se trouve dans la cavité du rectum. Elles offrent les unes et les autres des variétés suivant qu’elles sont sous-cutanées ou sous -muqueuses, intra-sphinctériennes ou extra-sphinctériennes. Toutes ces sortes de fistules ne guérissent point parce que le pont de peau ou de muqueuse qui les recouvre, empêche la production des bourgeons charnus. Pour obtenir la guérison, il suffira donc de détruire ce pont cutané ou muqueux. On emploie dans ce but le bistouri, la ligature ou l’écrasement linéaire, et quelquefois on y ajoute l’excision. Le pansement offre une très-grande utilité, il doit être fait au moyen d’une mèche dont quelques fils sont placés dans le fond de la plaie qui résulte de l’opération. En général, cette opération n’est pas suivie d’hémorrhagie parce qu’il n’y a pas de vaisseaux importants dans le voisinage. Cependant on rencontre quelquefois des fistules à l’anus dont l’orifice supérieur remonte très-haut. On risque alors de blesser les hémorrhoïdales moyennes et inférieures, et même les supérieures; l’opération n’est pas sans dangers sous ce rapport, et c’est pour cela qu’il conviendrait d’avoir recours de préférence à l’écraseur de M. Chassaignac. D’autres fistules graves s'établissent quelquefois au pourtour de l’anus ; mais elles diffèrent considérablement des précédentes, en ce sens qu’elles sont symptomatiques soit d’une carie du sacrum, ou même du coccyx et de toute autre région de la colonne vertébrale, soit d’une affection cancéreuse ou tuberculeuse à l’extrémité inférieure du rectum. Ces sortes de fistules sont très-difficiles à guérir. Il est évident, par exemple, que les fistules cancéreuses pourront se fermer un certain temps, mais bientôt on les verra se rouvrir ou s’établir ailleurs dans le voisinage. Les fistules tuberculeuses, qu’il faut bien distinguer des fistules chez les tuberculeux, sont aussi dans le même cas. Les fistules qui surviennent chez les tuberculeux doivent-elles être opérées? Rien ne s'y oppose, à notre avis, quand elles se manifestent dans la première période de phthisie pulmonaire. Plus tard, je ne conseille pas l’opération. Les fistules symptomatiques d’une affection des os, du bassin ou de la colonne vertébrale, exigent un trailement toujours très-long, mais elles ne peuvent guérir que si l’affection des os est curable.

Les tumeurs de la marge de l’anus et de la région anale sont très-variées. Les plus fréquentes sont constituées par les hémorrhoïdes dont la présence s’explique très-bien par le développement anormal des nombreux vaisseaux hémorrhoïdaux qui entourent l’extrémité inférieure du rectum. Ces vaisseaux artériels et veineux sont au nombre de trois ordres : ils appartiennent à l’hèmorrhoïdale supérieure, à l’homorrhoïdale moyenne et à l’héinorrhoïdale inférieure qui établit par ses anastomoses avec les précédentes une anastomose entre le système de la veine porte et le système veineux général. La communication avec la veine porte rend compte des hémorrhoïdes symptomatiques d’une affection du foie, et c’est là une raison qui oblige le chirurgien à explorer le dernier organe, comme du reste tout l’abdomen, avant de pratiquer s’ablation de ces tumeurs vasculaires. Un fait anatomique rend compte aussi de la fréquence des hémorrhoïdes, c’est l'ablence de valvules dans toutes les veines de l’anus et du rectum. Or, comme le sang, déjà obligé de lutter contre les lois de la pesanteur dans la station debout, est forcé de traverser le foie ou la veine porte qui se ramifie en capillaires, il en résulte que ce sang stagne ; de là une dilatation des veines, de là des varices dites hémorrhoïdes. Il suffit de ces considérations pour deviner que l’excision de ces tumeurs offrira plusieurs dangers: d’abord l’hémorrhagie et ensuite la phlébite. Du reste, l’écraseur linéaire a presque fait disparaître complètement tous ces dangers. Cette ablation des hémorrhoïdes présente quelquefois un grand inconvénient, c’est le rétrécissement de l’anus. Quand les tumeurs occupent tout le pourtour de l’orifice anal, si l’on enlève toutes les hémorrhoïdes à la fois, on enlève forcément toute la muqueuse. Or, cela amène une cicatrice qui fronce l’anus, et peut, à la longue, l’oblitérer plus ou moins complètement. Dans ces circonstances, il est indiqué de ne faire l’ablation que partiellement.

Les tumeurs cancéreuses qui occupent le pourtour de l’anus ont souvent commencé par le rectum. Leur ablation présente tous les dangers de ces tumeurs, mais ici ce danger est encore aggravé par la difficulté de l’opération et par l’hémorrhagie qui peut la suivre ou l’accompagner. L’écraseur linéaire met souvent à l’abri de ces dangers.

Les corps étrangers, les polypes ou les kystes, les invaginations qui se montrent quelquefois à la marge de l’anus, fixeront notre attention quand il s’agira du rectum, organe auquel ces tumeurs se rattachent d’une manière plus directe.

LIBRAIRIE GERMER BAILLIERE

Région scrotale ou testiculaire,

EXPLICATION

CÔTÉ DROIT (l'e couche).

A. Coupe de la peau recouvrant la

racine de la verge.

AC Coupe de la peau recouvrant la région inguinale.

A". Coupe de la peau vers la racine des bourses.

A'". Coupe de la peau du scrotum.

B. Fascia superficialis au niveau de la

verge.

BC Coupe du fascia superficialis au niveau de la verge.

B'C Fascia superficialis au niveau de l’anneau inguinal externe.

Bw/. Coupe du fascia superficialis au niveau de la racine du scrotum.

B, w. Coupe du fascia superficialis vers

l’extrémité inférieure du scrotum.