Nerf dorsal de la verge (rameau

interne).

APPLICATIONS A LA PATUOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

La portion pubienne de cette région offre peu d’impoi tance relative. La peau y est remarquable par son épaisseur, par ses follicules nombreux et par ses poils, ce qui donne à ses inflammations un caractère spécial comme au cuir chevelu ; d’où les mêmes considérations qui se rapportent à celte dernière partie du tégument peuvent se déduire pour le mont de Vénus. Le tissu cellulaire sous-cutané est très-abondant et ses mailles renferment beaucoup de pelotons adipeux, si bien qu'il n’est pas rare d’observer des lipomes dans cette région. Nous en avons vu nous-même un bel exemple dans notre service. Les vaisseaux n’y sont pas assez volumineux pour inspirer des craintes d’hémorrhagies dans les opérations pratiquées dans la région. La seule portion vraiment importante de la région est la symphyse du pubis. On sait que chez la femme parle fait de la grossesse celte articulation subit des modifications profondes ; les ligaments, par exemple, deviennent mous, extensibles, circonstance dont il faut tenir compte dans les rétrécissements du bassin. Une disposition semblable ne peut que rendre facile l’opération de la symphyséotomie. Par contre, cet état peut persister et produire ce que l’on désigne généralement sous le nom de relâchement de la symphyse du pubis. Cette lésion gène évidemment la marche, la station debout et même les mouvements des membres inférieurs qui ne trouvent plus dans la ceinture osseuse du assin un point d’appui assez solide. Pour remédiera cet état, il convient de faire garder le repos au lit et de prescrire une ceinture qui pressant sur les parties latérales du bassin rapproche les deux parties de la symphyse. Cette symphyse s’enflamme quelquefois à la suite de l’accouchement, surtout quand le travail a été long, et qu’il a exigé l’emploi d’un instrument. Alors on constate une douleur vive en pressant sur la partie moyenne de la région ou bien en introduisant un doigt dans la vulve et en pressant sur la symphyse de bas en haut. Rarement cette inflammation est suivie de suppuration. Néanmoins M. Monod a cité un exemple de suppuration et nous-même, dans un cas récent, nous avons constaté cette suppuration chez une femme qui ayant un rétrécissement du bassin avait été soumise à diverses applications de forceps et de céphalotribe.

La peau de la verge est peu épaisse, très-extensible, renferme un grand nombre de glandes sébacées dont le produit s’accumule quelquefois et constitue des tonnes. Il n’est pas rare de voir ces glandes s’enflammer et donner naissance à un petit abcès qui en s'ouvrant donne lieu à une ulcération, de sorte que l’on prend ces accidents pour un chancre induré. Il existe cependant des ulcérations spécifiques dans ces glandes ; et l’on a donné à ces ulcérations le nom de chancre folliculaire. En se repliant en avant, la peau revêt insensiblement les caractères des membranes muqueuses et forme autour du gland un revêtement appelé prépuce. Cette muqueuse est légèrement rosée à sa face interne, tout à fait mate, blanchâtre chez les jeunes enfants ; elle est souvent le siège d’une sécrétion abondante, surtout dans la rainure circulaire qui sépare la couronne du gland du corps même de la verge. La matière de cette sécrétion est quelquefois assez âcre pour enflammer les surfaces et donner lieu à un écoulement appelé fausse gonorrhée. Au-dessous du gland, il existe un repli appelé frein de la verge et qui, se rapprochant plus ou moins du méat, offre une longueur variable. Trop court ou trop prolongé en avant, il renverse le gland vers la face inférieure et s’oppose à la copulation ou la rend douloureuse, ce qui exige une section de ce repli. Cette opération est du reste très-simple ; mais il faut savoir que l’hémorrhagie peut la suivre. Cela s’explique par la présence d’une artère et d’un réseau veineux assez large dans son tissu. Si cet accident se présentait, il suffirait d’une petite boulette de charpie imbibée de perclilorure de fer pour y remédier. Comme dans le coït le frein est tiraillé, il en résulte qu’il se déchire, et c’est ce qui explique pourquoi les chancres sont plus fréquents sur lui ou dans son voisinage.

Pris en totalité, le prépuce est un canal ou fourreau ouvert en avant et terminé en arrière par un cul-de-sac qui fait le tour de la base du gland. L’extrémité antérieure est quelquefois tellement étroite qu’elle permet à peine la miction. L’urine s’accumule alors dans la cavité préputiale et la distend plus ou moins ; la miction se fait en quelque sorte dans une vessie supplémentaire, mais non contractile, d’où l’écoulement du liquide très-lent et goutte à goutte. Celte vessie ne se vide même jamais complètement et l’on voit alors se manifester une inflammation ou bien même des calculs formés soit par des dépôts de l’urine, soit par des matières sébacées concrètes. On doit remédier à tous ces accidents en faisant l’opération du phimosis, opération qui consiste à agrandir l’ouverture préputiale soit par une incision circulaire accompagnée d’excision d’une partie du fourreau, c’est la circoncision, soit par une simple section sur la face dorsale du prépuce.

Dans quelques cas cette ouverture est moins étroite, mais cependant elle ne permet que difficilement le passage du gland, il en résulte que celui-ci étant à découvert et serré un peu à sa base se gonfle plus ou moins et ne peut plus être ramené en arrière de l’orifice préputial. 11 existe alors un paraphimosis. La constriction offre plusieurs degrés : dans le degré extrême l’anneau constricteur est tellement fort que le gland ou une partie de cet organe se mortifie très-promplement si l’on n’intervient pas. Il faut donc réduire le gland comme on réduit une hernie, et si l’on ne peut le faire, il faut débrider en incisant ou en excisant l’anneau préputial qui est l’agent de l’étranglement.

La verge est assez souvent le siège du cancer commençant, surtout en avant au niveau du prépuce ou du gland. Il faut savoir que cette affection présente un caractère spécial dans cette région et dont le chirurgien doit tirer parti à l’avantage de son opéré. Ainsi tant que le cancer n’atteint que le prépuce, on peut l’inciser assez facilement sans faire le sacrifice d’une partie de la verge. Quand le cancer a envahi la verge, il paraît quelquefois impossible à atteindre dans ses racines et il u’en est rien en réalité. Voici, en effet, ce qui a lieu. A mesure que le cancer progresse, il refoule les tissus plutôt qu’il 11e les envahit et il reste ainsi très-longtemps simplement cutané. Voici pourquoi et comment. Le tissu spongieux de la verge s’affaisse devant la tumeur et semble la fuir à cause de son érectilité. En outre, ce tissu spongieux est protégé par une membrane fibreuse très-épaisse, peu vasculaire, qui forme pendant longtemps une barrière infranchissable au cancer. Aussi quand on lient compte de ces particularités, on enlève des cancers de la verge qui au premier abord paraissaient inopérables. Si le tissu spongieux de la verge échappe ainsi longtemps à la dégénérescence cancéreuse, il se laisse, par contre, rapidement altérer une fois atteint ; aussi le produit morbide le traverse promptement de part en part. Ainsi tel cancer qui est resté pendant des années sans atteindre le tissu spongieux de l’urèthre, du gland ou de la verge, traverse ce même tissu dans l’espace de quelques jours. J’ai trouvé, je crois, un moyen précieux pour diagnostiquer ces divers états avant de pratiquer l’opération. Il suffit d’introduire une sonde dans l'urèthre : si l’on sent des nodosités, des indurations, des inégalités dans le canal et au niveau de la tumeur, on peut être assuré positivement que le tissu spongieux est atteint et que dès lors c’est une amputation qu’il faut faire; dans le cas contraire, si la sonde parcourt facilement le canal, il est très-probable qu’il n’y a pas altération du tissu spongieux, c’est-à-dire que le cancer n’atteint que la peau et que dès lors une excision suffit. Il n’est pas nécessaire de faire ressortir toute l’importance de ce nouveau moyen de diagnostic.

Le tissu spongieux vasculaire de la verge étant maintenu par un étui fibreux, il en résulte que le gonflement de cet organe est borné par la résistance de son étui fibreux, que les cicatrices qui intéressent ce canal fibreux changent en général plus ou moins la forme et la direction de l’organe ; que pendant l’érection ou dans la chaudepisse cordée, si l’on cherche à courber brusquement le pénis, il se casse plutôt que de fléchir et que ces déchirures peuvent être suivies d’hémorrhagies par l’urèthre. C’est ainsi que s’explique le soulagement qu’en éprouvent quelques malades, mais il peut en résulter aussi une tumeur fongueuse, anévrysmalique ou variqueuse difficile à guérir. Il est des cas, assez rares toutefois, dans lesquels on a vu la cloison des corps caverneux devenir cartilagineuse ou même osseuse; on devine sans peine que cette altération pourrait rendre assez difficile l’amputation du pénis. M. Velpeau en a rencontré une dizaine de cas dans sa pratique.

Le tissu spongieux de la verge peut être encore le siège d’autres lésions physiques ou organiques. C’est ainsi que les plaies par instrument tranchant ou contondant l'atteignent quelquefois. L’hémorrhagie est ici très-fréquente et elle peut être artérielle, veineuse ou capillaire, quand elle vient du corps spongieux, il est très-difficile de l’arrêter, comme cela a lieu, par exemple, à la suite de l’amputation de l’organe. La glace, le cautère ou le perclilorure de fer rendent dans ces cas de très-grands services. Parmi les lésions organiques mentionnons les nodus ou tumeurs gommeuses de la verge. Ces dernières guérissent par l’iodure de potassium, mais elles entraînent à leur suite quelquefois une oblitération plus ou moins étendue du tissu spongieux, ce qui rend l’érection impossible dans ce point et produit consécutivement une altération de forme et de direction dans le pénis qui est irrémédiable.

Les deux artères dorsales sont logées dans une couche souple et très-mobile et se rétractent considérablement après l’amputation. Les deux artères caverneuses qui se trouvent dans le tissu spongieux ne se rétractent pas du tout au contraire, attendu que le réseau érectile dans lequel elles sont s’y oppose complètement. Ainsi après l’amputation de la verge on a quatre artères à lier. Les veines forment presque à elles seules le tissu spongieux de l’urèthre et constituent des troncs volumineux sous-cutanés, ainsi qu’on peut le constater sur la planche ci-contre. Celles-ci sont qùelquefois le siège de phlébites ou de varices. Les lymphatiques, très-volumineux, sont souvent le siège d’inflammations spécifiques, se rendent dans l’aine et c’est là en effet que oe produisent les bubons à la suite de chancre.

B J BÉRAUD ANAT . CH1RTJRG I PLAN CH F. LXVIi

Région pénienne.

Coupe anléro-postérieure de la verge et du bassin. — Urèthre.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau de la paroi antérieure de l’abdomen. A'. Coupe de la peau sur la face dorsale de la verge.

A". Coupe de la peau de la région lombo-sacrée.

B. Coupe du fascia superlicialis de la paroi antérieure de

l’abdomen.

BL Coupe du fascia superficialis de la face dorsale de la verge.

B". Coupe du tissu cellulaire sous-cutané de la région dorsale.

Bw. Coupe du fascia superficialis et du tissu cellulaire souscutané de la région lombo-sacrée.