Nerf dorsal de la verge
h, 5, 6 et 7. Nerfs lombaires.
8, 9 et 10. Nerfs sacrés.
APPLICATION A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE
Nous nous sommes attachés à reproduire la forme, la direction, l’étendue en tous sens de l’urèthre avec la plus grande précision, de sorte que l’on pourra toujours consulter cette planche avec autant de fruit que si l’on examinait un cadavre, en tenant compte toutefois de la réduction qui est ici de moitié.
Relativement à la longueur de ce canal, les résultats sont très-différents, suivant que l’on prend des mesures sur un urèthre détaché des parties ambiantes et étalé sur une table, ou bien sur un urèthre dont les rapports sont intacts. Ainsi s’expliquent les divergences si grandes constatées entre les auteurs. Ce qui importe le plus pour le chirurgien, c’est de connaître l’urèthre dans ses rapports normaux, tel qu’il se présente sur le sujet qui va subir une opération. Or, dans ces conditions on trouve que la longueur de ce canal est de 13 à 16 centimètres. La longueur delà région prostatique est de 2 centimètres environ, mais il faut savoir que chez les vieillards, par suite de l’hypertrophie de la prostate, cette longueur peut atteindre h et même 5 centimètres, ainsi que je l’ai constaté dans des recherches dont le résultat est consigné dans ma thèse pour l’agrégation, intitulée : Maladies de la prostate (Paris, 1857). Cette longueur exagérée doit être connue du chirurgien qui pratique le cathétérisme, afin de ne pas relever le bec de la sonde trop tôt et d’éviter ainsi de déchirer le tissu de la prostate.
La portion membraneuse est coupée obliquement de haut en bas et d’avant en arrière en forme de bec de flûte, de sorte que sa paroi supérieure a 18 à 20 millimètres, tandis que l’inférieure n’en a que 12 à 15.
La portion spongieuse de l’urèthre est la plus longue, elle a environ 10 à 12 centimètres ; mais tandis que les deux autres portions sont fixes et à peu près inextensibles, celle-ci peut, en peu de temps, varier beaucoup, soit par l’érection, soit par l’extension de la verge ; voilà pourquoi on ne doit pas tirer sur la verge quand on veut mesurer l’étendue.
La direction de l’urèthre a fourni aussi le sujet de nombreuses contradictions. 11 est certain que l’urèthre se prête facilement à l’introduction d’instruments courbes et d’instruments rectilignes ; mais cela ne veut pas dire que le canal est courbe ou droit, cela indique tout simplement une propriété qu’a ce canal de se mouler sur les cathéters et d'en prendre la forme. Il suffit de jeter un coup d’œil sur la planche LXYII pour voir que dans l’état normal et en dehors des modifications produites par un instrument, l’urèthre présente deux parties distinctes : la première, s’étendant du méat au ligament suspenseur de l’urèthre, est tout à fait rectiligne; la seconde, partant du ligament jusqu’à la vessie, est
curviligne, à concavité supérieure et convexité inférieure; mais cette concavité peut parfaitement être corrigée par une instrument rectiligne, de sorte que, si l’on redresse la portion pénienne de l’urèthre, on aura un canal presque rectiligne dans toute son étendue, et Amussat a rendu un véritable service à la lithotrilie en démontrant ce fait jusque-là contesté Mais reconnaissons aussi que J. L. Petit avait raison en voulant que les instruments qui restent à demeure dans le canal soient curvilignes, car on évite ainsi les compressions et les eschares sur les points qui sont redressés.
L’urèthre n’offre pas la même largeur dans toutes les régions et il n’est pas non plus également dilatable. Si l’on y injecte de la cire, on a un moule de ce canal et l'on y reconnaît trois dilatations et trois rétrécissements alternatifs Presque immédiatement en arrière du méat, il existe une dilatation fusiforme longue de 6 à 8 millimètres répondant à la fosse naviculaire; en arrière de celte dilatation, on trouve un rétrécissement qui se prolonge jusqu’au-dessous de la symphyse; à partir de ce point, on rencontre une seconde dilatation plus considérable que la première qui se termine brusquement à l’union du bulbe et de la portion membraneuse et répond au cul-de-sac du bulbe; enfin, au niveau de la prostate, il y a une légère dilatation qui se termine au col de la vessie.
Le méat urinaire est la partie étroite la moins extensible; il en résulte que, si le méat est naturellement étroit on ne pourra introduire dans le canal que des bougies à petites dimensions qui ne permettront pas de diagnostiquer certains rétrécissements, de sorte que le rétrécissement sera latent. Plusieurs écoulements uréthraux sont dus à des rétrécissements de cette nature, et si l’on ne fend pas le méat, on ne peut obtenir la guérison. J’ai déjà fait trois fois le débridement du méat pour des cas semblables, et trois fois j’ai obtenu un succès complet là où l'on avait échoué avant moi en ne portant la dilatation qu’au degré voulu par la conformation naturelle du méat. Au niveau de la fosse naviculaire le canal est très-dilatable, aussi n’est-il point rare de voir des calculs séjourner dans ce point. La dilatabilité du canal est très-grande au niveau de la portion spongieuse ; cette dilatabilité est encore plus grande dans le golfe de l’urèthre et notons que c’est là une des causes de la difficulté du cathétérisme, parce que le bec de la sonde ou de la bougie arc-boute contre les parois de cette portion du canal dilaté. Au collet du bulbe et dans la portion membraneuse l’exteusibililc de l’urèthre est encore assez considérable quoique moindre que dans les derniers points. Dans la région prostatique, le canal est déjà assez large, mais il s'élargit encore beaucoup sous l’action des instruments ou des calculs surtout chez les enfants, de sorte que l’on peut extraire de la vessie sans inciser son col et la prostate des calculs même volumineux.
Les dimensions de l’urèthre dans les points les plus étroits sont de 4 millimètres; s’ensuit-il que le chirurgien doive s’arrêter à ce chiffre quand il dilate un rétrécissement? Nous ne le pensons pas. Mais alors quel est le degré auquel il faut porter la dilatation? Nous croyons que l’urèthre peut supporter une dilatation jusqu’à 8 ou 9 millimètres.
La muqueuse de l’urèthre est lisse, fine , d’une teinte rosée près du méat, grisâtre dans la portion spongieuse , un peu brune près du bulbe, et de nouveau grisâtre au niveau de la prostate; sa face interne offre des saillies, des valvules des lacunes et des orifices. Les saillies sont : 1° des papilles qui existent au niveau du gland et expliquent la sensibilité si vive de ce point quand on y introduit une sonde, par exemple; 2° la crête uréthrale. Il existe des valvules de plusieurs sortes. Vers l’orifice interne, en arrière, on voit la valvule qui occupe la demi-circonférence inférieure de cet orifice et contre laquelle le bec de la sonde vient se heurter si l’on n’a pas soin de lui faire parcourir la partie supérieure du canal. M. Guérin a signalé dans la paroi supérieure de la fosse naviculaire une valvule qui, par sa direction eu avant peut faire obstacle au cathétérisme si l’on ne porte en bas le bec de la sonde.
Ces lacunes sont disséminées dans toute l’élen lue du canal et dans tous les points des parois, elles regardent en avant et peuvent ainsi être un obstacle au cathétérisme si le bec de la sonde les pénètre. Ne serait-ce pas à leur inflammation qu'il faudrait attribuer la persistance de certaines blennorrhagies?
Des orifices nombreux déversent sur la muqueuse uréthale le produit de la sécrétion des glandes annexées à ce canal. On trouve d'avant en arrière les orifices prostatiques, celui de l’iitricule, ceux des canaux éjaculateurs, et enfin plus en avant, les deux orifices des glandes de Méry ou de Cooper. Quand l’urèthre est le siège de la blennorrhagie, on voit souvent l’inflammation progresser d’avant en arrière et se confiner dans un des orifices qui précèdent ou arriver aussi jusqu’aux organes glandulaires dont ils dépendent ; c’est ainsi que l’on s’explique les orchites, les prostatites et les inflammations des glandes de Méry survenant pendant le cours d’une blennorrhagie.
La couche sous-muqueuse est constituée par du tissu cellulaire assez ténu, ne renfermant pas de graisse et présentant quelques fibres contractiles surtout au niveau de la portion membraneuse. La nature de ce tissu rend compte de la production des rétrécissements spasmodiques ainsi que de la formation des rétrécissements organiques. En effet les derniers rétrécissements ne sont pas produits par la rétraction de la muqueuse elle-même, mais bien par celle qui survient dans le tissu cellulaire par suite d’une inflammation plastique et, partant, cicatricielle.
Le tissu vasculaire qui double en outre la muqueuse uréthrale rend compte des hémorrhagies qui accompagnent les déchirures produites par les sondes, les calculs ou les violences extérieures et les incisions pratiquées dans l'opération dite uréthrotomie interne. Comme ces écoulements sanguins viennent d'une partie profonde, inaccessible à la vue et comme ils sont fournis surtout par un tissu spongieux éminemment vasculaire, il en résulte qu’ils persistent et qu’ils peuvent amener la mort. Dernièrement j’ai observé une urôtrorrhagie. Je prescrivis d’abord la glace appliquée sur la verge etl’ergotine à l’intérieur ; l’hémorrhagie cessa un instant pour reparaître avec une nouvelle force. Je pratiquai alors le cathétérisme obturateur, même résultat heureux d’abord et reproduction de l'hémorrhagie ensuite. J’employai en dernier lieu la compression sur la verge au moyen de bandelettes de diachylon et je fus assez heureux pour réussir.
On pourra constater sur la planche LX.VII la forme, le volume chez l’adulte, les dimensions, la situation et les rapports de la prostate, soit avec l’urèthre, soit avec la vessie, soit surtout avec le rectum ou le périnée et le tissu cellulaire pelvien. Quand on l’incise dans la taille périnéale et qu’on arrive au delà de ses limites, on pénètre dans le tissu cellulaire du bassin périrectal ou périvésical et l’on s’expose à avoir une infiltration d’urine, qui ajoute une gravité très-grande à l’opération. Inutile de faire ressortir ici toutes les conséquences bien connues des rapports de la prostate avec les organes ambiants relativement à l’issue du pus dans ses abcès.
Eu égard à ses inflammations, nous dirons qu’elles peuvent offrir diverses variétés, relativement à la marche et au siège. Sous le premier point de vue, elles peuvent être aiguës, subaiguës ou chroniques. Quant au siège, elles peuvent être superficielles ou muqueuses, parenchymateuses, ou périphériques, ou celluleuses. Nous ne décrirons pas ici toutes ces variétés d’inflammations, nous renvoyons pour plus de détail à notre thèse d’agrégation intitulée Maladies de la prostate (Paris, 1857).
Quant aux altérations delà prostate elles peuvent être de diverses sortes, nous laisserons de côté les cancers, les hydatiques, les calculs qui sont assez rares pour fixer notre attention sur une altération fréquemment observée chez les vieillards, nous voulons parler de l’hypertrophie. Jusqu’à nous on n’avait reconnu qu’une seule sorte d’hypertrophie de la prostate, c’était une hypertrophie de nature fibreuse. Mais, nous basant sur la nature des tissus qui entrent dans la structure de cette glande et ayant démontré qu elle offre non-seulement du tissu glandulaire, mais encore du tissu musculaire, nous avons fait voir que chez les vieillards il fallait désormais admettre deux sortes d’hypertrophie de la prostate, savoir, l’hypertrophie fibreuse et l’hypertrophie musculaire.
UHKA1UIK. GKHMKH MAU.UF.KK
Région pelvienne de l'homme.
A. Coupe de la peau de la paroi antérieure de l’abdomen.
k1. Coupe de la peau au niveau du pubis.
k". Coupe de la peau au niveau de la verge.
k'" Coupe de la peau au niveau de la région scrotale.
k"". Coupe de la peau au niveau de la région périnéale.
k"'". Coupe de la peau au niveau de la région anale.
k""". Coupe de la peau au niveau de la région lombaire.
B'. Tunique fibreuse du cordon spermatique.
11". Coupe du tissu cellulo-graisseux sous-cutané de la région périnéale.
b'". Coupe du tissu cellulaire sous-cutané de la région sacrée.
b',,r. Coupe du tissu cellulaire souscutané de la région lombaire. Coupe horizontale du disque intervertébral au-dessus de la quatrième vertèbre lombaire, y. Apophyse épineusede la quatrième vertèbre lombaire.
C". Apophyse articulaire de la quatrième vertèbre lombaire.
