Plexus hypogastrique du grand

sympathique avec ses branches efférentes.

APPLICATION A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Cette planche, qui représente comme la précédente les organes contenus dans le bassin de l’homme, donne lieu à une série d’applications à la pathologie et à la médecine opératoire du môme ordre qu’elle. Aussi ce que nous allons dire relativement à ces organes sera en réalité la continuation de ce que nous avons déjà dit dans la planche LXVII.

Nous avons parlé de l’urèthre et de la prostate, il nous reste donc à traiter de la vessie, de ses annexes, tels que canal déférent, vésicules séminales, uretère, et du rectum ; puis nous dirons quelques mots des parois du bassin.

Eu égard à la vessie, l’anatomie nous fournit plusieurs enseignements utiles pour la pratique. On peut voir, par exemple, que caché derrière la symphyse, ce réservoir semble à l’abri des violences extérieures. Cette protection est, en effet, très efficace, mais dans quelques cas les corps vulnérants sont animés d’une telle puissance qu’ils atteignent cet organe. Ainsi s’expliquent les blessures par armes à feu qui atteignent la vessie. Du reste, les rapports de la face antérieure de la vessie avec la symphyse ont été utilisés par les chirurgiens ; c’est ainsi qu’on a eu le projet de faire la ponc-

tion vésicale à travers l’articulation elle-même; c’est là un projet qui n’a pas reçu d’application ; mais M. Voillemier a eu l’heureuse idée de tirer parti de ce rapport, non pas en passant à travers la symphyse, ce qui était peu facile, mais en passant au-dessous d’elle, en traversant tout simplement le ligament sous-pubien. Cetle opération offre de grands avantages qui sont : l’absence d’hémorrhagies, la facilité d’exécution, l’éloignement du péritoine et par conséquent la certitude de ne pas le blesser. Nous croyons que tous ces avantages la feront préférer à la ponction hypogastrique, périnéale ou rectale.

Toutes les plaies de la vessie, de quelque nature qu’elles soient, ont été l’objet d’une étude très-attentive de la part de M. Houel dans sa thèse pour le concours d’agrégation; nous ne saurions trop engager les élèves à consulter ce travail. Quant à nous, nous devons signaler ici quelle est la conséquence presque inévitable qui accompagne toutes ces plaies, nous voulons parler de l’issue de l’urine. Deux cas se présentent : si la plaie intéresse la vessie dans un de ses points revêtus du péritoine, l’urine s’échappe dans celte hernie et une péritonite promptement mortelle en est la conséquence ; si au contraire la plaie intéresse la vessie en avant et en bas, points où le péritoine lui fait défaut, l’urine s’infiltre dans le tissu cellulaire et un phlegmon gangréneux du tissu cellulaire pelvien et périnéal se déclare. On voit donc que ces deux accidents des plaies vésicales sont fort graves. Or comment peut-on y remédier? Pour l’épanchement dans le péritoine il nous paraît difficile de le combattre sut tout si la plaie est produite au moment où l’urine distendait la vessie. En toute occurence, il sera utile de mettre une sonde à demeure pour faire couler en dehors l’urine qui arrive dans la vessie afin d’éviter une distension nouvelle de ce réservoir. Dans le cas où la plaie intéresse l’une des faces non revêtues de la séreuse, il faut donner à la plaie une largeur telle que l’urine arrive facilement au dehors. On peut même

employer des mèches, des sondes, des canules, qui amènent facilement au dehors ce liquide si irritant pour les tissus qu’il touche. Pour éviter celte infiltration on a même conseillé de cautériser les surfaces mouillées par l’urine. J’avoue que ce moyen me paraît très-rationnel et rien ne me répugnerait dans son emploi, s’il était toujours facile de porter efficacement et profondément un fer rouge dont l’action est si fugitive. C'est pour cela que, pour atteindre ce résultat, je conseillerais de donner la préférence au caustique de Canquoin, au chlorure de zinc en pâte ou en amadou, tel que je l'emploie, avec succès, depuis plusieurs années.

Des fistules sont très-souvent la conséquence des blessures de la vessie ; or ces fistules peuvent se montrer : 1° dans le rectum; 2° dans le périnée: 3‘ sur les parois de l’abdomen dans le voisinage du pubis ou même au niveau de l’ombilic. Toutes ces variétés de fistules vésicales urinaires s'expliquent par les lois de l’anatomie et les rapports de la vessie. J’ai observé, il y a quelques années, dans le service de M. Nélaton, un malade qui avait une de ces fistules qui s’ouvrait à

l’ombilic ; il est évident que dans ce cas l’urine avait suivi le canal dans lequel l’ouraque se trouvait.

L’inflammation de la vessie a reçu le nom de cystite. Or cette inflammation peut varier quant à ses causes, son siège, sa nature, sa marche et son étendue. Nous n’avons ici qu’à justifier de ses variétés, relativement au siège ; ainsi, elle peut occuper la muqueuse dans une de ses parties ou dans sa totalité, elle peut être sous la muqueuse, ou dans la tunique musculaire, ou bien encore dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Quand la muqueuse est envahie en totalité, il peut se passer ici ce qui a lieu fréquemment pour l’utérus, c’est-à-dire qu’une exfoliation de la muqueuse a lieu; c’est ce que vient d’observer tout récemment M. Dolbeau dans un cas remarquable. Cette exfoliation s’explique par le peu d’adhérence qui existe entre la muqueuse et la musculeuse vésicale ; c’est cette même disposition anatomique qui rend compte des hernies de la muqueuse vésicale à travers les interstices des fibres musculaires, la formation des poches urinaires qui, ne pouvant se vider, vu qu’elles n’ont pas de revêtement contractile, se laissent distendre de plus en plus par l’urine qui est chassée dans cetle cavité accidentelle au moyen des fibres musculaires de la véritable vessie qui est à côté.

Relativement à la médecine opératoire, c’est-à-dire à la lithotrilie, nous ferons remarquer que la vessie présente en arrière du trigone vésical un espace plus déclive qui a reçu le nom de bas-fond de la vessie. Or il convient de se rendre bien compte de la situation que prend ce bas-fond dans toutes les altitudes et principalement dans le décubitus dorsal, parce que c’est là qu’il faut porter le bec de l’instrument qui doit saisir la pierre et la broyer. Le chirurgien place là son instrument et il attend patiemment en se tenant immobile ; la pierre vient se mettre par son propre poids dans les mors du lithrolrileur. Pour assurer la réussite de celte manœuvre, il sera bon d’élever le bassin par devant et de le maintenir fixé dans cette position, soit par des aides, soit par des lits appropriés. En suivant cette conduite, on a encore l’avantage de ne point heurter contre les parois de la vessie et d’éviter la contusion de cet organe.

On peut voir sur les parois latérales de la vessie le canal déférent qui, venant du testicule, apporte le produitde cet organe dans la vésicule séminale. La présence de ce canal dans la cavité pelvienne et sur les parois latérales de la vessie explique parfaitement les douleurs intra-abdominales et vésicales qui accompagnent l’orchite et l’inflammation de ce même canal. Les vésicules séminales elles-mêmes sont souvent atteintes par l'inllammation blennorrhagique au même titre que le testicule lui-même, c’est-à-dire par propagation de l’inflammation de l’urèthre aux voies plus profondes parcourues par le sperme, et l’on pourra s’assurer de l’existence de cetle complication en introduisant un doigt dans le rectum et en exerçant avec lui une pression au-dessus de la prostate qui, elle aussi, participe à ce triste privilège de s’enllammer con-écutivement à l’uréthrite blennorrhagique ou de toute autre nature.

L’uretère se voit aussi sur les parois de la vessie, il n’en reste ici qu’un petit tronçon. Or c’est précisément dans celte partie qui est conservée dans celte planche que ce canal offre un rétrécissement naturel où s’arrêtent les calculs qui du rein descendent quelquefois dans la vessie. Comme cette partie du canal uréthral est entouré de toute part par un plexus descendant du grand sympathique et que j’ai décrit sous le nom de plexus urétéral dans le Traité des maladies des femmes de Becquerel, il en résulte que la distension de ce canal par un calcul provoque une vive irritation dans le grand sympathique, de là des douleurs vives et des vomissements fréquents, comme ceux qui caractérisent les coliques néphrétiques.