et 11. Nerfs sacrés par

tant du canal vertébral.

12 et 13. Nerfs du clitoris et du pubis.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Cette planche présente non-seulement l’ensemble des organes intra-pelviens avec leurs rapports réciproques les plus exacts et les plus rigoureux, mais encore la direction générale du bassin, son inclinaison naturelle, ses diamètres antéropostérieurs et pour la cavité pelvienne et pour ses détroits, l’axe de la cavité du bassin, de sorte qu’elle peut fournir à l’accoucheur des renseignements précieux pour le mécanisme de l’accouchement.

Au milieu des nombreuses déductions pour la pathologie et la médecine opératoire que nous donne celte planche, nous fixerons d’abord notre attention sur les cloisons vésico-vaginale et recto-vaginale. L’examen seul des rapports de l'appareil de la génération avec l’appareil urinaire, nous rend un compte exact d’une foule de distinctions faites en pathologie. Ainsi l’on voit que l’urèthre peut communiquer avec le vagin ; d’où la dénomination de fistule uréthro-vaginale. L espace qui correspond entre la vessie et le vagin permet l’établissement de fistules vésico- vaginales. Ainsi celles qui sont en avant sont plus faciles à guérir que celles qui sont en arrière dans le voisinage de l’orifice de l’urèthre et près du bas-fond où l’urine séjourne plus facilement. Il est même des cas dans lesquels l’orifice uréthral est dans la fistule elle-même, de sorte qu’en faisant la suture on la comprend dans les lèvres de la plaie, ce qui constitue un obstacle à la réunion en rendant la cicatrisation impossible. Les rapports de l’utérus avec la vessie nous montrent encore qu’il peut s’établir d’autres variétés de fistules urinaires. Ainsi quand le bas-fond de la vessie communique avec la cavité du col, on

aura une fistule vésico-utérine. Quelquefois l'urine n’arrive pas jusqu'à la muqueuse du col ou du corps de l’utérus, elle coule en avant du col ou dans l’épaisseur de la lèvre antérieure, et l’on a ces variétés de fistules urinaires décrites par M. Jobert (de Lamballe) sous le nom de fistules vésico-ulérines superficielles et de fistules vésico-utérines interstitielles. Ces diverses variétés ont inspiré au chirurgien de l’Hôtel-Dieu, des traitements méthodiques et rationnels qui ont été sanctionnés par l’expérience et par de nombreux succès, nous voulons parler de l’oblitération de l’utérus pour les cas extrêmes, et de la suture pour les cas simples accompagnée de décollement sur les parties latérales.

Eu égard à ces fistules comme à l’égard des fistules recto-vaginales dont nous allons parler, il est une règle dont on ne doit pas s’éloigner, c’est de n’intervenir par des opérations que s’il est bien démontré que la nature est impuissante à elle seule. Que de fois on a pratiqué des opérations graves, alors que quelques soins, une sage temporisation auraient amené une guérison radicale ou du moins une amélioration telle, que l’opération tentée pour terminer la guérison aurait été de peu d’importance ! 11 n’y a pas longtemps que dans notre service à la Maternité, nous avons vu une large fistule vésicovaginale guérir par l’emploi de quelques soins seulement, consistant dans le séjour d’une sonde dans la vessie d’abord et plus lard dans deux ou trois cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent.

Parlons maintenant des fistules recto-vaginales et des déchirures de la cloison recto-vaginale et du périnée. Les fistules recto-vaginales peuvent être pathologiques ou traumatiques. Les premières tiennent à des ulcérations de toute sorte ou à des tumeurs ramollies, telles que le cancer, le tubercule, etc. Il n'est guère possible de guérir ces sortes de fistules sans faire disparaître la cause qui les a produites. Or nous savons que nous n’avons pas de prise sur le cancer ou sur le tubercule, de sorte que les fistules qui accompagnent ces productions morbides sont à peu près au-dessus des ressources de l’art. Quant aux fistules qui succèdent aux tumeurs gommeuses ou ulcéreuses primitives, elles peuvent guérir au moyen d’un traitement approprié, et si après ce traitement elles persistaient, il serait opportun de les combattre par l’avivement et la suture et au besoin par le débridement.

Eu égard aux fistules traumatiques, il faut savoir qu’elles sont pour le plus souvent produites pendant l’accouchement. Déjà par une disposition particulière, certaines femmes sont prédisposées à ces fistules en ce qu’elles ont une cloison d’une minceur extrême; j’ai observé à la Maternité une femme qui offrait celte disposition à un haut degré. On comprend qu’alors la cloison se déchire par le plus petit effort quand la têle arrive sur le plancher périnéal. Mais il faut le dire, rarement la fistule est simple, elle s’accompagne presque toujours d’une déchirure du périnée et la cloison est alors divisée à une hauteur plus ou moins grande. Dans un cas que j’ai opéré, la cloison était fendue jusqu’à 2 centimètres de la lèvre inférieure de l’utérus non descendu.

On a proposé diverses opérations pour combler ces divisions accidentelles : ainsi l’on a abaissé la cloison ou la partie de la cloison qui restait en ouvrant son bord antérieur et en le fixant au sphincter reconstitué, ou bien en faisant représenter tout simplement la commissure périnéale par le bord antérieur de cette cloison abaissée. Ce procédé nous paraît avoir l’inconvénient grave de forcer à l’abaissement de l'utérus et de ne pas former une cloison contractile en avant pour séparer la vulve et l’anus. On a proposé aussi de débrider sur les côtés du périnée et de la fente, et de faire ensuite la suture des deux lèvres préalablement avivées. Diverses causes font échouer cette suture et, entre autres, le passage des gaz, des matières du rectum et de celles du vagin à travers les pertuis de la suture. J'ai eu recours pour ma part à un procédé qui m’a donné un beau succès. Yoidi comment j’ai procédé. J’ai d’abord avivé les deux bords de la division, puis j’ai séparé sur chacun de ces bords la cloison vaginale de la cloison rectale. J’avais ainsi dédoublé la cloison recto-vaginale sur les côtés et sur la cloison qui restait. Alors j’ai fait la suture de la cloison vaginale en la portant à ma droite, puis j’ai suturé la cloison rectale en la portant à ma gauche. 11 en résultait que la cloison rectale protégeait la cloison vaginale, et réciproquement que la cloison vaginale protégeait la cloison rectale ; les liquides et les solides ne pouvant plus passer, la réunion fut parfaite.

Relativement à la direction, à la forme, à la situation, à la structure de l’utérus, nous aurions beaucoup à dire ; mais nous nous bornerons à faire remarquer que dans notre planche on peut trouver les rapports précis de cet organe avec tous les organes ambiants et particulièrement avec le péritoine; de sorte que si l’on veut, par exemple, amputer le col soit en totalité, soit en partie dans une de ses lèvres, on aura immédiatement une connaissance rigoureuse des points qui sont ou non revêtus par le péritoine. Ces mêmes rapports nous expliquent aussi pourquoi le poids des viscères et des intestins en particulier tend à pousser l’utérus en bas, et pourquoi en soutenant le poids de la masse intestinale au moyen d’une ceinture dite hypogastrique, on soulage pour ainsi dire l’utérus qui vient alors reprendre sa situation normale dans la cavité pelvienne.

F.Biuu del.

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Debray

PLANCHE LXXil

UHHAIHIK GEKMKK Btfl.MERE

Région axillaire.

Paroi antérieure.

EXPLICATION

A. Coupc de la peau limitant la région.

B. Coupe du fascia supertlcialis.