Nerf thoracique antérieur allant se rendre aux faisceaux
supérieurs du muscle petit pectoral.
APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE
La seule inspection de la paroi antérieure de l’aisselle montre que les plaies superficielles varient suivant qu’elles traversent le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose antérieure du grand pectoral, le grand pectoral lui-même et le petit pectoral vers la partie moyenne de la région. Ces plaies, du reste, n’offriront aucun caractère spécial, mais il n’en sera plus de même pour celles qui perforent cette paroi de part en part et arrivent jusque dans le creux de l’aisselle ou bien dans l’intérieur de la poitrine. En effet, ces plaies s’accompagneront souvent de la blessure des veines, des nerfs ou des artères qui se trouvent dans celte région ou bien dans la cavité thoracique. La présence des vaisseaux artériels et veineux assez volumineux (voy. 2, 3, h, 9, 10) dans cette partie démontre suffisamment que ces plaies seront quelquefois compliquées d’hémorrhagie.
Les inflammations de la paroi antérieure de l’aisselle ne présentent non plus rien de spécial et elles se comportent ici comme dans toutes les régions du corps. Cependant, il faut le dire, quelques-unes de ces inflammations viennent du sein, particulièrement chez la femme, et le voisinage du creux de l’aisselle ou de la cavité thoracique leur donne un caractère de gravité qu’elles n’ont pas dans d’autres régions.
Les abcès ne sont point rares dans la paroi antérieure de l’aisselle. On y trouve, en effet, des abcès aigus et des abcès chroniques, des abcès idiopathiques et des abcès symptomatiques. Ces derniers peuvent avoir leur point de départ dans les os du voisinage, tels que les côtes, le sternum ou la clavicule, ou même delà colonne vertébrale. Chacun de ces abcès peut offrir un caractère spécial. Ainsi l’abcès qui vient du sternum sera sous-cutané parce qu’en fusant sur les côtés il se trouvera entre la peau et l’aponévrose du grand pectoral qui l’empêche de gagner en profondeur. L’abcès qui vient des côtes ou de la clavicule, comme celui qui a son origine dans les vertèbres, sera situé sous le grand pectoral, ou le conduisent fatalement les plans aponévroliques de la région. Il n’y aurait qu’un abcès de la face superficielle et du bord antérieur et superficiel de la clavicule qui pourrait fuser sous la peau.
Quand on pratique la ligature de l’artère axillaire au-dessous de la clavicule, il est d’usage de faire une incision parallèle au bord antérieur et à 2 centimètres au-dessous de cet os. Pour découvrir l’artère axillaire, il faut nécessairement traverser cette paroi dans toute son épaisseur. Or cette planche montre bien quelle est la stratification des organes des parties superficielles aux parties profondes. Ainsi, le bistouri devra inciser: la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis contenant dans son dédoublement les fibres les plus inférieures du peaucier ; l’aponévrose antérieure du muscle grand pectoral, les fibres musculaires de ce muscle, l’aponévrose postérieure du grand pectoral qui en se dédoublant engaîne le mmcle petit pectoral. Pour parcourir ce trajet, quelques chirurgiens ont conseillé de faire l’incision parallèlement aux fibres du grand pectoral, de passer entre les faisceaux de ce muscle. Ce procédé nous paraît d’une exécution difficile, parce que la contraction des faisceaux entre lesquels on passe, gêne beaucoup la manœuvre, déjà dif-
ficile à cause de la profondeur de l’artère axillaire. Nous préférons donc l’incision parallèle à la clavicule, et pour rendre l’artère moins profonde ou du moins plus accessible, nous conseillons d’écarter le bras du tronc.
Quelle que soit la voie parcourue, il faut prendre quelques précautions avant d’inciser l’aponévrose postérieure du pectoral appelée quelquefois clavi-pectorale. Celte aponévrose ne doit pas être incisée, si préalablement on n’a pas étanché le sang fourni parles vaisseaux qui sont dans l’épaisseur du muscle que l’on vient de traverser. On peut constater que cette aponévrose est en contact immédiat avec la veine axillaire à laquelle elle donne une gaine fibreuse et qui favorise ainsi l’accès de l’air dans les veines. Pour prévenir cet accident voici comment je faisais ouvrir cette veine lorsque je faisais mes cours de médecine opératoire. Avec une pince fine, mais forte en même temps, je faisais soulever le feuillet fibreux, et quand je constatais la séparation complète entre la veine et l’aponévrose, je faisais pratiquer une petite incision en dedans sur ce vaisseau. Par cette ouverture, je faisais introduire une sonde cannelée dans le segment inférieur qui se sépare toujours plus facilement que le supérieur de la veine axillaire. J’ouvrais ensuite le segment supérieur. C’est alors que le chirurgien découvre le paquet vasculo-nerveux. Nous avons conservé ces rapports avec la plus grande rigueur. Or, on peut voir que la veine se présente la première aux yeux du chirurgien, et cette veine est tellement volumineuse, tellement gonflée par l’extirpation, qu’elle cache complètement l’artère. Notons aussi que des veines volumineuses aboutissant à celle-ci rendent encore l’opération très-difficile, et rarement l’hémorrhagie pourra être évitée complètement. Quand on en est arrivé là, il convient de séparer la veine axillaire et de la porter en avant et en bas. Pour cela, on saisit la paroi externe de la veine et l’on sépare ce vaisseau de l’artère avec la sonde cannelée. Quand cette séparation est opérée, on saisit la veine avec un crochet mousse et on la maintient en bas. On se porte alors en arrière et on trouve l’artère que l’on charge suivant les règles. Les nerfs sont très-saillants et plus en arrière : il arrive souvent que l’on croit que ces nerfs sont l’artère, mais l’erreur n’est guère commise que par les chirurgiens qui n’ont pas vécu dans les amphithéâtres.
Les rapports intimes qui existent entre l’artère et la veine dans ce point expliquent très-facilement la possibilité de la formation des anévrysmes artério-veineux que l’on renccntrc quelquefois dans cctle région.
Rappelons que les rapports de la veine et de l’artère avec le muscle sous-clavier et la clavicule rendent compte de la possibilité d’arrêter le cours du sang dans le membre supérieur quand on abaisse fortement le moignon de l’épaule. Il est évident qu’alors on comprime ces vaisseaux entre la première côte et la face inférieure de la clavicule.
Eu égard aux luxations scapulo-humérales qui se font dans l’aisselle, on voit facilement que la tête humérale viendra soulever cette paroi antérieure, et que plus elle se portera en dedans vers la ligne médiane, plus elle soulèvera cette paroi à cause de la courbe que décrit la paroi thoracique dans celte région. Il est inutile, à notre avis, d’insister sur la possibilité d’une blessure des organes thoraciques lorsque la paroi antérieure de l’aisselle a été traversée.
Eu égard aux lésions organiques de l’aisselle, on peut constater que ces lésions en général, sous forme de tumeurs, telles que encéphaloïdes, adénites, etc., se porteront plus du côté de la paroi inférieure de l’aisselle que du côté de cette paroi qui est non-seulement épaissi, mais encore constitué par des tissus fibreux.
B. J. BÉRAUD.- ANAT. CKIRURG
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