Branche nerveuse du muscle sous-scapulaire

2 A. Branche du plexus brachial formant l’origine du nerf médian et formant en avant de l’artère axillaire une sorte de gaine nerveuse.

En ce qui concerne cette région, il faut établir deux plans : l’un superficiel, l’autre profond. Dans le plan superficiel , compris entre la peau et les organes contenus dans l’aisselle, on trouve les mêmes lésions, les mêmes maladies que dans tout le reste du corps. Nous ferons remarquer seulement ce qu’il y a ici de spécial. Ainsi, dans l'épaisseur de la peau et dans le tissu sous-cutané, M Ch. Robin a mentionné l’existence de glandes spéciales qui sécrètent une matière alcaline qui rougit les vêtements lorsqu’efe est abondante. Ces glandes, en s’enflammant, donnent naissance à des abcès qui par leur forme arrondie ont mérité le nom d’abcès lubereux (Velpeau). En s’hypertrophiaiit, elles forment des tumeurs assez volumineuses. M. Velpeau ( Gazclte des hôpitaux, IG juillet 186A) vient d’en faire connaître un exemple remarquable. Ces abcès font promptement saillie du côté de la peau parce qu’ils trouvent au-dessous d’eux l’aponévrose qui forme le creux axillaire et qui résiste beaucoup.

Eu égard aux organes profonds du creux de l’aisselle, nous trouvons de nombreuses applications à la pathologie et à la médecine opératoire.

Les lésions physiques de ces organes, telles que contusions, plaies, arrachements, sont assez fréquentes. Pour ne parler que des plaies, il faut faire la remarque que si ces organes sont protégés ko arrière, en haut et en dehors par les os île la région, ils sont cependant accessibles par la paroi antérieure de faisselle, ainsi que nous l’avons déjà établi. La connexité qui existe entre les vaisseaux et les nerfs dont le nombre est considérable, explique bien toute la gravité des plaies de cette région. Cette gravité se dévoile d’abord le plus souvent par l’écoulement sanguin provenant soit des artères, soit des veines. Les troncs qui peuvent être blessés sont la veine et l’artère axillaire. La veine surtout, -se trouvant sur un plan antérieur, est plus souvent atteinte que l’artère. Les vaisseaux secondaires sont aussi quelquefois lésés et peuvent donner lieu à une hémorihagie grave.

Le creux de l’aisselle est profond, anfractueux, il n’est point rare de voir que des corps étrangers s’y logent et y soient méconnus.

Les suppurations profondes de l’aisselle sont assez fréquentes à la suite des adénites. Dans ces cas, il s’établit un abcès dont l’ouverture spontanée offre des variétés assez curieuses. Ainsi, le pus étant retenu par l’aponévrose qui forme le creux de l’aisselle en bas, est arrêté dans sa marche de ce côté ; il commence donc par soulever en masse tout le plancher axillaire et finit tôt ou tard par se frayer une issue à la surface de la région. Mais il n'est point rare de voir que ce pus se fraye une route du côté de la poitrine. Enfin, retenu en bas par le plancher de l’aisselle, contenu en avant par la paroi antérieure de l’aisselle et en arrière par le scapulum, les muscles grand dorsal et grand rond, ainsi que par fur-

ticulation scapulo-humérale, le pus trouve un passage facile du côté de la poitrine, c’est-à-dire qu’il perfore la paroi interne de cette cavité axillaire dont la forme est celle d’une pyramide. Il suffît, en effet, de regarder celte paroi sur la planche LXXIII pour s’expliquer cette issue. Cette paroi est constituée par des muscles larges, peu épais, et disposés en faisceaux comme le grand dentelé. On peut constater aussi que des nerfs sortent de cette paroi et traversent l’aisselle ; que des vaisseaux nombreux sortent ou entrent dans cette paroi. Ce sont là autant de conducteurs du pus dans l’intérieur de la poitrine. Inutile de faire comprendre tout le danger de ces abcès et surtout l’importance extrême qu’il y a de les ouvrir promptement au moyen d’une incision méthodique. En pratiquant cette opération, il convient de faire placer le membre supérieur dans la position que nous lui avons donnée sur notre planche. On portera le bistouri vers la partie déclive de la région. Cette manière de procéder permet d’éviter à coup sùr la blessure des organes importants contenus dans l’aisselle.

Communiquant en haut avec le creux sous-claviculaire, en rapport avec des os nombreux et avec une articulation, cette cavité axillaire est le rendez-vous de collections purulentes symptomatiques diverses par leur origine et dont la nature sera variable; mais nous n’avons pas à nous arrêter davantage sur ces collections qui en général se comporteront comme les abcès dont nous venons de parler. Toutefois on en verra quelques-unes s’ouvrir spontanément sur la paroi antérieure de l’aisselle. Ce fait vient de se présenter à notre observation chez un malade de notre service à l’hôpital Saint- Antoine et qui est affecté d’une scapulalgie. Les abcès froids, ceux qui succèdent à la suppuration et à la fonte des ganglions si nombreux qui sont le siège de tubercules ou de cancer, ou même qui ont été altérés consécutivement à des piqûres virulentes, donnent souvent lieu à des fistules dont la cicatrisation est très-longue. Ce fait s’explique encore non-seulement par la nature de ces affections, mais encore par la longueur du trajet que le pus doit parcourir et les anfractuosités elles-mêmes de ce trajet.

Le voisinage de l’articulation scapulo-humérale, les contusions qu’elle peut subir dans les mouvements forcés de celle articulation sur laquelle elle s’applique immédiatement, la brièveté de son trajet, et en outre sa tension et son défaut de courbure, son exposition en avant où elle ne rencontre pas une protection très-efficace, sont autant de causes qui expliquent les blessures de l’artère axillaire, blessures souvent mortelles à cause du volume des vaisseaux et dont la guérison ne peut guère avoir lieu sans production d’une des nombreuses variétés d’anévrysmes. Quand cette affection existe, on comprend qu’on ne puisse avoir recours qu’à la ligature de l’artère sous-clavière en dehors des scalènes.

Les lésions organiques, telles que les adénomes, le cancer, les kystes, ne sont point rares dans le creux axillaire. On doit placer les altérations des ganglions comme les plus fréquentes parce que ces altérations sont consécutives aux affections de la mamelle. Quand celle-ci est cancéreuse, les ganglions axillaires sont promptement atteints. Lorsqu’ils sont trop volumineux et nombreux, ils constituent une contre-indication à l’opération. Le chirurgien doit s’appliquer, avant l’opération, à déterminer s’ils sont simplement engorgés ou réellement cancéreux. Or il n’est pas toujours bien facile de se prononcer catégoriquement à cet égard. Quelquefois il y a une véritable continuité entre l’altération ou la tumeur de la mamelle et celle de l’aisselle constituée par les ganglions indurés et augmentés de volume. La même incision prolongée jusque dans l’aisselle peut servir alors à l’ablation de ces ganglions altérés. Pour les extraire, il ne faut pas employer le bistouri qui, en coupant les vaisseaux, produit infailliblement l’hémorrhagie, il est préférable de les énucléer, de les arracher avec les doigts ; on évite ainsi un accident toujours redoutable.

En ce qui concerne les opérations, il nous reste peu à dire après avoir parlé de l’ouverture des abcès et de l’énucléation des ganglions. Quand on veut lier l’artère axillaire dans le creux de l’aisselle, on doit écarter le bras du tronc pour développer la région. On divise alors la région en trois tiers, et à l’union du premier avec le second, suivant le trajet de l’artère, on fait une incision convenable, on traverse successivement la peau, le fascia, l’aponévrose que l’on coupe en dédolant. On abaisse ensuite un peu la veine et l’on découvre Tarière, que Ton charge avec précaution d’arrière en avant sur la sonde cannelée.

B J. BÉRAUD ANAT . CHIRURG.