Nerf circonflexe avec les branches terminales

APPLICATION A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies du moignon de l’épaule sont peu dangereuses quand elles sont superficielles. Profondes, elles peuvent atteindre l’articulation scapulo-humérale, l'humérus ou le scapulum, voire même les vaisseaux et nerfs circonflexes, de là une gravité toute spéciale. Les projectiles lancés par la poudre à canon, tels que balles, boulets, éclats d’obus, sont souvent la cause de ces désordres, parce que le moignon de l’épaule fait une saillie assez grande qui se trouve précisément au niveau du canon du fusil pendant sa décharge. Ces blessures offrent ici un degré de gravité de plus parce que les corps étrangers, les esquilles, le sang, le pus et la sanie recouverts par la couche épaisse de la peau et du deltoïde, ne trouvent pas facilement une issue en dehors, et exigent des ouvertures très-grandes et des contre-ouvertures très-fréquentes.

Précisément à cause de sa saillie, le moignon de l’épaule est exposé à des contusions dont l’effet peut rester local ou se porter plus loin. Quand la contusion a lieu au moment où le bras est fortement rapproché du tronc, l’articulation est plus facilement atteinte ; tandis qu’au contraire ce sont les os qui forment la voûte acromiale qui reçoivent le choc et le transmettent à la clavicule qui se rompt, si la force est assez considérable. Si la contusion est locale, elle se portera, soit sur le deltoïde, soit sur l’articulation, soit même sur les nerfs et les vaisseaux du deltoïde, c’est-à-dire sur les nerfs et les vaisseaux circonflexes. Dans ces circonstances, on voit se déclarer une arthrite, une paralysie du deltoïde ou bien encore un épanchement sanguin sous-deltoïdien. La bourse séreuse sous-deltoïdienne, qui présente des variétés que nous avons décrites, est elle-même quelquefois le siège d’un épanchement séreux ou sanguinolent à la suite des contusions ; sa situation explique bien ces altérations. Placés sous le deltoïde, les épanchements sanguins sont souvent méconnus, et à cause de l’épaisseur du deltoïde qui les cache, ils ne dévoilent leur présence que tardivement par une teinte ccchymotique qui se montre en arrière du moignon de l’épaule vers la partie la plus déclive du creux de l’aisselle. Quand ils sont volumineux et ainsi méconnus, ces épanchements sanguins persistent longtemps, s’accroissent même comme des tumeurs de mauvaise nature, on les prend pour telles et l’on pratique à tort des opérations graves qui auraient pu être évitées si l’on avait connu la véritable nature de l’affection.

Quoique profondément située, la partie supérieure de l’humérus n’en est pas moins exposée aux fractures directes ou indirectes. Ces fractures siègent, tantôt sur le col anatomique, tantôt sur le col chirurgical. Celles-ci sont plus communes et s’accompagnent d’un déplacement que l’inspection de la région explique tout de suite. En effet, le fragment inférieur est porté en dedans- et en haut, c’est-à-dire dans le creux axillaire, par le muscle grand pectoral. Le fragment supérieur, au contraire, reste immobile, contenu par des forces qui se neutralisent. On reconnaîtra donc ces fractures à la crépitation, à la saillie que les doigts perçoivent dans le creux de l’aisselle. Pour opérer la réduction, il faudra porter le coude en avant du tronc et un peu en haut et le maintenir dans cette position par un bandage approprié.

Les déplacements de la tête de l’humérus dans les luxations en dedans peuvent se faire à divers degrés. Ainsi, dans le premier degré, la tête humérale vient se placer sous l’apophyse coracoïde, c’est la luxation sous-coractïdienne. Dans un degré plus avancé, la tête se place en dedans de l’apophyse coracoïde, c’est alors une luxation intra-coracoïdiennc. On a discuté pour savoir si dans la luxation sous-coracoïdienne, il y avait raccourcissement ou allongement du membre : il suffit de regarder la situation de l’apophyse coracoïde par rapport à la cavité glénoïde pour se convaincre que la tête humérale se logeant sous l’apophyse, il y aura plutôt allongement que raccourcissement. Mais cet allongement ne peut être que très-faible à cause de l’interposition des parties molles et de l’inclinaison des surfaces articulaires les unes sur les autres. Et maintenant ne suffit-il pas de voir les rapports que le nerf circonflexe contracte avec le col chirurgical de l’humérus, pour comprendre que ce nerf peut être contusionné et même complètement divisé? En effet, les irrégularités des deux fragments qui agissent alors comme corps déchirants rendent ces blessures très-fréquentes. Quand le deltoïde est ainsi paralysé, il peut s’atrophier à un degré plus ou moins grand dans la totalité ou une partie de ses faisceaux, et alors on sent les surfaces osseuses comme si elles étaient situées sous la peau. 11 y a plus : quelquefois cette atrophie est telle que les os font saillie sous la peau, et si dans ce cas le chirurgien n’y prend garde, il regarde ces saillies comme le résultat d’une fracture mal consolidée.

Disons un mot des lésions organiques du moignon de l’épaule. Elles sont assez fréquentes et on les voit siéger, tantôt dans la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, ou le muscle deltoïde, tantôt plus profondément dans l’articulation ou les os de la région. Les premières consistent dans des kystes, des lipomes, des cancers. Les lipomes sont assez fréquents sur le moignon de l’épaule, j en ai enlevé un récemment qui avait le volume d’une tête de foetus. Le muscle deltoïde est assez facilement atteint d’atrophie, soit à la suite de contusion ou de rhumatisme. Les lésions organiques superficielles sont distinguées par un caractère assez remarquable qui, en le suivant, si la lésion vient des os ou du tendon du biceps qui traverse l’articulation, forme un obstacle au développement de la tumeur, et alors on voit que celle-ci est bilobée

et que le sillon de séparation est précisément sur le trajet de la longue portion du biceps. Nous avons pu, dans un cas, annoncer que le siège de l’encéphaloïde était dans l’humérus par l’interprétation de ce seul caractère.

Parmi les lésions organiques qui envahissent les organes profonds, parlons de la scapulalgic. Cette affection, qui est causée tantôt par une arthrite, tantôt par une ostéite, une carie ou une nécrose des divers os qui entrent dans l’articulation ou qui en sont voisins, donne souvent lieu à des abcès consécutifs dont la marche et la progression vers la peau s’expliquent facilement par l’inspection seule des organes qui entrent dans la structure de la région. Ainsi le pus fusera, tantôt sous le grand pectoral en avant, tantôt sous le deltoïde en bas et en dehors, tantôt en arrière dans la gaine des muscles sous-épineux et sus-épineux. Le siège précis de la suppuration donnera lieu à telle ou telle progression. Ainsi que le petit trochanter soit malade, il n’y aura pas d’autre marche que vers le deltoïde ; que le grand trochanter soit affecté, on verra le pus fuser vers la paroi postérieure de l’aisselle ou sous le deltoïde ; que la cavité glénoïde ou l’apophyse coracoïde soit affectée, le pus se collectionnera dans l’aisselle. Si chacune de ces parties est malade, le pus fusera dans toutes ces directions: c’est ce qui se présente en ce moment chez un malade de mon service à l’hôpital Saint- Antoine. La profondeur de la lésion, le siège multiple du mal, le danger de l’opération constituent autant de difficultés et de conlre-indications pour pratiquer la résection dans cette affection dont la durée est toujours considérable. Quoi qu’il en soit, si le mal était circonscrit, si la lésion ôtait superficielle, on serait en droit de faire la résection de celte articulation. Divers procédés ont été employés pour l’exécuter, nous renvoyons pour leur description à la thèse de M. Beau, intitulée : De la scapulalgie et de la résection scapulo humérale. Paris, 1860.

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B. J. BERAUD. ANAT. CH1RURG

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■légion humérale ou brachiale.

Face interne.

EXPLICATION

A Coupe de la peau limitant la région.

II. Coupe du fascia superficialis et du tissu cellulo-graisseux sous- cutané.