Nerf cubital dans la partie inférieure de la région

APPLICATIONS A LA PATIIOLGOIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies de la face interne du bras sont très-dangereuses quand elles sont profondes parce qu’elles peuvent atteindre les vaisseaux et nerfs qui parcourent cette région. Il est vrai que ces organes d’une importance extrême sbnt protégés contre les violences extérieures par leur situation sur le côté interne du bras, de sorte que l’humérus doit être brisé pour qu’un coup ou un projectile puisse atteindre ces organes. Un coup qui serait porté directement d’avant en arrière quand le bras est rapproché du tronc, ne pourrait non plus blesser ces vaisseaux et les nerfs sans couper le bord interne du muscle biceps. Néanmoins ces organes sont susceptibles d’être lésés, non-seulement dans les conditions extrêmes dont nous venons de parler, mais encore directement par un coup porté sur la face interne du bras quand le membre supérieur est éloigné du tronc et dans l’abduction.

Quand l’artère humérale est blessée à sa partie moyenne, l’hémorrhagie s’arrêtera assez facilement parce que la compression de celle artère sur l’humérus avec le doigt ou avec le compresseur se fait facilement, attendu que l’artère et l’humérus sont en rapport assez intime. Le rapport du nerf médian avec l’artcrc au niveau de la partie moyenne du bras, soit que le nerf médian passe en avant, soit qu’il passe en arrière de cette artère, indique bien qu’il faut éviter de faire porter la compression dans ce point parce que son effet se produirait à la fois sur l’arlcre et sur le nerf, et qu’il en résulterait évidemment une douleur si vive, qu’il faudrait bientôt la suspendre. En haut de la région, le même inconvénient n’existe pas; on y peut, en effet, comprimer isolément ces deux organes. Il en est de même en bas de la région. Dans ces deux points, il suffit de voir la situation respective du nerf par rapport à l’artère pour comprendre que la compression doit être portée un peu plus en arrière, tandis qu’en bas elle sera avantageusement portée en avant, c’est-à-dire plus près du bord interne du biceps.

Si la ligature de cette artère à sa partie moyenne n’offie pas de difficultés et présente le plus souvent de grandes chances de guérison, il faut cependant que nous expliquions pourquoi le succès ne suit pas toujours une opération en apparence si simple. Cela tient à trois causes qui sont : la bifurcation prématurée de l’artère humérale, le développement exagéré de la collatérale interne, et la multiplicité des branches fournies par l’artère humérale pendant son trajet. Rien n’est plus fréquent que de voir l’artère humérale se bifurquer à toutes les hauteurs, mais môme dans le creux de l’aisselle, avec égalité des deux branches ou bien avec prédominance de l’une d’elles. Qu’arrive-t-il alors si l’on pratique la ligature de l’artère humérale ? On suit les règles indiquées, on arrive sur un tronc artériel, on le lie et, soit par les anastomoses, soit parce que le tronc lié n’est pas celui qui donne du sang au-dessous, l’hémorrhagie ne s’arrête point. Instruit par cette observation, le chirurgien doit toujours s’assurer s’il n’y a pas dans la gaine un second tronc, et si, après la première ligature le sang continuai! à couler, il ne devrait pas hésiter à lier ce vaisseau accessoire ou quelquefois principal.

La seconde cause de la persistance de l’hémorrhagie ou plutôt de l’insuffisance d’une ligature d’une seule arlère, quand il s’agit d’un anévrysme du pli du coude, tient à l’existence d’une sorte d’artère collatérale interne qui, se détachant de l’artère humérale et quelquefois de l’axillaire, sort de la gaine nervoso-vasculaire, accompagne le bord interne du muscle brachial antérieur et, fournissant quelques branches à ce muscle, se jette à plein canal dans le tronc de l’humérale, un peu au-dessus de sa division en radiale et cubitale. Liez, dans ce cas, l’artère humérale à sa partie moyenne et le sang ne sera pas arrêté et l’anévrysme continuera ses pulsations. Est-il possible de prévoir cette circonstance? Oui, en exerçant la compression sur l’artère humérale. Mais je ne pense pas que le chirurgien soit autorisé à aller à la recherche de cette arlère pour en pratiquer la ligature. Voilà donc une cause sérieuse d’insuccès et qui obligera quelquefois encore le chirurgien à renoncer à un moyen simple, souvent efficace, pour recourir à des moyens plus radicaux, tels que, par exemple, l’ouverture du sac s’il s’agit d’un anévrysme, et à la ligature des deux bouts artériels quand il s’agit d’une blessure d’arlcre. C’est même ce qu’il faut faire tout de suite quand cela est possible.

Enfin, il existe une troisième cause qui s’ajoute aux précédentes, mais qui cependant n’agit que dans les hémorrhagies secondaires. La multiplicité des branches artérielles musculaires fournies par l’humérale dans tout son parcours, rend difficile la formation du caillot obturateur dans les deux bouts, et les anastomoses des récurrentes radiale et cubitale pouvant amener par le bout inférieur autant de sang qu’il en arrive par le bout supérieur, il y a ici autant de crainte pour l’hémorrhagie du bout inférieur que pour le bout supérieur. Or cette condition de danger ne se trouve aussi puissante que dans cette région.

Après avoir si longuement parlé sur l’artère humérale, nous n’avons qu’à exposer succinctement les procédés opératoires qui servent à la lier. La ligature de ce vaisseau peut se faire dans tous les points de son étendue. Dans les amphithéâtres, pour la facilité de l’étude et de la manœuvre opératoire, on a 1 habitude de faire pratiquer celte opération dans trois points du trajet de l’artère: en haut de la région, à la partie moyenne et en bas.

En haut, sur le point où se trouve le tiret 1, l’artère humérale se lie facilement et plus facilement que dans l’aisselle. L’incision à la peau sera faite sur le trajet d’une ligne fictive qui, partant de la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l’aisselle, arriverait au milieu du pli du coude en suivant la face interne du bras. Cette incision ne risque d’intéresser aucun organe important ; quand on arrive sur l’aponévrose brachiale, on l’incise en dédolant et l’on cherche le bord interne du muscle coraco-brachial qui est ici le satellite de l’artère. On chargera indifféremment en dedans ou en dehors parce que l’artère est accompagnée par deux veines également volumineuses.

A la partie moyenne, la ligature de l’artère humérale n’offre aucune difficulté, si l’on veut chercher le bord interne du muscle biceps. On voit le muscle à travers son aponévrose; on incise celle-ci et quand le muscle est à découvert, un aide avec un crochet mousse le porte un peu en dehors. On voit alors la gaine vasculo-nerveuse, on l’ouvre en dédolant. Si le nerf est au devant de l’artère, on l’écarte un peu et l’on charge. Si le nerf est en arrière de l’artère, il faut avoir soin de ne pas le comprendre dans la ligature parce que le contact entre les deux organes est très-intime.

En bas de la région, cette ligature est encore très-facile parce que l’artère est plus superficielle, moins couverte par le bord inlerne du biceps. Ici le nerf médian est tout à fait en dedans du vaisseau à lier, et le seul point de repère est le bord interne du biceps, à la condition, toutefois, de se porter un peu en dedans de ce muscle. L’ouverture de la gaine artérielle n’offre aucun danger. En chargeant l’artère, on évitera de blesser les deux veines qui l’accompagnent.

B J BÉRAUD

ANAT CHÎRURG

PLANCHE ÉXXV!

MJBSMR1E GEIU1EK BA1I.L1KRK

Figure 1. — Région humérale ou brachiulc.

Face externe.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du fascia superficialis et du tissu cellulo -graisseux

sous-cutané.