Nerf collatéral interne du médius

23 et 24. Nerfs collatéraux interne et externe du petit doigt.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Cette planche est destinée à montrer quelques détails anatomiques relatifs à la structure et aux rapports de l’aponévrose palmaire ainsi que les organes qu’elle recouvre. Nous signalerons à l’attention des chirurgiens les libres transversales de celte membrane qui, serrées sur la partie moyenne, deviennent moins régulières sur les éminences thénar et hypolhénar où elles se constituent en une soi le de fascia celluleux. Nous ferons remarquer, en meme temps, les libres longitudinales qui sont coupées au niveau de la racine de chaque doigt où elles constituaient un faisceau qui allait s’insérer à la face profonde de la peau de la face palmaire de chaque doigt, en même temps qu’à celle qui revêt l'espace interdigilal. On peut voir ici les cloisons qu’elles forment par sa face profonde qui sont au nombre de deux et qui servent à délimiter trois loges dans la paume de la main. La loge médiane contient les tendons et leurs gaines, les loges latérales sont représentées par les éminencc-s thénar et hypothénar.

Comme organes sous-aponévrotiques, nous mentionnerons les artères et les nerfs, ainsi que la gaine synoviale. Ces organes étant connus, on peut immédiatement comprendre toute la gravité des plaies qui dépassent l’aponévrose palmaire. Instrument de préhension, la main avait reçu une disposition admirable qui la préservait des violences extérieures au moyen de celte aponévrose palmaire. Mais la violence des coups, des chocs, est quelquefois telle, que la cloison qui servait de défense, se trouve détruite et que des désordres graves sont produits. Ainsi, que l’instrument soit piquant, tranchant ou contondant, les vaisseaux, les neifs et les tendons avec leur gaine peuvent être blessés.

Or, quels sont les vaisseaux qui se trouvent exposés à ces blessures ; ce sont les artères qui concourent à former l’arcade palmaire superficielle et l’arcade palmaire elle-même. On voit que le tronc radio-palmaire descend un peu en dehors de la ligne médiane, en dedans de la cloison externe de l’aponévrose palmaire; qu’arrivé vers la partie moyenne de la région, il s’anastomose par deux branches transversales avec l’artère cubitale. 11 faut reconnaître que dans celte planche on n’a pas un modèle type de l’arcade palmaire superficielle. Quoi qu’il en soit, le type que nous avons représenté est assez fréquent, et du reste les mêmes déductions s’appliquent à celui-ci comme aux autres. Toutes les fois qu’un instrument vulnérant aura pénétré vers la partie moyenne de la main, on devra craindre la lésion de celte arcade artérielle ou bien celle des vaisseaux qui la constituent. Nous avons à peine besoin de faire ressortir toute la gravité de ces plaies, non-seulement parce qu’elles fournissent beaucoup de sang, mais encore parce qu’elles sont accompagnées d’une foule d’autres lésions d’organes voisins. Envisageant seulement le danger de ces plaies artérielles, si le vaisseau est coupé de part en part et si l’on est appelé immédiatement après l’accident, on constatera que le sang s’écoule par saccade et que s’il a cessé de couler, il y a eu beaucoup de sang perdu. Que fait-on alors? On ne peut aller sonder la plaie de peur de détruire le travail réparateur qui a commencé, et l’on se contente d’exercer une petite compression, mais celie-ci est peu efficace et dangereuse : peu efficace parce que l’aponévrose palmaire forme un plan peu dépressible et surtout parce que les organes sous-jacents au vaisseau blessé sont mous, dépressibles et mobiles ; dangereuse parce que la

compression produit bientôt la gêne dans la circulation, l'œdème, le gonflement, et favorise le développement d’une inflammation qui n’a déjà que trop de tendance à se produire parsuile de la plaie; si l’on est appelé plus tard, alors que l’inflammation s’est manifestée, la compression est tellement douloureuse qu’elle devient impossible ? Que faire alors? 11 convient de chercher les deux bouts du vaisseau et de les lier séparément. M. Nélaton a beaucoup insisté sur cette manière de procéder et nous sommes tout disposé à l’imiter, parce que nous avons été témoin de tous les accidents auxquels on s’expose si l’on agit autrement. Mais, dira-t-on, quand l’inflammation est déjà établie, est-il encore possible d’aller à la recherche des deux bouts? et si on les trouve ne devra-t-on pas craindre que le fil ne coupe ces vaisseaux déjà enflammés? M. Nélaton a déjà répondu victorieusement à toutes les objections en montrant par son exemple qu’un anatomiste peut toujours trouver des vaisseaux, que la plaie semble vous désigner à l’avance et en posant des fils sur ces vaisseaux qui ne se déchiraient pas.

La blessuie de la gaine des tendons est aussi une blessure grave, parce que cette synoviale s’enflamme facilement. Or celte inflammation peut être suivie d’épanchement séreux, d’épanchement sanguin ou delà production de pus. Or, toutes les affections peuvent amener des adhérences entre les tendons ou entre ceux-ci et la synoviale ; de là une gêne dans les usages des doigts et de la main. Mais un accident plus grave peut se montrer à la suite de ces plaies ou bien d’une manière spontanée, nous voulons parler des corps étrangers et des fongosités. Ces corps étrangers ont le volume et la forme de grains de riz et forment une masse quelquefois assez considérable. Ils ont fait le sujet d’une étude très-attentive de la part de M. Michon, et nous ne pouvons mieux faire que de conseiller la lecture de sa thèse. Quant aux fongosités, elles se montrent chez des individus affaiblis prédisposés aux tumeurs blanches, le plus souvent tuberculeux. Elles débutent quelquefois par les articulations du corps et n’envahissent la synoviale que consécutivement. Elles donnent naissance à un gonflement œdémateux circonscrit à la paume de la main et au poignet, ayant un rétrécissement au niveau du ligament annulaire. Bientôt des fistules s’établissent comme par les tumeurs blanches. Les tendons et les gaines de la face dorsale de la main et du poignet sont quelquefois affectés de la maladie. Nous observons en ce moment à l’hôpital un malade qui a vu sa maladie débuter par la synoviale de la main et gagner ensuite la face dorsale de cette région.

B J. BERAUD ÀMT. CHÎRUHG

Debray nr.

LIBRAIRIE GERME» BAILLIERE

Région palmaire.

Troisième couche.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du fascia superficialis et du tissu cellulo-graisseux

sous-cutané.