Grand nerf sciatique

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les lésions physiques de la région fessière méritent de nous arrêter, à cause de leur fréquence et même de leur gravité. Placée sur les parties latérales et inférieures du tronc et du bassin, cette région porte souvent d’une manière plus ou moins directe dans les chutes. Ainsi s’expliquent les contusions, les plaies et les épanchements, les fractures et les luxations qui se produisent dans cette région. Les contusions peuvent s’y développer à tous les degrés et dans toutes les couches, c’est-à-dire qu’elles peuvent être sous-cutanées ou sous-musculaires. Les premières, à quelque degré qu’elles soient, seront toujours facilement reconnues ; mais celles qui atteignent des organes profonds passeront souvent inaperçues, à cause de l’épaisseur considérable des tissus (muscles, aponévroses, graisse) qui les séparent de la peau, c'est-à-dire des investigations du chirurgien : c’est ainsi que des épanchements sanguins ont séjourné très-longtemps sous les muscles fessiers, se sont transformés à la longue, et ont constitué des tumeurs qui, même à la dissection après leur ablation, offraient des caractères mixtes et ne se prêtaient pas facilement à une classification. M. Gosselin a publié dans la Gazelle des hôpitaux une observation fort curieuse à cet égard.

Les plaies de cette région ne peuvent être graves si elles ne traversent pas l’aponévrose. Il suffit, pour s’en convaincre, de voir que sous la peau il n’existe aucun organe d’une importance un peu considérable. Les plaies profondes offrent presque toutes une gravité très-grande. Que l’instrument vulnérant atteigne la région dans quelque point que ce soit, on peut rencontrer ce caractère de gravité. En avant, l’instrument vulnérant est susceptible de blesser les branches terminales des artères et veines fessières, l’articulation coxo-fémorale ; plus en arrière, il atteindra les troncs et les divisions principales des artères fessières et ischiatiques. Dans toute l’étendue de la région l’os iliaque est menacé. C’est ainsi que nous avons observé une plaie de la région fessière par des chevrotines déchargées à une courte distance, dans laquelle quelques-unes des chevrotines s'étaient logéeset incrustées dans l’épaisseur de l’os des iles, et étaient même parvenues dans l’abdomen, après avoir perforé cet os. Il est inutile de faire ressortir ici toute la gra\ité de ces plaies, anfractueuses en général et très-profondément situées. Pour ne parler que des plaies des vaisseaux fessiers et ischiatiques, il y aura toujours une grande difficulté à reconnaître cette blessure, et l’art sera souvent impuissant pour arrêter le sang. Peut- on, en effet, porter une ligature à travers une plaie irrégulière ? Peut-on surtout retrouver les deux bouts et les lier? Cela ne nous paraît guère réalisable. Devra-t-on agrandir la plaie et procéder comme si l’on voulait faire une ligature régulière? Mais cela n’est pas encore acceptable, parce que la ceititude du diagnostic n’est jamais bien établie. La compression, qui est si utile dans d’autres régions, échouera ici presque fatalement, parce que la région est trop inégale et se prête mal à l’application d’appareils, et surtout parce que le vaisseau est trop profondément situé. Pour arrêter ces hémorrhagies, il ne reste donc que les liquides et les astringents, et surtout le perchlorure de fer porté sur des boulettes de charpie. C’est sans doute à ces diverses causes qu’il faut attribuer la production des anévrysmes qui suivent les plaies de cette région.

Des fractures occupent la région fessière, et toutes portent sur l’os des iles ou sur une de ses parties. Dans les luxations, la tête du fémur, sortie de la cavité, passe en arrière et arrive dans cette région. La figure que nous avons fait représenter est bien propre à expliquer les rapports que la tête fémorale contracte dans les luxations en arrière. D’abord remarquons que l’échancrure postéro-inférieure de la cavité cotyloïde permet le passage de la tête dans la fosse iliaque exteine, et comme cette échancrure est la plus grande des trois, il en résulte que les luxations en arrière seront les plus fréquentes. Dans le cas de luxation complète en arrière, la tête fémorale se place le plus souvent sur une sorte d’éminence qui est en arrière de la cavité cotyloïde, que les Anglais désignent sous le nom de dorsum. C’est là le premier degré de la luxation complète en arrière. Dans le second degré, que l’on a voulu décrire comme une variété de luxation à part, la tête se place tantôt dans le milieu de la fosse iliaque externe, tantôt plus bas, au-dessous du muscle carré crural. J’ai observé un cas dans lequel la tête fémorale s’était placée en bas de la fosse iliaque externe, et avait déchiré les fibres les plus supérieures du muscle carré fémoral. On a cité des cas dans lesquels la tête avait passé, soit entre le muscle pyramidal et les jumeaux, soit entre les deux jumeaux eux-mêmes, et, retenue ainsi comme dans une boutonnière qui se serrait d’autant plus, qu’on exerçait des tractions plus fortes, n’a pu être réduite. Dans le cas que j’ai observé, le nerf sciatique avait été un peu contusionné par la tête du fémur.

Les lésions vitales, telles que les inflammations et les suppurations, seront facilement interprétées par l’examen de cette planche. L’épaisseur considérable de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée rend bien compte de la fré-

qucnce des furoncles, des abcès superficiels. Quant aux inflammations et aux abcès profonds, ils sont idiopathiques c’està-dire nés dans la région et indépendants de toute autre lésion. Ils se montreront dans toutes les couches de la région ; entre les muscles, sous les muscles, sous le périoste même. Les abcès symptomatiques viennent presque toujours de loin. Ils arrivent dans la région en pa:$antpar la grande échancrure sciatique ; d’autres abcès se voient dans la région fessière, ils viennent des articulations sacro-iliaques, qui suppurent quelquefois à la suite de l’accouchement.

Des tumeurs de toute nati re se manifestent dans la région fessière. Déjà nous avons parlé des abcès, des kystes, des épanchements sanguins, des fractures et des luxations, et l’on voit que ces tumeurs sont assez fréquentes ; mais il y en a d’autres plus dangereuses, plus organiques, si nous pouvons nous servir de cette expression : c.c sont les cnchondromeg, les cancers, les tumeurs érectiles, les tumeurs fibreuses, fibro-plasliques et les lipomes. Les enchondromes y prennent naissance, soit au niveau de l’épine ou de la crête ilaquc, soit dans tout autre point de l’os. J'en ai observé un cas dans le service de M. Velpeau, en 1850, lors de mon internat, ayant le volume d’une tête d'adulte. Les cancers encéphaloïde, colloïde, mélanique, naissent ici assez fréquemment. J’ai donné des soins à une dame qui avait un cancer mélanique dans le milieu de la fesse et siégeant dans l’épaisseur de la peau. Je l’attaquai par les caustiques, et en cernant la tumeur très-loin et très-profondément, je l'enlevai. Toul allait très-bien, la plaie était presque fermée, lorsque les vaisseaux lymphatiques qui partaient de la tumeur et allaient à l’aine se prirent, devinrent très-durs et mélaniques ; les ganglions de l’aine euxmêmes s’affectèrent ; bref, la malade succomba à une généralisation de son cancer. En thèse générale, quand une tumeur de la région fessière se montrera avec des caractères douteux de mobilité, il faudra la regarder comme ayant des racines profondes.

Les anévrysmes de l’artère fessière ne sont point rares. Ils doivent être attaqués par la ligature de l’artère fessière audessus de la tumeur, et, quand cela est impossible, il est necessaire d’avoir recours à la ligature de l’artère hypogastrique. Dans un cas récent, M. Nélaton a réussi en injectant du perchlorure de fer dans la tumeur, qui avait résisté à la ligature de l’artère iliaque interne.

Deux opérations se pratiquent dans la région fessière : ce sont la ligature de l’artère fessière et celle de l’artère ischiatique.

La ligature de la fessière a été faite, soit pour des anévrysmes, soit pour des plaies de cette artère. La planche que nous avons sous les yeux renferme toutes les notions nécessaires pour suivre cette opération. On peut voir que l’artère fessière sort du bassin dans le point le plus élevé delà grande échancrure sciatique ; qu’imrr.édiatement elle se subdivise en plusieurs branches, de sorte que souvent on lie une de ces branches, lorsqu’on croit lier le tronc principal. C’est là une des nombreuses difficultés de cette ligature. Pour connaître la situation de cette artère, on a donné diverses indications qui sont toutes également bonnes pour celui qui sait se les rendre familières. On a conseillé de tirer une ligne horizontale aboutissant à l’épine iliaque antéro-supérieure (Malgaignc), le sommet de la grande échancrure se trouvant sur cette ligne. M. Diday tend un fil du sommet du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque ; le milieu de cette ligne indique le point d’émergence. M. Bouisson a mesuré la distance qui sépare l’artère de l’épine iliaque antéro-supérieure, de l’épine iliaque postéro-supérieure et du milieu de la crête iliaque. Toutes ces données nous paraissent bien complexes. Quant à nous, nous avons enseigné dans nos cours de médecine opératoire un moyen plus simple. Il consiste à tirer une ligne partant de l’épine iliaque postéro-supérieure et aboutissant au sommet du grand trochanter, le sujet étant couché sur le ventre. Ce procédé est très-facile, parce que les saillies sont très-apparentes, et je lui attribue cet avantage considérable de nous représenter presque mathématiquement la direction du muscle pyramidal. A la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de cette ligne, on trouve le point d’émergence de l’artère. Pour aller à la recherche de ce vaisseau, je fais une incision dont le centre porte sur le point d'émergence et dont la longueur est d’enron 12 centimètres. J’incise : 1° la peau, 2° le tissu sous-cutané, 3° l’aponcvrose d’enveloppe; 4° je traverse les fibres ou plutôt un interstice du muscle grand fessier ; 5° je reconnais comme point de repère le rebord osseux de la grande échancrure, ainsi que le muscle pyramidal. Quand j’ai ces deux points de repère, je suis sûr de trouver l’artère. L'intime union qu'elle contracte avec les veines fait que l’on doit la dénuder avec précaution.

Quant à la ligature (le l’artère ischiatique elle ne saurait présenter plus de difficultés que la précédente. On voit qu’elle sort sous le bord inférieur du muscle pyramidal et qu’elle est environ 4 centimètres plus bas que l’artère fessière. Pour la lier, il faudra faire partir la ligne non de l’cpine postéro-supérieure, mais de la postéro-inférieure, et la faire aboutir au même point. Oncherchera le bord inférieur du muscle pyramidal, et, en se rapprochantdu sacrum à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la ligne tirée, on rencontrera le vaisseau ischiatique.

LÎHRAlRtf, GERMER UAU.LIERK

Région fémorale.

Face postérieure.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du tissu cellulo-graisseux sous- cutané.