Anastomose du nerf obturateur avec le nerf crural

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Nous avons à nous occuper dans cette planche des applications chirurgicales de tous les organes compris entre l’aponévrose superficielle et le fémur. C’est dire déjà combien ces applications seront nombreuses.

Les plaies qui dépassent l’aponévrose, si elles sont situées en dehors ou tout à fait en dedans, et surtout si elles ne sont pas obliques, n’intéressent guère que les muscles ou le fémur. Or, sous ce rapport, elles n’auront aucun caractère spécial. Mais si ces plaies faites par des instruments piquants, tranchants ou contondants, sont situées sur le trajet d’une ligne fictive qui, parlant du milieu du p’i de l’aine, irait aboutir à la partie interne du condyle interne du fémur, elles seront très-dangereuses, parce qu’elles atteindront presque fatalement le nerf, l’artère ou la veine qui parcourent la région dans presque toute son étendue. Par sa division immédiate en plusieurs petites branches, le nerf crural semble échapper pour ainsi dire aux conséquences graves de la lésion d’un gros nerf. Il faudrait, en effet, que la plaie fût longue, profonde, transversale, pour que tous les filets nerveux fussent atteints à la fois. Ainsi s’explique cette circonstance que rarement les plaies profondes de la région antérieure de la cuisse sont suivies de paralysie du mouvement et de la sensibilité dans plusieurs organes à la fois.

En ce qui concerne l’artère, la lésion est bien plus facile. Il semble que sa situation en hau1, où elle est pour ainsi dire à fleur de peau, ainsi que sa situation à la partie moyenne et en bas, la portent au devant des instruments. Ajoutez à cette condition anatomique cette propriété physiologique qui nousfait instinctivement, et malgré nous, rapprocher les cuisses quand nous voulons empêcher la chute par terre d’un objet que nous tenions dans les mains, et vous aurez une explication de la fréquence de ces blessures. Pour remédier à celte lésion, le chirurgien possède tous les hémostatiques, et surtout la ligature, soit dans la plaie, soit au-dessus d’elle.

La lésion de la veine fémorale, qui est très-grave au-dessus de l’embouchure de la veine saphène et beaucoup moins dangereuse au-dessous, peut être isolée ou accompagner la lésion de l’artère ou d’autres organes. Les anévrysmes artériels ou artério-veineux sont fréquemment la conséquence de ces plaies.

Tous les muscles de la cuisse peuvent être blessés ou déchirés en totalité ou en partie, dans les contusions, les plaies ouïes efforts. Le muscle grand droit anterieur est celui qui offre le plus souvent cet accident. Enfin, signalons comme lésions physiques propres à la région les fractures du fémur.

Les lésions vitales les plus communes sont les phlegmons et les abcès. Il suffît de voir les différentes couches de la région pour deviner tout de suite quelles sont les variétés que l’on doit admettre quant au siège.

Les lésions organiques qui méritent surtout notre attention sont les anévrysmes et les épanchements sanguins qui les précèdent. Ces anévrysmes peuvent siéger à toutes les hauteurs du trajet de l’artère. C’est pour eux qu’on pratique le plus souvent la ligature de l’artère fémorale.

Cette ligature se fait dans trois points déterminés : 1° en haut, 2° à la partie moyenne, 3° en bas,

En haut, celte ligature peut être portée sur le vaisseau, soit au-dessous de l’arcade fémorale, soit au sommet du triangle de Scarpa. Nous ne devons nous occuper que de la ligature au sommetdece triangle. On voit que là le vaisseau est superficiel, sur le point de s’engager au-dessus du muscle couturier. En consultant cette planche et celle qui précède, on s’assurera que pour arriver sur l’artère, il convient de couper successivement : 1° la peau, 2° le tissu graisseux cutané ; 3° les deux feuillets du fascia superficialis, dans le milieu desquels il y a divers organes, et entre autres des ganglions qu’il faut écarter ; 4° l’aponévrose superficielle. Pour bien reconnaître la situation de l’artère, il suffit de se rappeler qu’elle est entre le nerf et la veine.

A la partie moyenne, l’artère est plus profonde ; elle est séparée de l’aponévrose superficielle par toute l’épaisseur du muscle couturier. Pour découvrir le vaisseau, on traverse les mêmes couches que pour la ligature précédente, et l’on va rechercher comme point de repère le muscle couturier. Quand on a trouvé ce muscle, on se demande si l’on doit l’inciser

suivant la direction de ses fibres, ou bien le refouler. Tout le monde s’accorde a adopter le refoulement. Mais faut-il le pratiquer en dedans ou en dehors. Quant à nous, basé sur une longue expérience, nous avons toujours fait refouler le muscle en dedans pendant que nous exercions les élèves aux manoeuvres opératoires. Quand le muscle est refoulé, on voit le vaisseau artériel sous le second feuillet aponévrotique. On incise cette aponévrose en dôdolant, et l’on arrive ainsi au dernier temps de la ligature.

Quant à la ligature de l'artère fémorale au niveau de l'anneau du troisième adducteur, elle offre des difficultés trèssérieuses. On procède comme pour les précédentes, jusqu'à ce que l’on découvre le muscle couturier, qui est encore ici un point de repère capital. On incise l’aponévrose superficielle directement; on découvre les fibres du muscle couturier, qui, par leur direction, permettent tout de suite de les distinguer de celles du muscle qui est i côté, c’est-à-dire du muscle vaste interne. Ou refoule encore le couturier en dedans. Cela permet de découvrir la partie condylienne du muscle troisième adducteur, qui fait saillie; puis on cherche le deuxième point de repère, le nerf saphène, qui sort de la gaine d a l’artère fémorale par une arcade fibreuse nettement accusée. On peut affirmer qu’en ayant le nerf, on a l’artère ; car il suffit d’introduire la sonde cannelée par cet orifice fibreux, d’inciser le tissu fibreux qui est au devant, pour découvrir l’artère fémorale. La séparation de cette artère, et de la veine ou des veines qui l’accompagnent est quelquefois difficile ; c’est pourquoi il convient de procéder avec ménagement, pour ne déchirer aucun vaisseau. On évite ainsi l’hémorrhagie veineuse ainsi que la phlébite.

MBRAIIîIE GERMEK BAILLIÈRE

Figure 1. — Régions inguinale et ressièro.

Coupe transversale de ces deux régions.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du tissu cellulo-graisseux sous-cutané.