Rameaux terminaux du nerf plantaire externe

allant constituer les nerfs collatéraux du petit orteil.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIPE

Par la seule inspection, même superficielle, de cette troisième couche de la région plantaire, on n'a pas de peine à se faire une idée de la gravité plus grande des lésions physiques qui l’atteindront. Il existe en effet dans cette couche des organes importants de diverse nature. C’est ainsi, par exemple, que les nerfs qui fournissent les branches collatérales des orteils pourront être coupés, que les artères qui les accompagnent seront quelquefois intéressées. Il faut reconnaître cependant que ces vaisseaux sont encore d’un volume tel, que l'hémorrhagie à laquelle ils donnent lieu n’est pas très-redoutable. Ce qui surtout rend dangereuses les plaies de cette couche, c’est l’ouverture des bourses séreuses et des gaines tendineuses qui s’y trouvent. Les bourses séreuses occupent trois points principaux, c’est-à-dire les trois points qui servent d’appui au pied. Elles siègent sous la peau au niveau du calcanéum et sous l’extrémité antérieure des premier et cinquième métatarsiens. Lenoir a le mérite de les avoir décrites le premier; d’avoir montré comment elles s’enflamment, suppurent et deviennent quelquefois fistulcuses. Il faut dire qu’elles sont très-prononcées chez les personnes qui marchent beaucoup ou qui conservent longtemps la station assise, mais chez les jeunes sujets ou bien chez les personnes âgées qui n’ont pas été dans les conditions susdites, il est difficile de les trouver parce qu’elles y sont rudimentaires. Très-souvent nous n’avons pu les trouver, et dans le cas qui est sous nos yeux nous n’avons pu les faire dessiner vu leur absence complète. Quoi qu’il en soit, il est bon de tenir compte de l’existence de ces bourses séreuses presque normales pour l’interprétation exacte des symptômes et surtout pour la thérapeutique, lise forme quelquefois des bourses synoviales accidentelles au niveau d’une éminence naturelle ou anormale, et il faut savoir que ces bourses séreuses peuvent êlre le siège d'inflammations, d’abcès et de fistule. Certaines variétés de mal perforant peuvent se rattachera l’inflammation, à la suppuration ou l'ulcératon de ces bourses synoviales.

L’ouverture des gaines des tendons est bien autrement grave, parce que l’inflammation qui la suit peut se propager au loin et gagner les gaines profondes du pied. En ouvrant la gaine l’instrument peut diviser le tendon des fléchisseurs des orteils. Si cette lésion existait, on verrait bientôt le tendon de l’extenseur des orteils porter l’orteil correspondant dans une extension exagérée qu’il faut combattre dès le début en maintenant au moyen d’un appareil approprié l’orteil dans une flexion permanente. Si la plaie siégeait en arrière elle ne serait pas aussi grave, puisque nous voyons que là ne se trouvent que des muscles protégés par des cloisons aponévroliques puissantes.

Les abcès qui siègent dans cette couche se trouvent divisés naturellement en trois variétés suivant qu’ils occupent une des trois loges. Ceux de la couche moyenne seront les plus graves parce qu’ils seront difficiles à diagnostiquer et à traiter.

En effet, le pus qui se forme dans la loge moyenne sera retenu de tous côtés par des cloisons fibreuses épaisses. Ce ne sera qu’au bout d’un temps très-long qu’il se frayera une route vers la partie antérieure de la région où il arrivera plus facilement sous la peau en passant par les ouvertures naturelles de l’aponévrose plantaire.

L’épaisseur moins considérable de l’aponévrose plantaire sur les côtés fait que les abcès des loges interne et externe s’ouvrent plus promptement à la surface du derme. J’ai vu une tumeur blanche de l’articulation du cinquième métatarsien avec le cuboïde donner lieu à un abcès qui s’était ouvert du côté de la plante du pied au bout de très-peu de temps. Du reste, tous ces abcès ont une tendance commune, c’est de produire facilement des fistules. Ce caractère leur appartient parce qu’ils sont silués au milieu de tissus divers, cloisonnés, stratifiés de toutes manières, ce qui cause un retard dans le passage du pus d'un point vers un autre. Sur celle notion est basé le précepte d’ouvrir promptement et largement les collections purulentes de la face plantaire du pied, quel que soit, du reste, leur siège anatomique.

Parmi les lésions vitales de la région nous devons mentionner les douleurs rhumatismales et les névralgies , affections dont le siège s’explique parfaitement par l’existence de tissus fibreux de toutes sortes et de nombreuses ramifications nerveuses. Le rhumatisme affecte souvent la région calcanéenne, tandis que la névralgie se montre de préférence vers la partie antérieure de la région.

Vers la partie antérieure dupied.il existe, comme on peut le voir, de nombreuses gaines tendineuses qui produisent là toutes les maladies propres à ces gaines, telles que l’hydropisie, les corps étrangers, les inflammations, les fistules et

les fongosités, toutes affections qui pourront revêtir à un moment donné les caractères attribues au mal perforant du pied.

Nous ne dirons rien des affections organiques, telles que cancer, mélanose, lipomes, kystes, qui se montrent ici comme partout ailleurs.

Eu égard aux opérations, remarquons que celles qui se font à la partie postérieure delà région sont moins graves, toutes choses égales d’ailleurs, que celles qui se pratiquent sur la partie antérieure. Notons bien qu’en parlant d’opérations nous faisons allusion aux ponctions ou aux incisions qui ne dépassent pas la couche que nous avons sous les yeux.

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Région plantaire.

Quatrième couche.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du tissu cellulo-graisseux sous-cutané.