Rameaux nerveux donnant les nerfs collatéraux des

quatre premiers orteils.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Il suffit de jeter un coup d’œil mè ne rapide sur cette planche pour comprenlre toute la gravité des plaies de la région plantaire qui arrivent jusqu’à cette quatrième couche. Muscles, tendons, gaines tendineuses, membranes synoviales articulaires naturelles ou accidentelles, articulations, os, artères, veines et nerfs, tous organes d’une grande importance, peuvent être blessés.

Les blessures de l’artère plantaire et de ses branches seront surtout les plus dangereuses, et leur caractère de gravité sera d’autant plus grand que la lésion existera plus en arrière de la région. Il est bien facile de deviner que cela tient au volume plus considérable que ces vaisseaux possèdent vers leur origine. Quant au diagnostic des plaies de ces artères il s’établira surtout d'après les notions anatomiques relatives à leur direction. Ainsi toutes les fois qu’une plaie profonde siégera vers le bord interne du pied à 1 centimètre environ de ce bord jusque vers l’extrémité postérieure du premier métatarsien, on devra diagnostiquer une blessure de l’artère plantaire interne si du sang s’écoule en abondance. Si la plaie siège sur une ligne qui, partant du bord interne du talon, irait obliquement aboutir à l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, on sera presque certain que l’artère plantaire externe estatteinte. Si la plaie siège au delà d’une ligne transversale joignant les deux extrémités postérieures des cinquième et premier métatarsiens, le danger de l’hémorrhagie, quoique existant encore, sera néanmoins bien affaibli parce que dans tout l’espace compris entre cette ligne et les orteils il ne se trouve plus que des ramifications artérielles d’une médiocre importance.

Au l'este, quand une plaie de la plante du pied existe, la conduite que doit suivre le chirurgien est dictée par les dispositions anatomiques propres à la région ; si la plaie était large, béante, il faudrait en profiter pour aller à la recherche de l’artère divisée et pratiquer la ligature de ses deux bouts. Mais ces conditions se réalisent peu souvent, et c’est un précepte de bonne chirurgie de ne pas s’épuiser en efforts pour trouver ces deux bouts, parce que le nlus fréquemment l’étroitesse de la plaie, l’abondance du sang, la profondeur à laquelle sont les vaisseaux, s’opposent absolument à la réussite de l’entreprise. Si nous renonçons à cet espoir pour une plaie récente, à plus forte raison devons-nous le faire dans une hémorrhagie secondaire, alors que la plaie serait obstruée par des bourgeons charnus Quel parti faut-il prendre alors? Il faut se décider à pratiquer immédiatement la ligature de l’artère tibiale.postérieure en arrière de la malléole interne en suivant les préceptes que nous avons donnés. Mais il ne faut pas se dissimuler que cette ligature à elle seule ne garantit point absolument contre le retour de l’hémorrhagie et ne suffit pas même toujours pour l’arrêter. Voici pourquoi : on peut voir à la partie antérieure de la planche CVI que nous avons sous les yeux, qu’il existe entre les vaisseaux dorsaux et les vaisseaux plantaires du pied des anastomoses très-larges au moyen desquelles le sang revient, au bout inférieur et même aux deux bouts de l’artère coupée. Pour compléter l’action de ce moyen hémostatique, il convient eu effet de faire une seconde ligature : celle de l’artère pédieuse. 11 ne faudrait recourir à cette seconde ligature que dans le cas où il serait bien démontré que la première est insuffisante, c’est pour cette raison qu’il serait bon de mettre quelques instants d’intervalle entre la première et la seconde.

Au premier abord il semble que la compression aidée de perchlorure de fer pourrait dispenser de faire cette double

opération. À cet égard nous dirons franchement notre manière de voir. Si nous avons admis la compression et son utilité en ce qui concerne les hémorrhagies qui surviennent dans les plaies qui ne dépassent pas l’aponévrose plantaire, nous ne saurions l’admettre pour celles qui compliquent les plaies sous-aponévrotiques. En effet, pour que la compression fût efficace à l’égard de ces dernières, il faudrait déprimer l’aponévrose plantaire. Or, l’anatomie et la physiologie nous apprennent que cette dépression est impossible. Quant au perchlorure de fer nous en redoutons les dangers à la plante du pied parce qu’il provoque toujours une suppuration abondante et longue. Or, nous devons, à tout prix, éviter des cicatrices longues et profondes à la plante du pied, si nous tenons à rendre la marche facile, non douloureuse.

Les lésions vitales, telles que l'inflammation et la suppuration, méritent de fixer notre attention. L’inflammation peut se montrer dans les organes de la région ; mais les gaines tendineuses des muscles fléchisseurs long et accessoire, celle du tendon du long péronier latéral, offrent plus souvent cette lésion qui, en raison de la profondeur des organes, passe fréquemment inaperçue, ainsi que tout le fait supposer. Déjà nous avons dit à propos de la planche qui précède comment les abcès qui sont sous l’aponévrose plantaire peuvent se faire une ouverture à l’extérieur.

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Région plantaire.

Cinquième couche.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau.

B. Coupe du tissu cellulo-graisseux sous-culané.