CARCINOMES DE LA VESSIE

squirrheuse. L'observation suivante est un exemple de la forme colloïde, qui est relativement rare.

Obs. CCXXV. Carcinome eollolde avec hypertrophie paplUalre de la mnqoeiiae véaicale. ■ jdronéphroae et néphrite consécntives. — G.. . , âgée de soixante-cinq ans, couturière, est admise à THôlel-Dieu, salle Saint-Bernard, numéro 3 (service de la clinique), le 28 mai 4 866. C'est une femme bien constituée, mais qui est souffrante depuis longtemps. Elle est complètement sourde et dans l'impossibilité de nous dunner des renseignements exacts sur le début de son affection ; elle raconte toutefois qu'elle croit avoir la pierre et demande qu'on l'en débarrasse. Le toucher vaginal ne dénote qu'un simple épaississement des parois vésicales. Le canal de l'urèthre est enflammé, et la malade éprouve àe grandes douleurs en urinant. Les urines sont (roubles et purulentes. La langue est sèche, l'appétit est nul, et il y a de fréquents vomissements. Je diagnostique une cystite suppurée, me réservant sur la possibilité d'une lésion organique de la vessie (injections dans la vessie). l)ans la nuit du 3 au 4 juin^ cette malade est agitée, elle se lève, tourmente ses voi^ines. Le matiu, ses extrémités nont froides, ses traits tirés, ses narines pulvérulentes, ses pommettes injectées et sa langue couverte d'un enduit épais et visqueux; elle a des garde-robes liquides blanchâtres, qui renferment d'abondants débris d'épithélium. Jointe à l'habitude extérieure de la malade, peu différente de la physionomie des cholériques, cette diarrhée blanche eût pu conduire à diagnostiquer un choléra, sans l'affection des voies urinaires. Du reste, hyperesthésieet hyperalgésie cutanées, respiration pénible, soif (rès-vive (glace, thé, rhum). Le 4, miction involontaire, urines purulentes et albumineuses, agitation et délire nécessitant la camisole de force. Le 5 au matin, refroidissement des extrémités et coma qui persiste jusqu'à cinq heures du matin où la mort a lieu.

Autopsie. — Le cadavre est très-amaigri, non œdématié; les os sont un peu mous, les •**»"V côtes se tranchent facilement au couteau. Située derrière la symphyse pubienne, la vessie est arrondie, ferme, revenue sur elle-même à tel point que sa cavité peut au plus contenir un œuf. Sa paroi antérieure est épaissie, sa muqueuse est pâle et décolorée, sa tunique musculaire hypertrophiée donne lieu à des colonnes charnues plus ou moins épaisses. Le bas-fond de cet organe, recouvert d'un sédiment blanchâtre, induré et épaissi, présente à sa face interne, qui est fortement injectée, des inégalités nombreuses, sorte de végétations molles et fongueuses, composées d'excroissances papillaires disposées sous forme de masses plus ou moins étendues. Le fond de ces masses est constitué par une substance homogène, transparente, assez ferme d'apparence, gélatineuse, renfermée au sein de larges alvéoles circonscrites par des houppes capillaires riches en vaisseaux. Ces masses carcinomatetises ob>truent presque entièrement les orifices des uretères et la partie de ces canaux contenue dans la paroi vésicale. Les uretères et les bassinets sont dilatés; les reins sont pftils, la substance corticale est jaunâire, indurée (néphrite secondaire). L'ovaire droit est sain, Tovaire gauche altéré, a le volume d*un œuf de pigeon. L'utérus est intact. L'estomac est rétréci vers sa partie moyenne ; sa muqueuse est épaissie, de teinte grisâtre ardoisée avec pointillé noirâtre. Hypertrophie manifeste des glandules et de la tunique musculeuse dans la région pylorique; la paroi stomacale^ en ce point, mesure environ un demi-centimètre d'épaisseur. L'épithélium des glandes est granuleux, réduit par places en une fine poussière grisâtre ; un pigment noirâtre infiltre à la fois la trame et les glandes. Coloration ardoisée de la muqueuse duodénale, teinte grisâtre de l'intestin grêle, hypertrophie des glandes de cet intestin, points hémorrhagiques ou pigmeotaires aux sommets des valvules conniventes. .Mtération moindre du gros intestin. Le pancréas est petit, ferme, granuleux. Le foie adhère en partie au diaphragme. Le cœur est normal, des plaques jaunes existent à la surface de Taorte et des valvules du cœur. Adhérences pulmonaires, dilatations multiples des bronches. Cerveau pâle, anémié.

Une lésion qu'il inriporte de rapprocher du carcinome, à cause de sa gravité, est la tumeur papillaire ou fongus de la vessie. Cette altération est constituée par des villosités minces, allongées de un à plusieurs centimètres, et implantées sur la muqueuse vésicale. Groupées de façon à produire une tumeur qui, semblable à une algue, flotte dans Turine, ces villosités sont formées de tissu

conjonclif et de vaisseaux abondants; de plus, elles sont recouvertes d'une couche épithéllale. C'est ainsi, du moins, qu'elles se sont présentées dans le fait suivant soumis à mon observation.

Obs. GCXXVI. Fonsosltés véslcales. Bématnrie.^S..., âgé de cinquaDtenileux ans, brocanteur, entré le 7 juillet 4 860 à Thôpital de la Pitié (salle Saint-Paul, n** 7, ser?ke de H. Marrotte], est unhomnne bien constitué, mais profondément aiïaibli; il a un souffle ad premier temps du cœur et présenta un léger œdème des membres inférieurs. Venu à Th^pïtal pour une hématurie qui se prolonge depuis quinze jours et qui lui a fait perdre une asseï grande quantité de sang, il accuse de la douleur au-dessus de la symphyse pubienne et dans la région des reins; il a des envies fréquentes d'uriner et une miction pénible, douloureuse. Je pratique le calbétérisme sans dirfîculté» et je constate que la vessie, où existe une faible quantité de liquide sanguinolent, permet difficilement de mouvoir une sonde dans sa cavité, d*où je conclus que cette cavité doit être rétrécie par une formation fongueuse, irréguliérei Le lendemain, le malade ne peut uriner, et Pinterne de garde, appelé, fit deux fausses roules avant d*arriver dans la vessie. Le 4 0, état subcomateux, faiblesse extrême; mort dans la naît.

Autopsie, — La vessie fait saillie dans Texcavation pelvienne; ses parois sont épaissies et grisâtres; sa face interne est semée de dépressions plus ou moins profondes, séparées par des saillies allongées, analogues aux colonnes charnues du cœur (vessie à colonnes). Sur son bas-fond sont implantées de nombreuses végétations saillantes dont Tensemble forme une sorte de champignon extrêmement vasculaire. Chacune de ces végétations est formée d*uM substance conjonctive tapissée par des cellules épithéliales, et reçoit de la muqueuse un ou plusieurs vaisseaux sanguins très-larges et tout à fait )iropres à favoriser les hémorrhagies. Dans le voisinage de cette tumeur se trouve un caillot sanguin. Quoique les orifices des uretères ne soient pas sensiblement modifiés, pourtant les uretères , les calices et les bassinets sont dilatés. A leur surface, les reins sont le siège de kys'.es multiples et de dépressions légères; leur parenchyme est anémié, jaunâtre, ce qui tient à un faible degré d'altération graisseuse des épiihéliums qui tapissent les canalicules. La rate, volumineuse, est couverte d'une sorte de carapace cartilaginiforme résultant d*un épaississeraent de la capsule (ibro-séreuse; elle se réduit facilement en bouillie sous les dogts qui la pressent. De consistance ferme, le foie est partout normal, à part un point où se trouve une petite tumeur blanchâtre, du volume d'une noisette, qui, à Tincision, laisse écouler un suc blanc^ dansle^ quel on constate la présence de cellules allongées, fusiformes, analogues à celles des végétations de la vessie. Le cœur, surchargé de graisse, a ses cavités dilatées; il présente un léger degré d'épaississement du bord libre de la valvule mitrale et des bords adhérents des valvules aortiques. L'aorte et l'artère pulmonaire ne paraissent pas altérées ; les poumons sont sains; le cerveau n'a pu être examiné.

Ce cas nous fait connaître une altération des plus sérieuses, malgré une certaine apparence, de bénignité. Sans réagir d'une façon notable sur la santé générale, cette affection engendre en effet des hémorrhagies rebelles et presque toujours mortelles. Il importe donc que Tattention du médecin soit éveillée sur la possibilité d'une lésion de ce genre toutes les fois qu'il se trouve en présence d'une hématurie persistante et tenace; mais il faut savoir aussi que le catliétérisme pratiqué en pareil cas est souvent une chose grave. Notre fait en est un exemple; la sonde que nous avons introduite dans la vessie n'a pas manqué de déchirer les vaisseaux délicats des fongosités et d'amener une hémorrhagie qui a obstrué le col de la vessie et nécessité un nouveau calhélérisme. Souvent alors le cathétérisme devient impossible, et par suite le malade ne tarde pas à succomber. Semblable altération a été constatée par moi dans deux autres cas, une fois chez un homme âgé de quarante-quatre ans, mort à la Pitié, et une autre fois chez une jeune femme de trente-deux ans,

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décédée à THôtel-Dieu. Dans l'un et l'autre cas, rhématurie, avec ses conséquences, fut le symptôme dominant; elle dura de cinq à six mois et était accompagnée de gène de la miction.

De cette observation je rapproche un autre fait, oîi, à première vue, on aurait pu croire à une dégénérescence kystique, tandis qu'il s'agissait de simples excroissances de la muqueuse des uretères, des bassinets et des calices qui, peu à peu, sont parvenues à produire l'atrophie complète du parenchyme des reins.

ObS. CCXXVII. EzcroiMiMiice des bassinets et des caliees formant une volnmi- ■csMe tnmenr dn rein sanehe. — P..., âgée de soixaote>quatre ans, admise à THôlel- Dieii le 4 1 juillet 4 863, est une femme dont la physionomie est décolorée, pâle, la peau fine et comme satinée. 11 y a environ cinq mois, cette malade s'est aperçue de la présence d*une tumeur située dans la région du flanc gauche. Cette tumeur s'est accrue peu à peu et a fini par acquérir son volume actuel, qui est celui d'une tête d'enfant irréguliére et bosselée. Elle es! manifestement fluctuante en quelques points, ce qui conduit à diagnostiquer un kyste du reio. La fonction urinaire est peu troublée, le rein opposé n'a du reste rien de particulier. Les grandes fonctions s'exécutent, à part toutefois les fonctions de la digestion et de la nutrition. Aussi la malade s'affaiblit de plus en plus, tombe dans le marasme et meurt le 1 0 août 1 863.

Autopsie, — Le rein droit est sain, mais hypertrophié. Le rein gauche, du volume d'une lëte d*adulte, un peu allongé suivant son grand diamètre, est le siège de nombreuses bosselures dont quelques-unes sont manifestement fluctuantes. La capsule de ce rein, distendue, épaissie, englobe toute celte masse, qui se trouve constituée, comme le démontre une coupe perpendiculaire^ par une substance molle, diffluente, analogue à une gelée blanche plus ou HM>iDS épaisse. Cette substance est contenue dans des cavités ou loges qui communiquent entre elles et ne sont que les calices ayant acquis des dimensions colossales. A la périphérie de la tumeur, se rencontrent quelques débris du parenchyme rénal, des glomérules et des lubulî. L'uretère est dilaté et comblé par des végétations qui ont un centimètre environ de circonférence et plusieurs centimètres de longueur. Ces végétations ont leur point d'implantation sur la muqueuse, elles sont couchées dans Turetère dont elles ont pour ainsi dire pris la forme. De teinte rouge violacée, elles sont formées d'une substance conjonctive molle, fasculaire, recouverte d'une couche épithéliale. Le bassinet et les calices, dilatés, renfer* ment presque toute la masse de la tumeur, et il n'y a pas à douter que celle-ci n'ait pour (Nîgine les excroissances de la muqueuse de ces parties. La vessie est saine. La membrane muqueuse de l'intestin est grisâtre, peu vasculaire. Les autres organes sont peu ou pas altérés.

Une femme présente une tumeur volumineuse du rein gauche qui a la plus grande ressemblance avec une dégénérescence kystique ou cancéreuse. Un examen attentif apprend que cette tumeur est formée par des excroissances papillaîres développées à la surface interne des calices et des bassinets, et analogues à celles qui se rencontrent quelquefois dans la vessie, car l'uretère est encore obstrué par des excroissances de même nature. Ainsi, par leur développement incessant et considérable, ces excroissances ont peu à peu refoulé et atrophié le parenchyme rénal, pour se couvrir enfin de la capsule fibreuse du rein distendue outre mesure. C'est là un fait rare, qui méritait d'être signalé et distingué de la dégénérescence kystique, lésion fort différente et qui envahit les deux reins.