DIFFÉRENCES INDIVIDUELLES

Après avoir considéré dans la planche I le fond de l'œil normal dans toute son étendue, nous allons en étudier les détails, notamment les différences de coloration qu'il présente, ainsi que les diverses conformations de la papille, dessinées sur la planche II.

Le réseau vasculaire si riche et si complexe que possède la choroïde est situé dans un stroma pigmenté et recouvert, à la face interne de cette membrane, d'une couche simple de cellules d'épithélium pigmentaire. Lorsque cette couche est très foncée, elle cache complètement tout ce qui se trouve derrière elle. Les cellules épithéliales n'offrent-elles, au contraire, qu'une faible pigmentation, elles laissent alors apercevoir les vaisseaux de la choroïde. On peut même distinguer jusqu'aux ramifications vasculaires les plus fines, à condition que le stroma qui les renferme soit également peu pigmenté. Mais si le stroma est d'une coloration très foncée, il soustrait à l'observation les branches de petit calibre et forme des intervalles sombres dans le réseau à larges mailles des vaisseaux plus volumineux.

La figure 1 est dessinée d'après un individu à cheveux noirs, dont l'iris offrait une couleur brune très foncée. Elle représente une pigmentation extrêmement sombre du stroma, ainsi que de l'épithéhum.

La figure 2 est prise au contraire sur un sujet à cheveux blond clair, ayant l'iris bleu. Grâce à la couleur claire du stroma et à la pigmentation encore plus faible de l'épi théliuni, nous distinguons nettement dans cette figure les vaisseaux ohoroïdiens jusqu'à leurs dernières ramifications. Quatre vasa vorticosa y laissent apercevoir une partie plus ou moins considérable de leurs rameaux. Visibles jusqu'au voisinage de leur tronc dans l'angle inférieur gauche de la figure, ils en restent plus éloignés dans l'angle supérieur du côté droit. Les deux autres angles du dessin n'intéressent chacun que les limites d'un vortex.

Dans la figure 3, la pigmentation] du stroma est des plus sombres, cefie de l'épithélium très faible; c'est pourquoi les vaisseaux choroïdiens s'y inontrent séparés par des espaces intervasculaires d'une teinte plus foncée et grisâtre. Un épithélium plus sombre ne voile ces vaisseaux que dans le voisinage du pôle postérieur de l'œil (à droite et en bas de la figure).

Dans les figures 4 et 5, le stroma est clair et l'épithélium nous montre un degré moyen de pigmentation, qui favorise tout particuHèrement l'examen des cellules de cette couche. Le grossis-

sèment obtenu dans cette figure suffit déjà pour faire ressortir les cellules épithéliales comme autant de petits points isolés, recouvrant uniformément le fond de l'œil tout entier.

La papille offre à l'état normal une telle diversité dans sa couleur, dans son dessin, dans la forme de sa surface et de ses contours, que je n'ai pu tenir compte ici que d'une partie de ces variétés.

Dans les figures 1 et 2, la surface de la papille présente dans sa partie centrale une tache claire, qui n'est autre chose qu'une fossette, située au point d'émergence des vaisseaux.

Dans la figure 3, c'est une excavation petite mais profonde, à bords arrondis, dont la forme rappelle quelque peu une fleur de convolvulus ; ses parois ont une inclinaison plus oblique du côté droit, plus à pic du côté gauche. Dans la figure 4, l'excavation centrale est petite, assez profonde et à bords rapides.

Quant à la figure 5, l'excavation, située latéralement, a une profondeur et une étendue telles, qu'on serait tenté de la prendre pour un fait pathologique ; le dessin est cependant emprunté cà un œil tout à fait normal. Il est bon de remarquer aussi que cette figure n'a point été dessinée à un grossissement plus fort que la figure 4 ; il ne s'agit donc ici que d'un agrandissement apparent de l'insertion du nerf optique, produit par l'écartement de ses faisceaux. Dans cet œil, la masse des fibres nerveuses est repoussée vers l'espace rougeâtre semi-lunaire qui occupe le côté interne (ou gauche) dans la figure ; ce qui n'est qu'une exagération de la disposition ordinaire. En effet, dans l'état normal, les fibres du nerf optique ne suivent point le trajet ordinairement indiqué dans les descriptions anatomiques des auteurs. Elles ne se distribuent point uniformément dans toutes les directions en prenant le centre de la papille pour point de départ de leur rayonnement ; au contraire, les fibres nerveuses qui se terminent dans la moitié externe de la rétine n'y arrivent que par des lignes courbes parallèles, après s'être d'abord dirigées presque verticalement en haut et en bas. Il en résulte que la papille est toujours moins riche en fibres nerveuses dans la partie située directement en dehors de son centre de figure, et que dans cette même partie elle apparaît un peu plus déprimée, c'est-à-dire légèrement excavée ; même dans des conditions parfaitement physiologiques, cette circonstance peut donner lieu à une excavation aussi considérable que dans la figure 5. Ce grand espace excavé permet de distinguer nettement la lame criblée, sous forme d'un réseau à mailles blanches dont les intervalles grisâtres sont constitués par les coupes transversales des faisceaux nerveux à leur entrée dans le fond de l'œil.

Du côté de l'excavation, la papille est bordée par la limite nerveuse proprement dite, formant un Hgne grise déliée, mais très distincte, et par la hmite scléroticale beaucoup plus large formant un croissant blanc. Ces limites de la papille ne sont que faiblement indiquées dans les autres figures.

Dans la région de la macula lutea^ qui n'est représentée que dans les figures 1 et 2, la choroïde se distingue par un pigment plus foncé ; le foramen centrale ressort sur ce fond comme un petit point clair (fig. 1) ou comme un mince anneau blanchâtre (fig. 2).

Autour de ce point, la région de la rétine douée d'une couleur jaune intense apparaît dans la figure 1 comme une tache rouge saturée. Le voile délicat d'un blanc grisâtre qui recouvre le voisinage du nerf optique et de la tache jaune est dû au reflet que produit la couche interne de la rétine, principalement dans des yeux aussi foncés et chez de jeunes sujets.

PLANCHE m

STAPHYLOME POSTÉRIEUR

(SCLÉRECTASIE POSTÉRIEURE. — SCLÉRO-CIIOROÏDITE POSTÉRIEURE)

La dilatation de la partie postérieure de la sclérotique qui fournit la cause principale de la myopie par l'allongement de l'axe optique s'accompagne d'un tiraillement et d'une atrophie de la choroïde dans la région du pôle postérieur, et surtout au voisinage immédiat du nerf optique. Vue à l'ophthalmoscope, cette place atrophiée se présente comme une zone plus ou moins blanche, contiguë au nerf optique, et dans le champ de laquelle la sclérotique paraît dénudée ; car la choroïde qui la recouvre dans l'état normal est en ce point fort amincie et plus ou moins dépourvue de son pigment.

La partie affectée apparaît d'autant plus blanche que l'atrophie choroïdienne est plus avancée. Toutefois, dans la plupart des cas, on trouve, sur cette zone claire tout entière ou sur une partie de cette zone, de petites taches grisâtres ; ce sont des restes de la choroïde, dont parfois la forme et la distribution répondent exactement aux espaces intervasculaires (voy. fig. 4) ; seulement , à la place des vaisseaux, on voit de petites lacunes claires séparer entre eux les îlots de tissu conservés. Dans d'autres cas, quelques vaisseaux choroïdiens rampent encore sur les parties périphériques du staphylôme (comme dans les figures 1, 6 et 7). Ils ressortent sur ce fond par leur teinte rouge clair et la netteté de leurs contours, tandis qu'ils deviennent moins distincts en passant dans le tissu normal.

D'ordinaire la tache blanchâtre présente, au début, la forme d'un croissant ou d'un fer à cheval, s'appliquant au côté externe du nerf optique par son bord concave (fig. 3), ou l'embrassant davantage (fig. 1). A mesure qu'elle s'agrandit, ses Umites deviennent plus irrégulières; on y voit des arcs saillants séparés par des angles rentrants (fig. 6 et 7). Dans les périodes très avancées d'ectasie, on aperçoit souvent, comme dans les figures 6 et 7, de petites places claires, discrètes, situées dans le voisinage du staphylôme et offrant les mêmes altérations de tissu, ainsi que des taches isolées d'un noir intense. Ces dernières sont constituées par des groupes de cellules épithéhales, dont les formes sont altérées et qui contiennent un pigment plus foncé et plus abondant qu'à l'état normal. Les cellules du stroma subissent les mêmes changements que les cellules de l'épithélium , surtout aux limites de la zone atrophiée; aussi les bords de cette zone sont-ils ordinairement très chargés de pigment, du moins par places, particularité que l'on retrouve sur toutes les figures de cette planche et qui fait rarement défaut.

La partie claire est presque toujours contiguë au côté externe du nerf optique, et même lorsqu'elle circonscrit toute la papille, sa plus grande largeur est encore tournée vers le pôle postérieur du bulbe. Il est beaucoup plus rare de la trouver directement en bas ou obliquement en bas et en dehors, comme dans les figures 2 et 4 (toutes les figures de cette planche sont dessinées à l'image renversée). Je ne l'ai jamais rencontrée directement en haut du nerf optique.

La direction dans laquelle se trouve la partie ectasiée a une grande influence sur la forme de la papille. En effet, ce disque offre très souvent, dans les cas de sclérectasie, une forme très ovale, surtout lorsque l'ectasie s'est développée principalement ou exclusivement d'un seul côté (fîg. 2, 3, 4 et 5). C'est toujours alors le petit diamètre de l'ellipse qui répond à la direction de l'ectasie. Ainsi, dans la figure 2, ce diamètre est sensiblement vertical ; dans la figure 4, il est placé obliquement ; dans les figures 3, 5 et 6, U est horizontal. Souvent aussi la surface de la papille est modifiée : ainsi, dans la figure 1, nous voyons une excavation uniforme et peu prononcée de toute la surface. La figure 3 nous présente une excavation partielle et plus profonde : la portion rougeâtre qui occupe le côté droit du nerf se trouve seule dans le plan normal ; toute la partie blanche et bleuâtre est excavée, et sa surface passe insensiblement à celle de la sclérotique ectasiée, en sorte que la limite de fectasie est située non pas au bord, mais au miheu du nerf optique, à l'endroit même où émergent les troncs vasculaires. Par suite de la position oblique de sa surface, de son inclinaison du côté de l'ectasie, la papille paraît souvent plus ovale qu'elle ne l'est réellement, parce qu'elle est vue en raccourci.

On remarque aussi des changements dans la configuration des vaisseaux rétiniens, surtout lorsque la papdle ovale est placée comme dans les figures 2 et 4. Les vaisseaux affectent, sur la partie ectasiée, un parcours plus rectiligne ; tel est le, cas dans la figure 5, où l'on voit aussi une augmentation apparente du nombre de ces vaisseaux, due simplement à ce que les branches de petit calibre ressortent d'une manière plus distincte sur le fond blanchâtre de l'ectasie.

Pour le reste, les vaisseaux de la rétine ne paraissent un peu gonflés que dans la figure 4 ; dans les autres cas, ils offrent le calibre normal ; s'ils paraissent beaucoup plus minces que dans les autres planches, cela tient à ce qu'ils ont été dessinés sous un grossissement plus faible. En effet, toutes choses égales d'ailleurs, on obtient à l'image renversée un grossissement d'autant plus faible que le sujet est plus myope; aussi faut-il pour juger par exemple de la plénitude des vaisseaux, les comparer avec d'autres objets de dimensions connues, avec la papille en particuher.

Cependant pour juger du degré de l'affection, i\ ne faut pas considérer seulement la grandeur de la région claire si nettement limitée, mais examiner surtout avec attention les parties du fond de l'œil situées à la périphérie du nerf et de la tache atrophiques ; car l'on rencontre souvent des cas de staphylômes très étendus, où le croissant blanc n'a qu'un diamètre fort restreint, tandis qu'il est environné de toute une zone dans laquelle la choroïde, bien que fortement tiraiUée et amincie, n'a pas encore perdu assez de pigment pour laisser paraître tout à fait à nu la sclérotique. Cette deuxième zone présente quelquefois une limite assez tranchée, qui longe le parcours de quelques vaisseaux choroïdiens de forme arquée, derniers rameaux des vortex du côté de la papille. La figure 5 nous offre un exemple de ce genre : dans la zone claire qui entoure le nerf optique et la tache blanche, nous voyons ramper quelques vaisseaux choroïdiens, séparés par un stroma faiblement pigmenté ; par contre, en dehors de cette zone, les espaces intervasculaires, grâce à une abondance plus grande du pigment du stroma, apparaissent sous forme de petites taches d'un gris foncé et se dessinent plus nettement que dans les parties périphériques du même fond de l'œil. Et comme

dans la même région l'épithéliimi n'est que faiblement pourvu de pigment, le réseau des vaisseaux choroïdiens s'accentue ici avec une netteté extraordinaire. Du côté droit de la figure, vers la macula lutea, le stroma est peu pigmenté; l'épithélium, au contraire, est plus fortement chargé de pigment et cache à l'observateur le tissu et les vaisseaux qu'il recouvre.

D'ailleurs cette région de la macula est très souvent le siège d'altérations circonscrites dans les cas de sclérectasie avancée. Tantôt on y remarque des places atrophiées, discrètes, sous forme de taches claires et arrondies, tantôt le tissu a l'air fendillé. Parfois l'on y voit des plaques d'exsudation à la face interne de la choroïde, comme dans la figure i, où un foyer d'exsudation de cette nature apparaît sous la forme d'une tache bleuâtre, à bords gris et légèrement saillante. Par la pression qu'elle exerçait sur la rétine et dont témoigne l'état du vaisseau qui la traverse, cette exsudation avait produit une amblyopie considérable. Quelquefois aussi on trouve dans la région de la macula des épanchements sanguins, comme dans la figure 6,