C. Calculs prostatiques à couches concentriques

Les planches précédentes (41 à 50) permettent d’étudier les différents types de l’hypertrophie de la prostate. Nous nous servirons des pièces représentées, pour aborder les questions cliniques qu’elles permettent de poser ou d'étudier. Nous nous en tiendrons comme toujours aux seules déductions que comportent nos faits. Ce n’est donc pas une étude didactique et complète des hypertrophies de la prosiate que nous allons faire.

L’hypertrophie prostatique, pour peu qu’elle soit accusée ou qu’elle soit

ancienne, entraîne un cerlain nombre de désordres, qui ont pour résultat la

rétention, soitincomplète, soit complète, avec toutes ses conséquences : d’où pour le malade la nécessité du cathétérisme.

Dans ces conditions le cathétérisme n’est pas toujours facile, et on sait qu’il peut rester infructueux même pour les plus habiles mains.

D'un autre côté, le cathétérisme ne constituant qu’un traitement pallialif, on s’est ingénié depuis longtemps à trouver le moyen de faire disparaître l'obstacle à l'émission de l'urine, en d’autres termes à traiter lhypertrophie de la prostate, pour en supprimer l'effet, c’est-à-dire la rétention complète ou incomplète.

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 345

On peut donc dire que le traitement de l’hypertrophie prostatique est ou pallialif ou curaltif ; il est ou symptômatique ou radical : nous pourrions ajouter, devançant ce que nous dirons plus tard : il est indirect ou direct.

Le traitement palliatif ou symptômatique est le cathétérisme.

Le traitement curatif ou radical est celui qui s’adresse directement à la prostate, à l'organe qui constitue l'obstacle à l'émission de l'urine.

Ce traitement curatif, ainsi compris, suppose que dans les rétentions d'urine de cause prostatique, la prostate hypertrophiée constitue toute la maladie, la réplétion et la distension vésicale n’étant que la conséquence ; on ne tient ainsi aucun compte de l’inertie ou impotence primitive du muscle vésical, telle qu’elle était admise par Civiale. Nous verrons ultérieurement ce qu’il faut penser de ces idées, et l’application que nous pouvons en faire.

C’est à ces deux points de vue, les plus importants il est vrai, le cathélérisme avec toutes ses difficultés, ef le trailement dit radical, que nos observations anatomo-pathologiques nous permettent d'envisager la question. Si le cathétérisme, c’est-à-dire le traitement symplèmatique, a fait ses preuves et donne d’excellents résultats, le traitement direct ou radical de lhypertrophie prostatique est encore à l'étude,

1. — L'hypertrophie de la prostate, comme on sait, modifie profondément la portion du canal qui traverse cet organe.

Ces modifications sont d'ordre différent : elles consistent, soit dans l'allongement, soit dans un changement de direction, soit dans une différence de calibre; elles peuvent coïncider et coïncident souvent ensemble, mais sont quelquefois indépendantes les unes des autres.

L'une de ces modifications est constante : c’est l'allongement du canal. On ne comprendrait pas, en effet, l’hypertrophie sans l'allongement.

Mais cette augmentation de longueur produit des effets bien différents suivant les cas. Tantôt, en effet, la courbure du canal est peu ou pas modifiée; la paroi inférieure, celle en définitive que suivent les sondes molles, est dirigée suivant une courbe régulière, n’offrant aucun obstacle à sa surface ; d’autres fois, au contraire, cette paroi inférieure, et c’est là un fait fréquent, offre une coudure plus ou moins brusque, à angle droit, même à angle aigu. Comme on peut en voir de beaux exemples sur les diagrammes insérés dans le mémoire de Gély (Étude sur le cathélérisme, Germer Baillière, 1861), cet allongement contribue pour une bonne part

346 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

et une grosse part à l'allongement total du canal de l’urèthre, fait fréquent chez les prostatiques, et qui modifie singulièrement les moyennes données par quelques-uns de nos traités classiques, moyennes avec lesquelles il est peu prudent de compter dans la pratique, et qui ne sont vraies, d’une manière générale, que pour les sujets jeunes, les adultes de vingt à quarante ans.

Pour ce qui nous concerne, nous avons pu à plusieurs reprises mesurer sur le vivant des canaux de prostatiques de 29 et 30 centimètres de longueur, la verge n'étant pas tendue.

Le moyen que nous avons employé pour cette mensuration est à l'abri de toute contestation : le voici dans Loute sa simplicité.

Nous introduisons dans l’urèthre une sonde en caoutchouc rouge, à un seul œil, entrant sans frottement, jusque dans la vessie. Dès que l'urine sort, nous cessons de tendre la verge, qui revient à ses dimensions normales; cela fait, nous retirons doucement la sonde et dès que l’urine cesse de couler, nous nous arrêtons. Nous enfonçons de nouveau l'instrument, jusqu’à ce qu’elle coule; nous le retirons ensuite, et par cette série de mouvements de va-et-vient, nous pouvons savoir très exactement le moment où l’œil de la sonde vient de quitter l’orifice profond de l’urèthre, l'affleure en un mot. Nous marquons le point de la sonde qui correspond au méat et après avoir retiré cette sonde, nous mesurons la distance qui sépare l'œil de la sonde de ce dernier point. Nous avons donc exactement la longueur du canal, puisque la sonde en caoutchouc en suit toutes les courbures, et n’en modifie ni la longueur ni le trajet. Une certaine part revient dans celte augmentation de longueur à la portion spongieuse si développée chez quelques vieillards, mais une autre part revient à la portion prostatique. Gély, il est vrai, ajoute que la portion intermédiaire, c’està-dire la portion membraneuse est sujette aussi à de grandes variations dans la longueur.

C’est un point contestable et qui, dans tous les cas, mériterait vérification.

L'un de nous (F. Guyon) a depuis longtemps constaté cet allongement, en quelque sorte parallèle, de la portion prostatique et de la portion pénoscrotale du canal. La stase veineuse de la verge qui se produit, à chaque tentative de miction, chez les individus porteurs de grosse prostate, est une des conditions de cet allongement de la portion antérieure du canal, mais n’est

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 347

probablement pas la seule. Quoi qu’il en soit, sa constatation a pu lui permettre, dans un grand nombre de cas, de prévoir l'allongement parallèle du canal prostatique et de choisir en conséquence les instruments destinés à le franchir dans les cas, soit d'exploration de la vessie, soit de lithotritie. |

Une modification bien autrement importante est le changement de direction de l’urèthre prostatique :

La plus remarquable consiste dans la coudure que subit cette portion du canal vers sa partie moyenne :

Cette coudure est tantôt à angle obtus, tantôt à angle droit, tantôt même à angle aigu, comme sur les figures ci-jointes.

dy

aN :

NE SA 1 fe

F1. 1. — 1° Coupe antéro-postérieure du canal FiG. 2. — Coupe du canal de Purèthre au nide l’urèthre, au niveau de la prostate sclérosée. veau de la prostate (planche 42). 90 Û ives 2° Coupe transversale du canal au niveau de LM. — Saillie formée par le lobe moyen. la figure ponctuée à b.

vm. — Saillie formée par le veru montarsum MU. — Saillie formée par le muscle des à ce niveau. uretères.

(Réduet. de 1/3). (Réduct. de 1/3).

On peut indiquer cette disposition en disant que la première partie du canal prostatique continue la portion membraneuse, mais que bientôt elle se relève à angle droit devant la barrière formée par la partie médiane de la prostate.

Cette partie médiane est tantôt constituée par un vrai lobe moyen isolé et, distinct, s’insérant sur une large base comme sur la planche 46, tantôt par un lobe moyen pédiculé comme sur les planches 47 à 49; d’autres fois (planche #41) cette portion intermédiaire semble formée par la jonction des lobes latéraux sans saillie moyenne distincte, et enfin, dans un certain nombre de cas, l'obstacle es constitué par une large bande transversale

réunissant les lobes latéraux (planche 42). C’est là la vraie valvule prostatique de Mercier, la barre du col de la vessie de Guthrie et des Anglais.

Mais un point important à signaler dans ces cas et que les figures de l'ouvrage de Gély ne mettent pas suffisamment en relief, c’est la différence considérable qui existe entre la paroi supérieure et la paroi inférieure. La paroi supérieure est loin de suivre le trajet tortueux de l’inférieure; elle forme une voûte assez régulière entre le commencement et la fin du canal prostatique, entre le col vésical et le bec de la prostate : il s'ensuit qu’elle a une longueur beaucoup moindre que l’inférieure, et que l'allongement du canal prostatique est surtout dû à l'allongement de la paroi inférieure du canal, celle que suivent les instruments souples (Voy. fig. 2, p. 347).

Cette disposition de la paroi supérieure a une autre conséquence, c’est l'augmentation de calibre du canal prostatique, augmentation qui peut aller jusqu'à créer une véritable cavité prostatique où peuvent se mouvoir les instruments coudés, comme le lithotriteur et les sondes coudées.

La plus grande largeur de cette cavité correspond à sa partie moyenne, c’est-à-dire au sommet de la coudure de la paroï inférieure. Elle peut avoir des dimensions assez considérables et mesurer jusqu'à 2 centimètres et demi à 3 centimètres en hauteur à ce niveau.

Les dimensions assez considérables de cette cavité intra-prostatique expliquent l'erreur dans laquelle tombent quelques chirurgiens qui, voulant explorer une vessie, laissent le bec de l'instrument engagé dans Ja prostate où ils le font mouvoir assez aisément. Ils croient être entrés dans la vessie et lavoir explorée. Dès lors, ils se retirent convaincus que la vessie ne contient aucun corps étranger, qu'un chirurgien plus habile trouvera plus tard. On évitera cette erreur, si on se souvient que les mouvements les plus faciles à exécuter dans la cavité prostatique sont les mouvements antléro-postérieurs; dans la cavité vésicale, au contraire, ce sont les mouvements latéraux. Mème dans l’état de vacuité du réservoir urinaire, on peut faire mouvoir les instruments dans le sens transversal; le diamètre transversal de la vessie est le seul qui ne disparaisse pas complètement quand cet organe se vide. C’est un point que l’un de nous (F. Guyon) a signalé dans une leçon clinique (Annales des maladies des organes génitourinaires, tome I], n° 4, p. 207), à propos des corps étrangers de la vessie; nous n’y reviendrons pas. Ces données de la clinique sont confirmées par l'anatomie pathologique, ou plutôt c’est dans les lésions pathologiques que

ces particularités cliniques trouvent leur explication. En effet, c’est surtout dans le sens antéro-postérieur, que la cavité prostatique est développée. Au contraire elle semble rétrécie dans le sens transversal surtout vers sa partie moyenne dans le cas si fréquent d’hypertrophie des deux lobes latéraux. Comme les planches 39, 42 le montrent, ceux-ci s’avancent l’un vers l’autre de façon à s’accoler sur une petite étendue, mais cet accolement ne va pas jusqu’à la soudure des deux lobes; du moins nous n’en avons vu aucun exemple.

Les plus grandes dimensions en hauteur du canal prostatique correspondent donc aux dimensions transversales minima de ce canal. Le canal, examiné suivant une coupe verticale passant par son axe, a la forme d’un cône à base postérieure ou plutôt d’un ovoïde; il a, examiné sur une coupe transversale passant par le milieu de sa longueur, la forme d’un sablier.

En somme on peut dire d’une manière générale que l’hypertrophie prostatique a pour effet d'augmenter le canal dans toutes ses dimensions. Son rétrécissement n'existe pas. Voillemier en cite cependant un exemple sur lequel nous manquons de renseignements.

On observe quelquefois que le canal a conservé son calibre normal : ces cas, du reste, ne sont pas les plus favorables, car ils coïncident quelquefois avec une induration de tout le parenchyme de l’organe et avec une inextensibilité absolue des parois qui ne se prêtent plus aux déformations que nécessite le passage des instruments rigides coudés (Voy. fig. 1, p. 347). L'hypertrophie des lobes latéraux, au contraire, même quand les deux lobes sont accôlés, n’empèche pas le passage des instruments, qui les écartent, même sous une faible pression.

Indépendamment de la déviation antéro-postérieure sur laquelle nous allons revenir, le canal offre, mais assez rarement, dans sa partie moyenne, une déviation latérale due à l’'hypertrophie d’un seul des lobes latéraux, ou, ce qui est plus fréquent, à la prédominance dans le volume de l’un des lobes sur l’autre. Cette déviation, disons-nous, est rare; la planche 43 nous en offre cependant un exemple. Nous n’en avons trouvé qu’un autre cas dans la collection de l'hôpital Necker. Les auteurs décrivent encore des déviations en Set en zigzag : nous n’en avons pas de spécimen à fournir.

Mais de toutes ces déformations, la plus importante soit au point de vue de traitement palliatif, du cathétérisme, soit au point de vue du traitement curatif, est la déformation qui porte sur le lobe moyen et qui donne au canal

prostatique cette physionomie particulière qui nous fait nous demander comment des instruments peuvent arriver à le franchir et à pénétrer dans la vessie, mais qui en revanche nous explique les fausses routes.

Cette déformation du lobe moyen, dont nous avons indiqué plus haut (voir planches 44 à 49) les principales formes, offre, comme nous avons dit, une barrière aux instruments qui parcourent la paroi inférieure du canal, barrière qui se dresse verticalement devant eux, et même surplombe leur extrémité, quand elle est arrivée au niveau de sa base. Si cette extrémité est plus ou moins pointue, si elle n’est pas souple, elle se heurtera contre cette barrière et ne pourra la franchir. Si l'instrument est rigide et c’est le cas des instruments métalliques et même des sondes en gomme, son extrémité pénétrera dans le tissu prostatique ef y créera une fausse route. Si l'instrument est très souple, il pourra ne pas avancer, mais ne déterminera pas de lésions. Parfois même il pourra se retourner de façon à se diriger dans la lumière de la dernière partie du canal et pénétrer dans la vessie; on peul s'expliquer de cette manière, jusqu’à un certain point, pourquoi on pourra avec une sonde en caoutchouc rouge franchir une prostate qu’une sonde métallique ou une sonde en gomme avait été impuissante à parcourir. C'est surtout en se modelant sur les contours du canal que la sonde en caoutchouc arrive à franchir la prostate.

Si, au contraire, l’on offre à la paroi inférieure déformée du canal prostatique une face et non une extrémité, on aura plus de chance de franchir l’obstacle, et cette chance augmentera, si le bec de linstrument peut être dirigé constamment contre la paroi supérieure : on obtient ce résultat au moins en partie, avec la sonde à béquille ou la soude bicoudée. Mais il n’en est malheureusement pas toujours ainsi, et on est souvent obligé d’avoir recours à un instrument dont on puisse diriger constamment l’extrémité vers la paroi supérieure : c’est alors aux instruments métalliques ou aux sondes en gomme armées d’un mandrin qu'on s’adressera. La grande difficulté du cathétérisme en pareille circonstance, difficulté qui se renouvelle à chaque tentative, oblige alors à mettre une sonde à demeure; aussi devra-t-on employer de préférence la sonde en gomme armée du mandrin, afin qu'on puisse la laisser dans la vessie après avoir retiré le mandrin.

Le cathétérisme, fait d’après les règles ordinaires du cathétérisme avec les instruments courbes, peut suffire, mais d’autres fois on est obligé d’avoir recours à une manœuvre attribuée à Dupuytren et qui consiste,

une fois qu’on est arrivé devant l'obstacle, qu’on l’a tâté, pour ainsi dire, à retirer très légèrement l'instrument, puis, tandis qu’on maintient le mandrin, qu’on le retire même très légèrement d’une main, à pousser de l’autre main la sonde, qui pénètre ainsi très facilement dans la vessie, dans un très grand nombre de cas du moins.

L'un de nous (F. Guyon) a depuis longtemps substitué au mandrin et à la sonde courbe de Dupuytren la sonde bicoudée, que l’on fabrique en prenant un mandrin coudé et une sonde à béquille, et en arrètant le coude du mandrin à une certaine distance du coude de la sonde.

Le mode d'action de la sonde bicoudée sera facilement exprimé par les schéma ci-contre (Voy. p. 352 et 353).

De tout ce que nous venons de dire, il résulte que les bougies fines, filiformes sont de mauvais instruments pour franchir des prostates : l'observation annexée à la planche 39 en est un exemple. Les sondes en caoutchouc sont des instruments de choix; les sondes bougies sont de beaucoup inférieures aux sondes à béquille, parce qu’elles offrent une extrémité pointue au lieu d’une surface mousse; enfin quand on est obligé d'employer un instrument rigide, il vaut mieux employer la sonde en gomme avec mandrin, qu’un instrument métallique.

Dans tout ce qui précède, nous n’avons envisagé le lobe moyen que comme une barrière déviant le canal dans le sens antéro-postérieur, et en déterminant la coudure plus ou moins prononcée. Mais cette déviation simple est un type rare. Le plus souvent cette déviation antéro-postérieure s’accompagne d’une autre déviation. En effet, il est très fréquent de voir le canal prostatique se bifurquer à partir de son coude et affecter la forme d’un Y dont les deux branches sont constitués par des gouttières placées à la jonction des lobes latéraux avec le lobe moyen.

Ces gouttières très prononcées, quand le lobe moyen forme une saillie volumineuse et surtout quand il est pédiculé, existent néanmoins, quoiqu’à un plus faible degré dans les cas de barre transversale (Voy. les planches 38, 42). Ajoutons que l’urèthre au lieu de se diviser en deux branches peut se diviser en trois, quatre branches par suite de la lobulation du lobe moyen (planches 44, 45).

Si donc la coudure du canal et par suite l’obstacle à l'introduction des instruments sont au maximum au niveau de la partie médiane de ce lobe

moyen, ils seront moins prononcés, pour peu qu'on s’écarte de la ligne

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

médiane, pour peu que le bec de l’instrument tende à s'engager dans l’une ou l’autre branche de l’'Y. C’est donc à engager cette extrémité dans

l’une ou l’autre de ces branches que doit tendre le cathétérisme.

FiG. 4. — Positions successives de la sonde, quand on a pousse simplement, sans bouger le mandrin. F

Or ce résultat ne peut être obtenu qu'avec des instruments coudés où courbés, et en mème temps rigides, les seuls dont on puisse diriger l’extrémité : c’est pourquoi la sonde à béquille reste l'instrument par excellence de lhypertrophie prostatique, nous ne disons pas l'instrument de choix.

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 393

La manœuvre à employer pour diriger le bec de la sonde vers l’une ou

l'autre de ces gouttières, nous allions dire vers l’une ou l’autre de ces

passes, consiste à imprimer à la tige de légers mouvements de rotation sur

Fig. 5. — Positions successives de la sonde quand on associe le mouvement de propulsion de la sonde au retrait du mandrin.

St PONS TN ee EE Fic. 6. — Résultat obtenu avec une sonde courbe dans les mêmes conditions

a) quand on pousse simplement la sonde ; b) quand on pousse la sonde et qu’on retire le mandrin.

son axe, des mouvements de reptation, qui se traduisent à l'extrémité de l'instrument par des mouvements de translation latérale. Cette extrémité cherche en quelque sorte sa voie, et dès qu’elle l’a trouvée, elle s’y engage

354 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

toule seule, avertissant l’opérateur, par l'absence de résistance, qu’il peut continuer à avancer.

Il faut donc en un mot, quand on pratique le cathétérisme de la prostate, éviter autant que possible la paroi inférieure et suivre la paroi supérieure el les parois latérales. Le bec de la sonde chemine ainsi, décrivant des espèces de zigzags jusqu’à ce qu’il soit entré dans la vessie. La propulsion directe aurail souvent pour effet de rendre le cathétérisme impossible.

Ce mode de progression est d'autant plus indispensable que la bifurcation du canal est très fréquente et qu’on ne sait pas au juste, avant d’avoir sondé un malade, si celte bifurcation existe, et, quand elle existe, de quel côté, droit ou gauche, le passage est le plus facile. On voit donc de quelle importance est pour le cathétérisme la connaissance des lésions anatomiques que détermine l’hypertrophie. Prévoyant les difficultés, on est mieux armé pour les vaincre. Peut-on arriver à les diagnostiquer ?

Il n’est peut-être pas possible de reconnaître complètement la forme de la lésion; mais on peut en avoir une idée suffisamment exacte pour la pratique, grâce au cathétérisme explorateur de lurèthre et au toucher rectal.

Le toucher rectal fera reconnaître les modifications de forme et de longueur de la prostate. L'hypertrophie de l’un ou des deux lobes latéraux, donnera une idée de la longueur et fera prévoir le sens de la déviation latérale du canal. Le cathétérisme explorateur de l'urèthre au moyen de la bougie à boule, fera reconnaître les difficultés qu’éprouve la sonde dans la traversée de la prostate, et juger quelle sonde pourra passer. Nous verrons plus tard les données que peut fournir le cathétérisme explorateur du col pour le diagnostic de la forme de l'hypertrophie prostatique, et l’influence que pourra avoir dans ce cas l'intervention chirurgicale.

Malgré tous les artifices que pourra employer le chirurgien pour mener à bien un cathétérisme, il est certain que quelquefois il échoue, quelle que soit sa sagacité dans le choix de l'instrument et son habileté à le manier. Les causes de l’insuccès sont multiples : elles tiennent à la forme de la déviation prostatique et aussi au degré d’induration de la prostate. Il est certain qu’un canal trop sinueux se prêtera mal à l’introduction et au passage d'un instrument à courbures ou à coudures fixes; mais cette adaptation se fera d’autant plus difficilement que les parties qui entourent le canal sont plus dures, moins malléables, moins susceptibles de déformations; c’est ce

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 309

que, dans certains cas, nous avons pu nettement constater sur les cadavres d'individus chez lesquels le cathétérisme pendant la vie a été impossible : aussi faudra-t-il se méfier des prostates très dures. Ce n’est pas à dire pour cela que toutes les prostates indurées se prêteront mal au cathétérisme, et en effet elles n’offrent pas toutes une déviation notable du canal. D'un autre côlé, certaines prostates, offrant une consistance peu marquée el une souplesse manifeste de leurs tissus, présentent de réelles difficultés de cathétérisme et même le rendent impossible : il ne faudrait donc pas généraliser.

Quoi qu'il en soit, en présence de l'impossibilité absolue du cathétérisme, la conduite à tenir est nettement tracée. Nous sommes loin du temps où le cathétérisme forcé était en honneur, où la création d’un canal artificiel à travers le tissu prostatique était regardé comme une nécessité et même comme un succès dans les cas difficiles.

A côté de quelques cas heureux que l’on citait en raison de leur rareté, que de revers, que de véritables désastres n’avait-on pas à enregistrer, même quand la sonde avait, par celte voie artificielle, mais non chirurgicale, pénétré dans la vessie! Heureux étaient les opérateurs, quand ils n'avaient pas plongé leur sonde dans le tissu cellulaire périprostatique ou même dans le péritoine !

La bénignité relative de la taille hypogastriquea fait concevoir une autre méthode de traitement, qui réunirait les avantages de l’opération palliative et de l'opération curative. M. Eug. Bœckel, dans le n° 8 (1* août 1884) de la Gazette médicale de Strasbourg, a proposé de faire la taille hypogastrique‘ « toutes les fois que le cathétérisme devient difficile et qu’il provoque et entretient de la fièvre, ou quand une sonde à demeure, maintenue pendant quelques jours, n’a pas frayé la voie à l'introduction facile d’une sonde flexible... Dans ce cas, la cystotomie est moins grave que les essais pénibles et répétés de cathétérisme. » On créerait de la sorte une fistule hypogastrique qu’on boucherait avec un clou d’étain, lequel serait remplacé par une sonde, toutes les fois que le besoin d’uriner se ferait sentir.

Nous avouons que c’est faire bon marché du cathétérisme répété et de la

1. Ces lignes étaient imprimées quand a paru dans le n° 1 (1885) des Annales des maladies des organes génilo-urinaires un travail de M. Rohmer, professeur agrégé à la Faculté de Nancy (De la cystotomie sus-pubienne dans le cours de l'hypertrophie de La prostate) où l’auteur préconise ce mode de traitement et cite à l'appui une observation. Il est facile de se convaincre pur la lecture de cette observation qu’on eût pu éviter la cystotomie. La sonde à demeure, très nettement indiquée par la difficulté des premiers cathétérismes, n’a même pas été essayée.

356 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

sonde à demeure. Il est vrai que l’auteur a énuméré avec beaucoup de détails à l'appui de sa thèse les inconvénients de la sonde à demeure; nous convenons que ces inconvénients existent, mais ils sont beaucoup plus rares que ne semble le dire M. Bæckel et ils peuvent être conjurés par quelques soins attentifs et quelques précautions.

Il suffira en effet de tenir la verge relevée sur l’abdomen pour éviter non seulement la perforation et l’ulcération, mais même l’irritation du canal dans le point qui correspond au ligament suspenseur de la verge.

Une sonde moyenne et suffisamment souple sera très facilement supportée par le canal dans toute son étendue; enfin on n’aura pas à craindre la perforation de la vessie, si l’on prend la précaution de choisir des sondes dont les œils soient à l'extrémité, de manière que le bec de l'instrument affleure seulement le col de la vessie, sans pénétrer dans l’intérieur de sa cavité, Une sonde à demeure est toujours inoffensive lorsqu’elle n’exerce de pression ni sur l’urèthre ni sur la vessie et qu’elle est bien entretenue. Ces conditions sont faciles à remplir (Voy. F. Guyon, Lec. cliniques sur les maladies des voies urinaires, 2° édit., p. 953).

Cest parce qu’on néglige l’importance de ces points de pratique qu’on est amené à condamner un agent thérapeutique dont on méconnaît la ‘ valeur.

Assurément, tous les malades, auxquels on fait le cathétérisme répété ou auxquels on a placé une sonde à demeure, ne guérissent pas. Quoique l’on fasse, certains sont destinés à mourir de leur affection urinaire : cesont ceux qui viennent consulter quand ils sont, suivant une expression vulgaire, au bout de leur rouleau, quand la rétention d’urine existe depuis longtemps, quand ils viennent nous voir avec une vessie distendue depuis longtemps, en imminence ou en possession d’une eystite, quand leur vessie et leurs reins surmenés depuis de longues années ne fonctionnent qu’'imparfaitement et sont dans un état de congestion permanente qui ne demande qu’une occasion pour se transformer en inflammation. Dans ces cas, ni le cathétérisme répété, ni la sonde à demeure, ni même la taille hypogastrique ne seront assez puissants pour empêcher l'issue finale; nous en trouvons la preuve dans les observations de M. Bœckel, deux fois il a fait la taille dans ces conditions, et deux fois les malades sont morts malgré l'opération, ajoute-t-il; assurément malgré l’opération : l’un était déjà en puissance de fièvre, l’autre est mort de pneumonie hypostatique ; c’est en

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 307

effet aussi souvent par le poumon que par leurs reins que meurent les urinaires. Niles difficultés du cathétérisme, ni la fièvre ne constituent pour nous des indications de taille hypogastrique : elles indiquent seulement de meilleures conditions d'évacuation de l'urine, une antisepsie meilleure, que nous réaliserons suivant les cas, soit par la sonde à demeure, soit par des évacuations plus répétées de la vessie, soit par des lavages plus complets et plus fréquents, etc. Ce sont là des cas de pratique trop complexes pour pouvoir être examinés ici en détail. Ils ont été étudiées dans les Leçons cliniques de l’un denous. (Voy. F. Guyon, Leg. cliniq., édit, p. 138, 519, 959, etc.)

L’impossibilité absolue du cathétérisme mérite de fixer plus longtemps l'attention. D’une manière générale l’impossibilité absolue de faire le cathétérisme ne constitue pas une indication de la taille hypogastrique. Avant de recourir à cette opération, nous pensons qu'on doit recourir à un moyen dont l'expérience a consacré l’innocuité et l'utilité : nous voulons parler des ponctions capillaires aspiratrices. On sait que l’on peut, dans le cas de rétention complète, faire deux et trois fois par jour, pendant plusieurs jours, ces ponctions capillaires, et que ce moyen palliatif permet d’attendre le moment où l’on pourra pénétrer dans la vessie par les voies naturelles. Les exemples sont trop nombreux pour que personne y contredise.

D’autre part, nous savons que la marche des accidents n’est quelquefois pas enrayée par ces ponctions, que l'évacuation régulière et complète de la vessie ne suffit pas à empêcher le développement de la fièvre et que certains malades succombent avant qu’on ait pu faire le cathétérisme, et parer en un mot aux accidents. Aussi, dans ces cas, serions-nous tentés et proposerions-nous formellement de faire la cystotomie sus-pubienne, surtout si les urines étaient purulentes, altérées en un mot, ou contenant des caillots sanguins susceptibles de putréfaction. C’est du reste dans ces conditions que Sédillot, cité par M. E.Bæckel, a fait la cystotomie sus-pubienne ; c’est ce qu'avait proposé Cooper, et l’un de nous (P. Bazy, De l'intervention chirurgicale dans les tumeurs de lu vessie, in Annales des maladies des organes génilo-urinaires, septembre et octobre 1883 et tirage à part, p. 90, O. Doin, 1883). Une opération, faite dans ces conditions, ressemble à l’ouverture d’un abcès ou au débridement d’un foyer septique. Il n’est, croyonsnous, aucun chirurgien qui ne verra l’urgence d’une pareille intervention.

Seulement nous modifierions le procédé habituel de la taille hypogastrique, à cause des conditions différentes dans lesquelles nous nous trouvons.

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L'emploi du ballon rectal est ici inutile, au moins au début; car la vessie est assez distendue pour être aisément accessible; peut-être le mettrionsnous cependant après l’ouverture de la vessie, pour surélever le col et le placer plus près du doigt de l'opérateur.

Mais le point le plus important est l’ouverture de la vessie. Celle-ci étant pleine d'urine et souvent d’une-urine septique, au lieu de l’inciser, nous nous contenterions de la ponctionner avec un trocart assez volumineux, après avoir passé deux fils de chaque côté du trocart dans les parois de l’organe, pour l'empêcher de fuir. Nous remplacerions l’urine par de l’acide borique qui servirait à laver la vessie et à la débarrasser de tous les produits de sécrétion. Après cela, l’incision pourrait être faite sans danger et serait assez grande pour permettre d’explorer le réservoir urinaire en totalité, d’inspecter le col, et de faire une résection du lobe moyen si cela était nécessaire et aussi de faire le cathétérisme rétrograde immédiatement, si on le jugeait convenable. Pour notre compte, nous attendrions volontiers un certain nombre de jours avant de tenter ce cathétérisme rétrograde, la sonde à demeure étant absolument inutile à ce moment-là et pouvant même fort inutilement irriter le col.

On voit dans quelles conditions nous accepterions la taille hypogastrique pour la rétention de cause prostatique; ce ne serait donc pas pour éviler au malade les ennuis ou les dangers du cathétérisme, car ils peuvent être évités d’une autre façon. Le cathétérisme, fait par le malade luimême, n’est pas chose si pénible qu’on ne voie souvent des hommes se sondant depuis plusieurs années et ayant les apparences de la plus belle santé. Pour notre compte, nous connaissons un certain nombre de malades se sondant régulièrement plusieurs fois par jour, depuis quatorze ans, dixsept ans, vingt ans et même vingt-cinq ans, et qui jouissent d’une bonne santé, malgré leur grand âge. Ils sont nombreux ceux qui se sondent avec succès et sans danger depuis quatre, cinq, six ans, et certes leur infirmité est beaucoup plus supportable que celle qui résulte d’une fistule à l'hypogastre, même bouchée par un clou d’étain, comme celle du malade de Sédillot.

L'autre indication en faveur de la taille hypogastrique, à savoir qu’on peut faire l'exploration de la prostate et en reséquer un lobe, en particulier le lobe moyen, quand il est volumineux et pédiculé, nous aurons à l’examiner dans un instant. Mais d'ores et déjà, nous croyons pouvoir dire que

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l'espérance de guérir une hypertrophie de la prostate, par la résection d’une partie de cet organe, est une illusion que peu de faits parviendront à convertir en réalité : nos pièces anatomiques le démontrent.

IL. — Il nous reste actuellement à étudier l’hypertrophie de la prostate au point de vue de son traitement curatif ou radical.

Cette question, on peut le dire, passionne actuellement un grand nombre de chirurgiens, qui tous cherchent par des moyens directs ou indirects, par le fer, le feu, l’électrisation, les injections modificatrices, à diminuer, à faire disparaître cette hypertrophie, cause de tous les maux, suivant eux.

Sans vouloir faire d'historique, nous pouvons dire que cette question n’êst pas absolument nouvelle, mais elle a passé par des phases qui sont en rapport avec les progrès ou les modifications apportés à la chirurgie des voies urinaires ou à la chirurgie générale.

Mercier avait déjà dépuis longtemps songé à rétablir les fonctions de la vessie par la section ou la résection de ce qu’il a décrit sous le nom de valvule du col de la vessie.

Depuis lors cette idée a été reprise sous une autre forme par M. Harrison (de Liverpool), qui proposa cette section après avoir pratiqué la taille périnéale; cette opération est à celle de Mercier, ce que la lithotritie périnéale de Dolbeau est à la lithotritie uréthrale de Civiale.

On a proposé aussi les injections interstitielles de teinture d’iode, d’ergotine, l’électrolyse, la galvanocaustie, les courants continus, et enfin, comme nous venons de le dire, la taille hypogastrique à titre d’incision exploratrice et thérapeutique en même temps.

Les observations citées à l’appui ne sont rien moins que concluantes; nous ne nous arrètons pas à les discuter, d'autant qu’un grand nombre de tentatives intempestives on! été suivies de revers.

Pour bien juger cette question, nous devons examiner les différentes formes de l’hypertrophie de la prostate et les modifications que celle-ci peut exercer sur le col de la vessie : car c’est en définitive par ces modifications du col que peut agir l’hypertrophie prostatique, si nous acceptons la théorie mécanique de ceux qui proposent ces opérations. L’obstacle n’est pas ailleurs, puisque les sondes parcourent librement le canal soit d'avant en arrière, soit d’arrière en avant : 1l se trouve donc à la sortie de la vessie. On propose d’agir sur cet obstacle, en le sectionnant ou en le détruisant, comme on agit sur un rélrécissement, en le sectionnant par l’uréthrotomie

260 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

interne ou externe, ou en le dilatant. Il semblerait donc que les résultats du traitement dussent être les mêmes, qu'il s'agisse d’un rétrécissement, qu’il s'agisse d'une hypertrophie de la prostate. Or tout le monde sait que ces prévisions n’ont pas été justifiées.

Les chirurgiens qui ont dirigé leur action sur la totalité du parenchyme glandulaire et non plus seulement sur le col n’ont pas été plus heureux dans leurs résultats: cela s’explique facilement: car, comme nous le verrons, l’hypertrophie de la prostate n’est pas tout: elle n’est qu’un facteur dans cet ensemble complexe qu’on désigne par une de ses parties : l'hypertrophie prostatique.

Avant d'aborder celte question du traitement, et pour mieux juger les indications, nous devons passer en revue les différentes formes que prend l'hypertrophie prostatique. Si l’on consulte les pièces déposées dans les musées, si l’on consulte les planches qui font partie de cet ouvrage, nous voyons que l’on peut faire une classification de ces différentes formes. Cette classification est du reste faite dans tous les auteurs classiques ; la nôtre différera un peu de celle de ces auteurs.

On pourrait dire que l’hypertrophie est totale ou partielle.

Partielle, elle peut atteindre un ou deux lobes.

Quand deux lobes sont atteints, ce sont ordinairement, sinon toujours, les latéraux; quand il n’y en a qu’un seul, c’est le plus souvent le lobe moyen.

D’habitude, l’hypertrophie du lobe moyen s'accompagne d’un degré plus ou moins avancé d’hypertrophie des lobes latéraux. Mais la saillie considérable qu’il forme dans l’intérieur de la cavité vésicale lui donne une importance prépondérante et fait souvent négliger les deux autres. C’est un Lort, à notre avis.

De même, nous disons que, dans l’hypertrophie des lobes latéraux, il existe un certain degré d’hypertrophie du lobe moyen, ou du moins le tissu qui relie les deux lobes est plus ou moins hypertrophié; on le néglige, et cependant ces cas ne sont pas toujours les plus simples au point de vue du cathétérisme; car souvent ce tissu intermédiaire forme un véritable mur vertical, opposant une barrière infranchissable aux instruments.

On voit la difficulté d’une pareille classification. Pour notre compte nous aimerions mieux une classification plus clinique, plus conforme aux indications thérapeutiques qui peuvent en découler, et nous dirons que l’hypertrophie est uniforme ou bien elle est irrégulière.

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.- . 351

Dans la première catégorie nous rangerons ces cas où les lésions qui constituent l’hypertrophie sont assez régulièrement disséminées dans tout l’organe, qui paraît alors une ampliation, un grossissement de l'organe sain : cette hypertrophie est irrégulière quand un ou plusieurs lobes sont plus développées que les autres.

Une autre classification plus importante au point de vue thérapeutique, du moins actuellement, est celle qui n’envisage l’hypertrophie prostatique qu’au point de vue des modifications qu’elle peut apporter au col de la vessie ou mieux à l’orifice profond de lurèthre, soit qu'on le regarde par l’intérieur de la vessie ou d’arrière en avant, soit qu’on le regarde par l’urètre ou d'avant en arrière, soit qu’on envisage l'obstacle apporté au passage de l'urine ou l'obstacle au passage des instruments.

Laissons donc de côté l’hypertrophie des deux lobes latéraux et l’hypertrophie totale dont l’importance, au point de vue de la miction et du cathétérisme est indiscutable, et ne nous occupons que des altérations portant sur la partie qui constitue le col de la vessie. Nous trouvons ici des hypertrophies en barre, en éventail, en croupion de poulet.

L'hypertrophie en barre, dont les planches 37,42 nous offrent des exemples, est constituée par une bande plus ou moins épaisse et de hauteur variable qui relie entre eux les deux lobes latéraux. Cette saillie, vue par l’urèthre, est quelquefois considérable comme le diagramme ci-joint (fig. 2, p. 347) nous le montre; du côté de la vessie, au contraire, elle est beaucoup moins élevée; mais elle peut dans ces cas mesurer près de 1 centimètre.

Cette saillie peut aussi se rencontrer dans les cas de rétrécissement lorsque la vessie est hypertrophiée, mais alors elle est, comme l’a bien montré Mercier, à peu près exclusivement constituée par les fibres du col de la vessie, hypertrophié au même titre que les autres parties du muscle vésical. Dans l’hypertrophie de la prostate, elle est constituée par Phypertrophie du tissu prostatique disposée suivant une forme particulière de mur ou de barre. Dans quelque cas, cette barre, assez mince, semble être formée par le soulèvement de la muqueuse vésicale attirée en haut, à ses deux extrémités, par l’hypertrophie des deux lobes latéraux, qui semblent la déployer sous forme de membrane; mais, entre les deux feuillets de cette membrane, existe toujours une certaine quantité de tissu prostatique qui en augmente l’épaisseur.

L'hypertrophie en éventail est constituée par l'épanouissement dans l’in-

362 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

térieur de la vessie du lobe moyen de la prostate dont la partie médiane est la plus étendue et la plus volumineuse, plus ou moins déjetée à droite ou à gauche : ce lobe moyen est quelquefois divisé en lobules par des sillons qui convergent les uns vers les autres pour se réunir plus bas au canal prostatique. On a ainsi un canal prostatique, non plus en Y simplement, mais avec trois ou quatre branches de bifurcation accessoires: il s’ensuit que le lobe moyen se trouve formé par un certain nombre de lobules reliés au reste de l'organe par un pédicule plus ou moins épais. Dans ces cas les saillies formées par les deux lobes latéraux sont tantôt égales, tantùt inégales; elles sont lisses, régulières, ou au contraire mamelonnées.

Les planches 45 et 46 nous offrent des exemples de ces altérations. Cette forme est assez rare.

L’hypertrophie en croupion de poulel est assez fréquente, mais ici nous trouvons d’assez grandes variétés.

D'une manière générale, nous dirons qu’elle est constituée par la saillie du lobe moyen : mais la forme de cette saillie est variable : en effet, tantôt ce lobe moyen s’insère par une large base sur le reste du Lissu prostatique; tantôt il s’y insère par un pédicule étroit. Entre ces deux variétés extrêmes, nous avons toute une série de cas intermédiaires; dans le premier cas, il a grossièrement la forme d’un cône dont la base repose sur la prostate et dont le sommet proémine plus ou moins, soit du côté de la lèvre opposée du col, soit dans l’intérieur de la vessie. Les faces du cône se continuent sans ligne de démarcation avec les lobes latéraux; c’est à peine si on retrouve de chaque côté an vestige de la bifurcation du canal prostatique.

A l'extrémité opposée de la série, nous voyons une vraie lumeur, une vraie saillie, polypiforme, arrondie, comme sur les planches 48 et 49, bosselée, mamelonnée, irrégulière comme sur la planche 47. Elle s’insère sur la prostate, au niveau de l’orifice vésical et proémine toute entière dans la vessie, à tel point qu'on peut se demander si on a affaire à une tumeur prostatique ou à une tumeur vésicale : disons tout de suite que les rapports de cette saillie avec la proslate et sa structure la rapprochent des tumeurs prostaliques.

Cette saillie est mobile, elle oscille autour de son pédicule dans tous les sens, mais surtout d'avant en arrière. Quand on ouvre la vessie laissée en place, on voit, si le sujet est dans la position horizontale, que cette saillie

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 363 laisse à découvert l’orifice vésical de l’urèthre, mais il suffit de la plus légère poussée d’arrière en avant pour l'appliquer contre le col; et dès lors l'occlusion de l’orifice est complète : cette tumeur joue le rôle de ces billes soupapes usitées dans beaucoup de pompes. Quand la vessie est retirée du bassin, on voit cette saillie osciller avec beaucoup de facilité suivant les mouvements qu'on lui fait exécuter.

Dans ces conditions, l’occlusion de la vessie doit être purement mécanique, et on se demande, quand on se trouve en présence de ces cas, comment tous les malades n’ont pas une rétention absolue depuis de nombreuses aunées ; car il est probable que cette hypertrophie se développe lentement, et que dès lors cette soupape a plusieurs années d’existence.

Dans ces cas, la bifurcation de l’urèthre existe : mais les deux branches sont très courtes et très rapprochées.

Entre ces deux types extrêmes, saillie sessile ct saillie pédiculée, nous trouvons tous les intermédiaires, le sillon de séparation entre le lobe moyen et le lobe latéral diminuant de plus en plus de profondeur : nous arrivons ainsi au croupion de poulet type. Ainsi, nous pourrions dire que la forme d’hypertrophie prostatique en croupion de poulet peut être divisée en deux variétés, la variété sessile, la variété pédiculée ou polypeuse, tout en reconnaissant une série de variétés intermédiaires; ajoutons que la variété franchement pédiculée est très rare; le plus souvent ce pédicule est assez volumineux, quoique l’étranglement au niveau duquel il existe soit très apparent.

Maintenant que nous avons vu les différentes formes d’hypertrophie prostatique, nous pouvons aborder le traitement.

Si nous examinons ces différentes formes d’hypertrophie prostatique, nous voyons tout de suite que le traitement doit différer. Traitera-t-on l’hypertrophie totale, comme celle des planches 8, 37, 40, de la même manière qne l’hypertrophie en barre ou en croupion de poulet pédiculée. Évidemment le traitement ne saurait être le mème. Les deux dernières variétés elles-mêmes ne sauraient être traitées de la même façon.

Si nous envisageons la question à un point de vue purement théorique, nous serons conduits aux conclusions suivantes :

L’hypertrophie en polype constituant en quelque sorte un obstacle mécanique, il suffira d’exciser ce polype au niveau de son pédicule; dès lors

364 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

le col sera débarrassé de cette soupape qui venait le boucher à chaque poussée vésicale automatique, et la miction se rétablira.

La barre paraît agir par la surélévation du col au-dessus de son niveau habituel, de façon à créer un bas-fond vésical; elle agirait aussi, si on en croit Mercier, par son élévation au-devant de l’orifice du col, à chaque tentative de miction. Ce serait, suivant lui, une espèce de rideau mobile que les contractions du muscle élèveraient, de façon à fermer à l'urine l’orifice de sortie. En sectionnant ce rideau, la continuité des fibres musculaires serait interrompue et dès lors cette élévation ne pourrait se faire. On obtiendrait encore un meilleur résultat en faisant l’excision d’une partie de ce rideau : bien plus, on créerait ainsi un canal au-dessous du niveau qu'occupait le premier et ce résultat serait encore bien meilleur si on pouvait favoriser la cicatrisation isolée des lèvres de cette plaie.

Mercier obtenait le premier résultat ou prétendait l'obtenir par l’excision de la valvule et M. Harrisson l’obtient encore meilleur, dit-il, en ajoutant à la section l’application d’une grosse sonde à demeure dans le canal prostatique.

Comme on le voit, théoriquement tous les procédés opératoires sont excellents. Sont-ils aussi bons dans la pratique et sont-ils justifiés? Sont-ils applicables à tous les cas, et s’ils ne peuvent être indistinctement appliqués à tous les cas, comment arrivera-t-on à diagnostiquer chacune des différentes formes ? C’est là un point très important, et certainement le plus délicat de la question, que nous avons à envisager.

Ce diagnostic sera facile si l’on admet l'utilité des incisions exploratrices comme moyen de diagnostic.

Que l’on fasse cette incision par le périnée, qu'on la fasse par Phypogastrique, il'suffira de plonger le doigt entre les lèvres de la plaie pour reconnaitre la nature, l'étendue et la forme des lésions. Mais si l’on admet avec nous que les incisions exploratrices ne sont de mise que dans des cas urgents, sous la pression de symptômes inquiétants, qui peuvent mettre la vie en danger, el quand tous les autres moyens d'exploration font absolument défaut, on conviendra que les cas où elles seront permises doivent être singulièrement restreints. Or l'hypertrophie prostatique n’est pas une affection si immédiatement grave qu’elle nous force ainsi la main, et la prostate n’est pas un organe tellement profond et inaccessible qu’on doive recourir d'emblée à l’incision pour en reconnaitre les lésions. De plus

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 365

nous espérons démontrer que l'affection prostatique peut le plus souvent se passer de traitement sanglant, et que par suite l’incision exploratrice est, encore moins ici qu'ailleurs, une nécessité qui s'impose. Nous pouvons ajouter, devançant ce que nous aurons à dire plus tard, que cette incision n’est pas justifiée, parce que au moment où on les observe, les sujets sont ou trop malades ou trop bien portants.

Le. diagnostic de lhypertrophie de la prostate se fait comme celui des affections vésicales, à l’aide du toucher rectal combiné au palper hypogastrique et à l’aide du cathétérisme.

La chloroformisation nous parait ne devoir être employée qu’exceptionnellement, les manœuvres que nécessite l’examen étant peu douloureuses.

Cet examen devra être pratiqué, le patient étant couché sur le dos, le siège légèrement relevé pour repousser les viscères du côté du diaphragme et pour donner plus de liberté au doigt qui explore le rectum.

Celui-ci apprécie la forme, la consistance, le volume, les dimensions transversales et longitudinales de l’organe.

L'autre main, placée sur l’hypôgastre,lui vient alors en aide et plonge avec lenteur dans le petit bassin, derrière la symphyse pubienne, l'extrémité des doigts. Ces deux mains, allant à la rencontre l’une de l’autre, apprécient la consistance et jusqu’à un certain point la saillie que forme quelquefois la prostate dans la cavité vésicale : mais il ne faut pas espérer pouvoir en apprécier la forme ni le siège. Ce n’est qw'exceptionnellement que l’on pourra, sur des sujels maigres et à parois abdominales facilement dépressibles, recueillir des sensations suffisamment nettes.

Le cathétérisme explorateur viendra heureusement suppléer à l’insuffisance de ces renseignements, mais seulement dans une certaine mesure.

Cette exploration devra porter sur la portion prostatique du canal, et sur le col de la vessie.

Le col de la vessie et le canal prostatique seront examinés chacun avec un instrument différent.

Le canal prostatique sera examiné avec la bougie à boule, qui indiquera, au moment de son passage à travers la prostate, le degré de perméabilité du canal, et la coudure plus ou moins brusque de l’urèthre à son niveau, par la façon dont il pénétrera dans la vessie : elle indiquera aussi la longueur de l’urèthre.

366 DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES.

Nous avons indiqué plus haut les sensations que nous fournit la bougie à boule pour que nous n’ayons pas à y revenir.

Le cathétérisme intra-prostatique avec des sondes rigides coudées ne donnera que des résultats trompeurs, la sonde rigide redresse les courbures, déforme le canal : elle ne donnera donc qu’une image déformée de ce canal.

Mais la sonde coudée reprend Lous ses droits quand il s’agit d'explorer le col de la vessie, du côté de la cavité vésicale : elle peut en même temps donner quelques renseignements sur la forme et la direction du canal prostatique, comme nous allons le voir.

Cette sonde coudée aura, autant que possible, un bec court qui lui permettra de se mouvoir dans tous les sens. Les sondes à bec long, qui sont si utiles pour la traversée des longues prostates, ne peuvent guère servir qu’à l'exploration de la cavité vésicale et à la recherche des calculs; elles se meuvent difficilement au voisinage et au pourtour du col, à moins que le bas-fond vésical ne soit très prononcé; une grande longueur du bec est donc une nécessité imposée par la forme de la prostate. î

Une sonde à bec court au contraire, pourra se retourner librement et facilement derrière le col vésical et appréciera la hauteur de sa lèvre inférieure. i

L'inclinaison plus ou moins grande, soit à droite, soit à gauche du bec de l'instrument, au moment où il franchit le col de la vessie, nous indiquera s’il existe où non une déviation de l’urèthre et de quel côté elle existe: la manière dont il faudra abaïsser le manche du cathéter nous montrera quel est le degré d’élévation de ce col et jusqu’à un certain point la hauteur de ce lobe moyen.

Une fois dans la vessie, il s’agit d'apprécier la saillie formée par la proslate, ou si l’on aime mieux la disposition qu’elle affecte au niveau du col.

Supposons une saillie du lobe moyen soit sessile, soit pédicuiée. Le bec de la sonde, pour s’engager dans le col, aura suivi une des deux goultières, une des deux branches supérieures de l’Y formé par la bifurcation du canal; par conséquent ce bec aura dévié soit à droite, soit à gauche, pour entrer dans la vessie.

La sonde est poussée dans la vessie puis ramenée contre le col, le bec étant incliné plus ou moins horizontalement : on le ramène d’abord du côté droit et on note sur la tige le point qui affleure le méat. On fait alors

DES HYPERTROPHIES PROSTATIQUES. 367

tourner le bec de la sonde du côté opposé; alors de deux choses l’une, ou bien la sonde pourra exécuter un mouvement de rotation complet pour revenir à son point de départ, ou bien elle sera très rapidement arrêtée. Si elle exécute ce mouvement de rotation complet, c’est qu'il n'existe pas de saillie du côté gauche; et alors on recommence le mouvement de façon à ramener le bec de la sonde du côté gauche du col; une fois dans cette position, on voit qu'on a pu la retirer sur une étendue plus grande que précédemment : la différence peut être mesurée sur la Lige; elle donnera la mesure du volume ou de la saillie du lobe moyen.

Le bec de la sonde étant ainsi appliqué contre le col du côté gauche, on ne pourra pas lui faire décrire un cercle complet, pour le ramener dans sa position première : on sera toujours arrèté du côté droit.

On remarquera en même temps que la sonde a, pour entrer dans la vessie, incliné son bec du côté gauche : on diagnostiquera donc une saillie du lobe moyen et on saura que la rigole du côté gauche ou, ce qui est la même chose, que la branche supérieure gauche de VY est plus facilement perméable aux instruments que la branche droite. On ne pourrait confondre cette forme d’hypertrophie qu'avec une hypertrophie du lobe latéral droit qui viendrait seul proéminer dans la vessie ou mieux y déterminer une saillie, ce qui est exceptionnel.

Si on a affaire à une hypertrophie en barre, les résultats seront différents : indépendamment des signes négatifs fournis par la palpation bimanuelle, quand elle peut être facilement pratiquée, nous verrons que la sonde n’est gênée ni à droite ni à gauche dans ses mouvements de rotation. Nous remarquerons aussi que le mouvement de rotation complet est facile sans qu’il soit nécessaire d’abaisser outre mesure le pavillon de l’instrument, car la saillie formée par la barre au-dessus du plancher vésical est suffisante pour permettre à la sonde d’incliner son bec directement en bas.

Nous devons cependant reconnaitre que l’existence d’un bas-fond vésica assez prononcé, comme cela existe du reste chez presque tous les vieillards, permet assez facilement ce mouvement de rotation.

On le voit, ce diagnostic est loin d’être aisé et ce n’est que par la Judicieuse appréciation des signes fournis par ce toucher, intra-vésical au moyen de la sonde, et extra-vésical au moyen des doigts, que l’on pourra formuler un diagnostic.

D'un autre côté, dans les cas de saillie du lobe moyen, il sera difficile de

se prononcer sur la forme de cette saillie et de dire si cette saillie est nettement pédiculée ou non, si elle joue ou non le rôle de valvule, si, en un mot, elle constitue ou non un obstacle purement mécanique, et si dès lors son ablation est justifiée. En effet, nous trouvons ici les mêmes difficultés que dans le diagnostic des néoplasmes vésicaux. Nous avons pu dans maintes circonstances reconnaître le siège et jusqu'à un certain point le volume des tumeurs vésicales; mais il nous a été impossible de dire si elles élaient ou non pédiculées. Or la même difficulté se rencontre pour les tumeurs prostatiques, et cependant le diagnostic serait ici plus important que pour les néoplasmes vésicaux. Ceux-ci en effet se présentent avec un cortège de symptômes tellement graves que la question du mode d’implantation devient secondaire, d'autant que l'opération est la seule ressource.

Pour les hypertrophies prostatiques, où l’opération n’a pas la même urgence et ne constitue en quelque sorte qu'un perfectionnement des moyens mis en usage jusqu'ici, on conçoit qu'il est de toute nécessité d’appliquer l'opération aux seuls cas où elle soit nettement indiquée, c’est-à-dire aux seules tumeurs pédiculées.

Trouvera-t-on dans les statistiques des différentes formes d’hypertrophie prostatique un encouragement à tenter souvent la cure radicale? En d’autres termes l’hypertrophie du lobe moyen avec pédiculisation est-elle assez fréquente pour qu’on ait beaucoup de chances de la rencontrer, toutes les fois qu’on fera une opération de cure radicale de l’hypertrophie ? Les statistiques de Thompson, celles du musée Dupuytren, le relevé des pièces anatomiques de la collection anatomo-pathologique de l'hôpital Necker créée par l’un de nous (F. Guyon) nous donnent les résultats suivants :

Thompson note, sur.............. . 123 cas, {9 hypertrophies du lobe médian. Le musée Dupuytren............... 22 — 8 — Le musée de l’hôpital Necker... .. 28 — 6 — —

Nous ferons observer que les pièces d'hypertrophie du lobe moyen avec pédiculisation qui sont déposées au musée Dupuytren et à celui de l'hôpital Necker sont plus nombreuses qu’elles ne devraient l'être, comparativement aux autres, parce qu’en raison de leur rareté même, elles sont conservées de préférence aux autres.

Nous voyons donc s’affaiblir de plus en plus les raisons qui militent en faveur de lintervention chirurgicale, quelque séduisante qu’elle paraisse

au premier abord, et quelle que soit la tendance que nous ayons à la justifier. |

Au reste, nous avons encore un autre critérium tiré des ablations fortuites du lobe moyen dans les tailles périnéales pour calculs.

Il est arrivé en effet quelquefois que l'extraction des calculs vésicaux a été suivie de l'extraction du lobe moyen pris entre le mors des tenettes. Get accident, qui en lui-même n’a pas le plus souvent une gravité considérable, qui aurait pu même être considéré comme un résultat heureux, n’a pas été suivi du rétablissement normal du cours de l’urine, quand la miction était impossible, et ne l’a pas sensiblement modifiée, quand elle n’était que légèrement troublée. C’est, en effet, que l'hypertrophie prostatique n’est pas tout, comme nous espérons le démontrer.

Les chirurgiens, qui ont tenté de modifier la prostate, soit par des injec- Lions interstitielles,soit par la galvanocaustie ou l’électrolyse se servent,nous ne craignons pas de le dire, d’une arme à double tranchant, et cela sans certitude de succès. Ces injections interstitielles doivent être souvent l’origine de désordres graves, et dans tous les cas aucune observalion probante n’a été publiée. Il nous semble qu’il en est de ces opérations comme de l’opération de Mercier, autour de laquelle son auteur a fait tant de bruit, et qui a été souvent la cause d’accidents sérieux, parmi lesquels les plus bénins étaient souvent des hémorrhagies graves et difficiles à arrêter.

Quant à l’action des courants continus, les observations, dont nous avons les textes, se rapportent à des prostalites chroniques survenant le plus souvent dans le cours de la blennorrhagie. L’engorgement,qui en était Le symptôme le plus important, à disparu sous l'influence du temps plutôt que sous l'influence des courants continus: la longueur du traitement montrant bien le mode d’action de la guérison. Cette opinion est du reste celle que professe sir H. Thompson. Q

Si nous faisons ainsi le procès à toutes ces méthodes curatives, ce n’est pas pour le vain plaisir de faire de la critique, mais pour bien montrer que ce n’est pas absolument de ce côté que doivent être dirigées les tenta- Lives de cure radicale.

La lésion prostatique n’est pas en effet toute la lésion, et il n’est pas nécessaire de faire des recherches spéciales pour arriver à démontrer que l'état de la vessie joue un rôle important, mais non exclusif cependant. Si la théorie, qui rend l’hypertrophie prostatique responsable de tous les

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maux n'est pas vraie, celle, qui attribue à l’inerlie vésicale primitive tous les accidents, s'éloigne aussi de la vérité. Cette vérité nous paraît être entre les deux, ou plutôt nous pouvons dire que les lésions vésicales et prostatiques sont contemporaines et sont connexes. L'une et l’autre dérivent de l’évolution de lindividu, évolution pathologique, nous l’accordons. Les recherches de M. Launois, faites sous l’inspiration de l’un de nous (F. Guyon), tendent à prouver qu’elles sont sous la dépendance d’un état particulier du système artériel chez certains vieillards, c’est-à-dire de l’artério-sclérose. Mais déjà en 1879, M. Jean, dans sa thèse inaugurale (De la rétention incomplèle d'urine, Paris, 1879) avait parfaitement indiqué et décrit l’état de la vessie chez les prostatiques et avait montré qu’elle était toujours le siège des altérations caractéristiques de la cystite interstitielle. La vessie des pros- Latiques est, en effet, caractérisée non seulement par l’hypertrophie de la couche musculaire (et surtout de la couche plexiforme), mais aussi par la prolifération abondante du tissu conjonctif interstitiel, qui étouffe cette fibre musculaire, en gène le fonctionnement et, en définitive, conduit à la parésie vésicale. Il se passe ici ce que l’on a observé dans d’autres organes, le cœur en particulier.

Si donc on désire intervenir, il faudrait le faire de bonne heure, alors que la vessie commence à sentir l'obstacle, à lutter contre lui, alors que les altérations commencent, c’est-à-dire dans la période prodromique de l'hypertrophie de la prostate, alors que les seuls signes de l’affection commençante sont les envies plus fréquentes d’uriner pendant la nuit et la gène matutinale de la miction. Il faudrait donc agir non seulement sur la prostate, mais sur le muscle vésical lui-même.

Si nous voulions encore fournir une preuve de l'insuffisance de la théorie mécanique pour expliquer la rétention incomplète dans l’hypertrophie prostatique, nous n’aurions qu’à faire remarquer combien, avec des rétentions incomplètes, semblables quant à leurs lésions et leurs manifestations, combien disons-nous, sont variables les altérations de la prostate. On trouve une hvpertrophie tantôt très faible, tantôt considérable; tantôt c’est le lobe moyen, tantôt ce sont les lobes latéraux qui sont hypertrophiés ; le col est tantôt surélevé au-dessus de sa position normale, tantôt au contraire il reste au même niveau; et cependant le résultat est toujours le même. La résistance opposée par la prostate à la sortie de lurine agit-elle de Ja mème façon dans tous ces cas, ou le mécanisme est-il différent? C’est ce

qu’il est fort difficile de dire. Dans l’état actuel de nos connaissances nous ne pouvons que constater ce fait. 1 L'observation de quelques rétrécis peut jeter un peu de jour sur cette question. Il est certain qu'après l’urétrotomie interne ou externe (et nous ne parlons que de ces deux opérations à cause de la rapidité de leurs résultats) plaçent les rétrécis,atteints de rétention incomplète, dans les meilleures conditions pour qu'immédiatement après l'opération, alors que le canal est libre, ils puissent vider complètement leur vessie. C’est en effet ce qui arrive dans l’immense majorité des cas. La vessie reprend ses fonctions, et il n’est plus question de rétention incomplète. Mais dans quelques cas, rares à la vérité, la rétention incomplète persiste, atténuée il est vrai, mais néanmoins elle persiste, et ces malades sont obligés de se sonder au moins une fois par jour. On ne niera pas qu’en pareille circonstance on n'ait fait disparaître l’obstacle à l'émission de l’urine, et cependant les conséquences persistent. C’est que, comme l’un de nous (F.Guyon) a l’habitude de le dire depuis longtemps, on n’urine pas avec son canal, mais bien avec sa vessie. Tant que celle-ci a suffisamment de puissance, elle peut lutter avantageusement contre le rétrécissement. Le jour où elle succombe, le rétrécissement reprend ses droits et la rétention incomplète survient. Si les lésions du côté de h vessie ne sont pas trop avancées, dès que le rétrécissement aura été dilaté, cette rétention disparaîtra; dans le cas contraire, elle persistera. Si l’on peut prononcer le mot de cure radicale, c’est bien à propos de l’uréthrotomie : et cependant l'opération peut être insuffisante. Si donc la section d’un rétrécissement n’a pas suffi dans quelques cas à faire disparaître la rétention incomplète, on comprend que les opérations pratiquées sur la prostate soient impuissantes elles aussi, et d'autant plus fréquemment que les altérations du muscle vésical, quoique sensiblement les mêmes dans les deux cas, offrent cette différence que les rétrécis sont relativement jeunes, les-prostatiques âgés. Or, on sait que l’âge entraîne des modifications dans la structure anatomique et le fonctionnement physiologique des tissus.

Les tissus du vieillard, en effet, ont une tendance marquée à subirla dégénérescence graisseuse, les échanges nutritifs sont moins actifs chez eux, la réparation et le retour à l’état normal des tissus altérés sont pluslents, ou même ne s’observent pas et l’influx nerveux est moins puissant. Toutes ces conditions, on le conçoit, sont loin de préparer les organes à reprendre leur état pri-.

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mitif, quand les causes qui l'ont troublé ont disparu; il ne faut pas perdre de vue que nous n’observons les prostatiques qu'à un moment où les lésions vésicales sont constituées, où la rétention incomplète existe déjà depuis longtemps. Voyez du reste comment le plus souvent s'écoule l’urine d’un prostatique qu’on sonde : le jet w’est ni rapide, ni énergique.

Supposons donc qu'on supprime lobstacle, on ne supprimera pas les lésions de la vessie: on pourra seulement les amender, les empêcher de s’accroître. Mais alors peut-on mettre en parallèle deux opérations qui aboutissent aux mêmes résultats, l’une, le cathétérisme, opération bénigne, l'autre la faille ou toute autre opération sanglante, qui est certainement sérieuse.

De tout ce qui précède, il semblerait que nous soyons complètement désarmés dans le traitement de l’hypertrophie prostatique. Assurément non. Mais notre intervention est certainement beaucoup moins puissante qu’en présence d’un rétrécissement; de plus nous ne devons pas un seul instant oublier que l’hypertrophie de la prostate est une conséquence de l’évolution de l’individu. Les recherches de M. Launois (Voy. planche 50) le montrent et tendent à prouver que les lésions débutent bien avant l’époque où l’on est habitué à en constater les manifestations. En effet, dès l’âge de quarante ans, la prostate n’a plus la même structure que chez l'enfant et le jeune homme. On voit déjà apparaître ces fibromes et ces hyperplasies diffusess qui prennent un si grand développement chez certains vieillards. C’est donc presque toujours, sinon toujours, quand le mal date de longtemps, surtout quand il s’est accompagné de lésions du côté de la vessie que le chirurgien est consulté, et alors : 1° les malades se plaindront (mais ce sera l’infime minorité) de troubles légers du côté de la miction, indiquant déjà l'existence d’une hypertrophie de la prostate. Ces troubles seront purement locaux, etn'auront aucune espèce de retentissement sur la santé générale (période prémoniloire) ; ? ou bien ce seront des malades éprouvant des signes évidents d’hypertrophie prostatique et de rétention incomplète, signes locaux et purement locaux (période confirmée) ; 3° ou enfin aux signes de la rétention incomplète se joindront des symptômes indiquant une intoxication urineuse chronique, commençante (troubles digestifs, etc.) ou déjà avancée (anorexie,amaigrissement, incontinence nocturne, etc. (période terminale).

Quelle sera la conduite du chirurgien en pareille occurrence? Évidemment il devra avant lout obéir aux indications, et proposera toujours un traite-

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ment en rapport avec la gravité des symptômes qu’il constate. Proposera-t-il, ce qui serait logique, aux malades de la première catégorie, d'intervenir directement soit par des injections interstitielles, soit par l'électrolyse, etc. Assurément non! Un chirurgien prudent et expérimenté se garderait bien de le faire, sachant que ces malades peuvent vivre longtemps et que si un jour on est obligé d’intervenir, cette intervention, aussi peu radicale que possible, pourra leur donner encore une longue survie. Il se contentera de moyens hygiéniques, et sans avoir du cathétérisme la peur qu’en ont certains médecins, pour lesquels il serait un agent d'infection, il n’y aura recours que s’il y a des indications nettes.

Pour les malades de la seconde catégorie, chez lesquels les lésions sont plus avancées, la question d’intervention se pose nettement; mais va-t-on proposer d'emblée à des malades une opération quelconque sur la prostate ? Nous ne le croyons pas. L'intervention au moyen du simple cathétérisme, nous paraît la seule rationnelle et encore est-elle discutable surtout chez les individus très âgés, et dont la santé générale est restée bonne malgré tout. On sait, en effet, que chez ces malades le cathétérisme, même le mieux fait, avec des instruments souples et aseptiques, peut être l’origine d’accidents sérieux soit locaux, soit généraux.

Mais si l’on songe combien dans ces cas, le cathétérisme répété remplit toutes les indications, sans que la santé générale de l'individu soit atteinte, on hésitera avant d'entreprendre une opération qui, comme la taille, peut non seulement compromettre la santé mais mettre sérieusement la vie en danger.

Chez les malades de la troisième catégorie le cathétérisme est de rigueur. Celui-ci nous paraît suffire à la majorité des cas quel que soit du reste l’état local ou général : car nous l’avons déjà dit, il n’est pas rare de voir des malades se sonder depuis quatre, cinq ou six ans sans que leur santé soit ébranlée, et, comme nous l'avons dit plus haut, nous en connaissons un certain nombre, qui se sondent avec succès depuis un temps beaucoup plus long. |

Nous ne parlons pas des cas où les malades se présentent à nous avec de la rétention complète. Ce point a été traité dans.la première partie de ce chapitre, à propos du cathétérisme.

La difficulté du premier ou des premiers cathétérismes n’est pas une raison suffisante pour autoriser d'emblée une intervention plus active; la

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sonde à demeure suffit dans la grande majorité des cas, et bientôt elle pe être remplacée par le cathétérisme répété.

En effet, la sonde à demeure a cet immense avantage d'ouvrir pour ainsi dire une voie facile aux instruments, quand elle a été gardée quelques jours. On dirait qu’ellealaissé dans l’urèthre uneempreinte, dans laquelle glisseront les instruments, qu’elle a en quelque sorte modelé le canal. Aussi peut-

n, après quelques jours de sonde à demeure, passer non seulement les instruments en gomme, mais les sondes en caoutchouc.

La cure radicale ne devrait être logiquement proposée que dans les premières périodes de l’hypertrophie prostatique, alors que la vessie n’est pas altérée, ou l’est assez faiblement, pour qu’on puisse espérer le retour à l’état normal. Mais alors les sujets sont trop bien portants pour qu’on leur propose cette opération. Dans la période terminale, ilssont trop malades : une intervention, quelle qu’elle fût, serait impuissante à leur rendre la santé.

Dans la deuxième période, dans cette période où la santé est assez bonne mais où les malades sont sous la menace d’accidents plus ou moins sérieux, l’opération serait insuffisante, quelle que fût la forme de l’hypertrophie. Soit qu’on ait affaire à un lobe moyen qu’on puisse exlirper, ou à une valvule qu'on puisse détruire, on n'aura pas tout fait, car il restera toujours lhypertrophie des lobes latéraux qui, à elle seule, peut suffire à amener la rétention incomplète. Qu'on suppose encore un moyen inoffensif de supprimer l’hypertrophie des lobes latéraux, on n’aura encore accompli que la moitié de la tâche, il restera à rendre à la vessie son énergie, à supprimer en un mot la cystite interstitielle.

La cure radicale n’existe donc pas pour nous, dans le sens qu’on veut indiquer, car il faut ne pas se payer de mots, et n’accepter les observations que sévèrement contrôlées. Nous comprenons la cure radicale d’une toute autre manière, telle qu’elle est du reste comprise actuellement pour les hernies.

La cure radicale des hernies, qui au début avait paru devoir guérir radicalement les hernieux, est resserrée aujourd’hui dans des limites plus étroites. Au lieu d’être appliquée indistinctement à toutes les hernies, elle tend de plus en plus à n'être appliquée qu'aux hernies, incoercibles au moyen des bandages même les plus perfectionnés : elle ne sert qu’à rendre les hernies coercibles et à rendre utile le port d’un bandage.

De même nous comprendrions la cuve radicale dans l’hypertrophie pros-

Lalique comme un moyen de permettre le cathétérisme dans les cas difliciles, L'opération se bornerait pour nous à modifier le col de la vessie de telle façon que le cathétérisme, de difficile qu’il était, devint constamment aisé et fäcile ; elle ne serait pas faite dans le but de le supprimer totalement par les voies naturelles et de créer une voie artificielle aux sondes. Nous nous sommes expliqué plus haut à ce sujet, il est inutile d’y insister à nouveau.

C’est à la taille hypogastrique que, à cause de sa simplicité, nous donnerions la préférence pour une intervention de cette nature; elle nous donnerait l'avantage immense de pouvoir, dans une opération où l’hémostase doit être parfaite et les plaies nettes, contrôler par la vue les indications du toucher. Au demeurant, l’ouverture de la vessie, par les conditions dans lesquelles elle place le réservoir urinaire, est un bon moyen de guérir des accidents qui n’eussent pas guéri sans celte opération.

En terminant, il nous reste à signaler quelques particularités de l’hypertrophie de la prostate, et l'influence qu’elle peut avoir sur la forme du réservoir urinaire.

L’hypertrophie de la prostate n’est pas seulement bornée aux parties de la prostate situées en arrière du canal, mais elle envahit toute l’étendue de la glande, aussi bien en avant qu’en arrière. À ce degré elle met bien en relief les rapports du canal avec la prostate. En elfet, comme il existe toujours en avant de la glande une épaisseur plus ou moins considérable de tissu morbide, il en résulte que le canal de l’urêthre se trouve être complètement entouré par la prostate.

Toutes nos pièces ont été sectionnées suivant le même mode, c’est-à-dire que la section occupe la ligne médiane de la face supérieure. Or quand on fait la section au niveau de la prostate, la résistance des tissus que l’on coupe et leur épaisseur montre bien que l’hypertrophie existe dans ce point comme partout ailleurs.

Du reste, il suffit de jeter un coup d'œil sur toutes les planches où la prostate est hypertrophiée pour bien voir cette disposition, en effet, il y a toujours une épaisseur nolable de Lissus entre les lignes de section de la muqueuse uréthrale et celles de la limite externe de laglande. Cette zone de tissu proslatique existe même dans le cas où la prostate n’est pas sensiblement plus grosse qu'à son élat normal. Mais, contrairement à ce qui se passe pour l'hypertrophie des parties postérieure et latérales, l’hypertrophie de la

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partie antérieure ne modifie pas sensiblement la forme du canal. Ce n’est certes pas à un enserrement circulaire du canal prostatique par la prostate hypertrophiée qu'est due la rétention d'urine, soit complète, soit incomplète; car on sait, d’une part, que le canal prostatique est augmenté dans son diamètre, et que d’autre part, la sonde peut le parcourir facilement. Si on compare l'obstacle constitué par l’hypertrophie prostatique à celui qui est créé par un rétrécissement, on verra combien est grande la différence, et cependant les résultats sont le plus souvent à l'avantage du rétrécissement. Avec un rétrécissement très serré, les malades videront leur vessie, souvent complètement, quelquefois incomplètement; avec une hvpertrophie prostatique mème modérée et permettant dans tous les cas le passage de gros instruments, les malades ne la videront que très incomplètement ou mème pas du tout. La différence tient à l’état de la vessie. Chez les rétrécis, la vessie résiste à l’hypertrophie, longtemps avant de se laisser distendre : chez les prostatiques, la résistance est beaucoup moins longue et moins énergique, la fatigueet par suite la distension plus rapides.

Du reste nous aurons ultérieureurement à étudier les altérations de la vessie dans l’hypertrophie de la prostate; mais ce que nous en savons déjà nous autorise à parler comme nous venons de le dire.

L'hypertrophie de la prostate a une influence considérable sur la position du col de la vessie par rapport au reste du réservoir urinaire.

Elle surélève le col, et, en mème temps, détermine la formation d’un basfond vésical.

Suivant la saillie que fera le lobe moyen dans l’intérieur de la vessie, nous aurons des dispositions variables. Mais, tout d’abord, disons que cette saillie a pour corollaire une dépression.

Cette dépression pourra servir de logelle aux calculs vésicaux quand il y en aura dans la vessie et pour peu qu'ils soient petits, ils pouront passer inaperçus, à moins de retourner complètement le bec du lithotriteur pour aller fouiller cette dépression.

C'est ce qui explique pourquoi des calculs vésicaux peuvent passer inaperçus à la sonde des chirurgiens non prévenus de cette particularité. La tige du lithrotriteur se promène au-dessus sans les toucher.

Quand le lobe moyen de la prostate fera une saillie dans l’intérieur de la vessie, d’autres particularités peuvent se présenter. Si cette saillie est un peu considérable, les pierres pourront se cacher complètement derrière elle

et au-dessous d'elle, et deviendront ainsi difficilement accessibles au chirurgien, d'autant que le manche du lithotriteur aura quelquefois pour effet d'appliquer la saillie, pour peu qu’elle soit mobile, contre le calcul et, par suite, de maintenir celui-ci entre le lobe moyen et la paroi vésicale correspondante.

Il faudra alors une manœuvre particulière pour aller les déloger, le bec du lithotriteur ne pouvant se mouvoir à l'aise que du côté opposé à la saillie du lobe moyen.

C’est ce qui est arrivé pour le sujet de l'observation annexée à la planche 48.

On est toujours obligé dans ces cas de recommencer la manœuvre du même côté, si l’on veut saisir les fragments.

Nous reviendrons, quand il s’agira des vessies des prostatiques, sur les difficultés que crée à l'opérateur l’'hypertrophie de la couche plexiforme, si particulière aux prostatiques.