EXTIRPATION DU SAC LACRYMAL

ropération peut être tout à fait simple, surtout s'il s'a|Q['it d'un sac quelque peu ectasié et épaissi. Pour obtenir l*anesth(\sie locale^ on injecte une partie de la solution anesthésiquo dans le sac et le reste autour du sac sous la peau et dans la profondeur. Après 10 minutes d'attente, on peut entreprendre l'opération sans douleur notable ; elle peut même être tout à fait indolore. '

Comme il s'agit d'une plaie très profonde, il est indispensable d'être bien éclairé (lumière électrique, miroir frontal). C'est pour la môme raison qu'il vaut mieux pra" tiquer une incision de la peau suffisamment étendue (2 à 3 cm.). Comme la cicatrice est à peu près invisible, peu importe un centimètre de plus ou de moins. On pratique une incision arciforme dans l'angle interne, au niveau de l'extrémité nasale du ligament palpébral, dont i/3 siégera au-dessus, et 2/3 au-dessous de ce ligament. On sectionne jusqu'au ligament palpébral que l'on coupe près de son insertion à l'os ; on dissèque alors le long de la paroi nasale du sac, puis on libère le sommet du sac, en employant de préférence les ciseaux mousses. On s'attaque ensuite à la paroi temporale du sac en veillant avec grand soin au voisinage du globe et du muscle droit interne.

J'ai vu, après une extirpation du sac ayant entraîné une excision partielle de ce muscle, une paralysie complète du droit interne que je n'ai pu guérir malgré deux interventions. C'est pourquoi, il est très important d'écarter les lèvres de la plaie avec des crochets ou l'écarteur de MuUcr (fig. 465), ou d'Axenfeld, qui permettent de voir facilement, de tamponner soigneusement et au besoin de placer une ligature. Le sac ainsi libéré (planche XXX) peut être enfin saisi avec une forte pince, détaché de sa partie profonde et sectionné à son exti*émité inférieure où il se continue avec le canal nasal.

Si l'on n'a pas réussi à disséquer la totalité du sac, on complète l'opération avec la curette tranchante. On ne doit,

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pince à griffes et les ciseaux le plus possible des tissus du sac.

2* Temps, — Les lèvres de la plaie étant fortement écartées, on introduit le thermocautère chauffé au rouge sombre, en insistant particulièrement sur la cautérisation de la partie inférieure (partie supérieure du canal nasal].

Cette opération donne d'excellents résultats, la cicatrice est à peine apparente, mais il faut veiller à ce que la plaie ne se ferme pas trop vite. On doit laisser bourgeonner du fond vers la surface, grâce à l'introduction de mèches iodoformées.

Lorsque la dacryocystite est récente et qu'il n'existe pas une ectasie considérable du sac, on peut se contenter de pratiquer l'opération de Stilling.

Opération de Stilling. — Cette opération se pratique à l'aide du couteau de Weber.

1^' Temps. — Introduire le couteau de Weber dans le canalicule (ordinairement l'inférieur) la lame en haut et un peu en arrière. Fendre ce canalicule jusqu'au sac.

2® Temps, — Enfoncer le couteau verticalement dans le sac, la lame en avant, en tendant fortement la commissure externe, ce qui amène la section du ligament palpébral interne.

3^ Temps. — Ressortir le couteau en dirigeant le tranchant en dehors et en abaissant le manche. Si l'opération a été bien faite, on peut introduire facilement une sonde de Bowman n® 6.

De Lapersonne et Rochon-Duvigoeaud (i) ont formulé les indications du traitement des affections chroniques des voies lacrymales.

Le traitement comporte deux méthodes principales :

l'' La méthode conservatrice. — (Méthode d'Anel-

(1) De Lapersonne et Rochon-Duvigneaud, Trait(»ment chirurgical des affections des voies lacrymales. Congrès de Madrid et Archives d'Ophtalmologie y mai 1903.