Incision transversale supra-pubienne

Elle doit rester extra-péritonéale pour l'exécution d'un certain nombre d'opérations: fixation en haut, de la vessie, dans les casdecystocèles rebelles, taille vésicale pour les calculs ne relevant ni de la lithotrilie, ni de la colpocystotomie ; exérèse de tumeurs vésicales ne pouvant être enlevées par les voies naturelles, traitement de la tuberculose vésicale par le tamponnement à la gaze iodoformée, après taille. Schaeffek. — Technique gjnecolugique. 7

Pour les opérations nécessitant l'ouverture du péritoine; il faut désinsérer l'attache inférieure des muscles droits et dégager la vessie jusqu'à ce que l'on pénètre dans la cavité séreuse ; à ce moment, on agrandira, dans le sens de la hauteur, la brèche faite au péritoine. La plaie est suturée par plans, au catgut. 11 est bon de placer, sur les muscles, des filsd'argent ou du crin de Florence.

[Segond a eu recours dans quelques cas à la laparotomie médiane avec section transversalejuxtapubienne de la peau et incision verticale, consécutive, de la paroi musculo-aponévrotique. Il croit, du reste, très restreintes les indications de ce mode d'incision qui donne à la vérité une cicatrice cachée sous les poils pubiens.]

3. Cœliotomie par incision médiane longitudinale des parois abdominales.

La veille de l'opération, la paroi abdominale aura été nettoyée et recouverte d'une compresse imbibée d'une solution de sublimé ; immédiatement avant l'intervention on désinfecte à nouveau la paroi, en la savonnant à l'eau chaude, au mo)Ten d'une brosse puis en la nettoyant à l'alcool, et enfin au sublimé.

On mène une incision, sur la ligne blanche, atteignant du premier coup l'aponévrose, puis les muscles droits sont séparés l'un de l'autre, de façon à découvrir le fascia transversalis qui est sectionné prudemment. Il n'y a aucun avantage, au point de vue de la cicatrisation, ou pour éviter l'éventration, à atteindre les plans profonds en passant dans le corps même de l'un des muscles droits.

L'ouverture du péritoine se fait au sommet d'un pli attiré avec deux pinces, pour éviter toute lésion des anses intestinales. Dans certains cas, on trouve des adhérences unissant une tumeur aux parois abdominales ; elles devront être dissociées avec le doigt ou avec un instrument mousse. Si les adhérences sont en surface et solides, on pourra être contraint d'enlever une partie de la séreuse pariétale; le vide ainsi créé sera comblé par traction des lèvres péritonéales, au moment de la suture. Dans tous les cas. >i un point de l'abdomen est, après l'opération, dépouillé de son péritoine, il devra être tamponné.

Pendant l'opération, on veillera à ce que les intestins, qui parfois seront au dehors, ne soient pas comprimés, et

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ne se refroidissent pas ; ils devront être recouverts avec des compresses stérilisées. On devra toujours rietloyer soigneusement la cavité péritonéale, et en enlever tous les liquides qui auraient pu s'y épancher au cours de l'intervention ; le sang lui-même constituant, s'il n'estpas enlevé, un excellent milieu de culture microbienne.

Pour inspecter commodément le bassin, il est nécessaire démettre la malade dans la position déclive de Trendelenburg, qui permet aux intestins de tomber vers le diapbragme. Cette position est également favorable à l'anesthésie. Par contre, il faudra rétablir la position horizontale, au moment des sutures de la paroi, pour éviter des causes d'occlusion possible (Schauta). On peut aussi diminuer la profondeur de l'aire opératoire, en distendant le vagin, préalablement désinfecté, par un tamponnement ou un colpeurynter.

Avant de refermer l'abdomen, il faut se rendre soigneusement compte si l'on n'a pas abandonné de compresses ou de tampons ; tous ces objets devront être comptés avant et après. Le meilleur procédé, pour fermer l'abdomen, est d'employer des sutures en élage : il est nécessaire de faire deux plans ; le premier, au catgut, comprenant le péritoine et le fascia transversalis ; le second, prenant les muscles et la peau, sera exécuté avec des fils de celluloïd ou de gutta percha, qui ne sont pas susceptibles de s'imbiber. On peut aussi employer des fils d'argentoude bronze d'aluminium. Sur la suture, on met un pansement imperméable, composé par exemple de gaze iodoformée fixée avec du collodion, ou encore de la pâte à l'airol de Bruns. Ce premier pansement sera recouvert d'ouate; et le corps sera serré dans un bandage. S'il ne se produit pas d'accidents, la malade restera au lit pendant deux semaines ; et au bout de trois semaines elle pourra sortir.

Note additionnelle.

[Le procédé de suture préconisé par Sclueffer est, on le voit, intermédiaire enlre la suture à un seul plan et la suture à trois plans : péritoine, muscles et aponévrose, peau. La suture à un seul plan, au fil d'argent, complétée par quelques points superficiels d'affrontement cutané, est élégante et rapide, elle a l'avantage de ne pas laisser dans la cicatrice de corps étrangers susceptibles de s'éliminer ; elle

est enfui tout aussi solide que la suture à trois plans si elle est exécutée convenablement, en chargeant avec l'aiguille : peu de peau, beaucoup de muscle, peu de péritoine.

Pour ce qui est du pansement, la gaze stérilisée simple, recouverte d'ouate et maintenue par un bandage de corps, est ce qu'il y a de plus simple et de mieux.

Dans toute laparotomie, si Ton a le moindre doute au point de vue de la septicité de l'intervention, il est absolument indiqué de drainer, en plaçant letubedans lecul-de-sac de Douglas, point déclive, et le faisant sortir par l'angle inférieur de la ligne de réunion. Si le pansement n'est pas sali, le drain sera enlevé au bout de 48 heures et la cicatrisation n'en sera nullement retardée ; on peut du reste placer un fil d'attente qui sera serré, une fois le drain retiré. Si, au contraire, le tube évacue du liquide il sera prudent de le laisser quelques jours de plus. Dans les cas particulièrement graves, il peut être indiqué de drainer par le cul-de-sac de Douglas et le vagin.

Dans tout ce qui va suivre, l'auteur ne parle pas de l'ablation pure et simple des annexes, avec conservation de la matrice; bien que la castration uléro-annexielle totale soit de plus en plus usitée, alors même qu'il ne s'agit que de lésions an nexîe! les avec intégrité de la matrice, il nous parait utile de dire quelques mots de l'ovaro-salpingectomie abdominale.

Salpingectomie abdominale. — L'incision faite, les intestins refoulés vers le diaphragme, le champ opératoire bien exposé par des valves, on va à la recherche du fond de l'utérus, puis des annexes, en dissociant, s'il y a lien, les adhérences intestinales et épiploïques. L'ovaire et la trompe une fois libérés sont pédiculisés et attirés le plus possible au dehors. Le pédicule membraneux est traversé avec l'aiguille mousse, armée d'un fildouble, dontles deux chefs sont croisés soigneusement. L'un de ces fils est serré et noué en dehors, enserrant la moitié externe du pédicule, l'autre en dedans contre la corne utérine. Dans certains cas, il pourra être nécessaire de faire une ligature en chaîne. Au-dessus de la ligature, les ciseaux, agissant à petits coups, détachent l'ovaire et la trompe. La surface de section du moignon est touchée au thermo-cautère. 11 est prudent, pour éviter des adhérences ultérieures possibles et toujours fort douloureuses, de péritoneiser le moignon.

Certains chirurgiens, après avoir isolé le pédicule tubo-