VIII. — LES MALADIES DE L’OREILLE AU, POINT DE VUE SOCIAL

[Il faut les considérer au point de vue : du Service militaire, des assurances sur la vie et de la médecine légale.

a) Service militaire.

En principe, à notre avis, avant ou pendant le service militaire, tout individu atteint d’une affection auriculaire devrait être examiné par un otologiste, militaire ou civil. En outre si le sujet est reconnu apte au service malgré sa maladie d’oreille, il devrait recevoir les soins que comporte son état jusqu’à sa sortie du régiment. De la sorte nombre d’otorrhées guériraient, d’autres n’augmenteraient pas la statistique des complications intracrâniennes; certaines formes de surdité enfin pourraient être améliorées.

Quel est le degré d' affaiblissement de l’ouïe incompatible avec le service militaire ? D’après Gaujot, médecin inspecteur de l’armée, il faut se guider sur les distances du commandement ou du chef de file : 4 à 5 mètres pour le service à pied et 12 à 15 mètres pour le service à cheval. L’auteur déclare impropre au service militaire tout individu qui n’enténd pas la voix ordinaire à 4 mètres et la voix

PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

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haute et forte à 12 mètres. C’est ici qu’intervient la question de simulation de la surdité (elle est complètement traitée page 98).

Il y a lieu au point de vue des relations des maladies d’oreille avec le service militaire de distinguer : les cas de réforme, d’ajournement et de classement dans les services auxiliaires. Autant le problème est facilement soluble dans certains cas, tels que la surdi-mutité, une surdité bilatérale et incurable, autant il est délicat dans les cas moyens : catarrhe chronique, otorrhée non compliquée. La solution dépend des connaissances otologiques des médecins militaires. On peut admettre cependant qu’un cas assez fréquent c’est-à-dire la perforation sèche du tympan est parfaitement compatible avec le service militaire.

b) Assurances sur la vie '.

La plupart des grandes compagnies françaises ne prévoient pas les maladies de l’oreille dans le questionnaire de leurs rapports médicaux.

L’examen de l’oreille est nécessaire et devrait toujours être pratiqué au même titre que l’analyse des urines et l’examen général. A ce propos, il faudrait distinguer plusieurs cas.

, 1° Refuser les candidats atteints de tumeur malignes, d’otorrhée chronique avec carie ou cholestéatome, de polypes, de suppuration de l’attique, de paralysie faciale, de vertiges.

2° Accepter les personnes atteintes de surdité due soit à un catarrhe adhésif, soit à l’ankylose de l’étrier.

3» Admettre mais avec augmentation de la prime les sujets atteints : de perforation inférieure du tympan avec légère suppuration, de perforation sèche du tympan. Egalement recevoir les anciens otorrhéiques ayant subi l’opération radicale et guéri depuis deux ans.

1. Cette question intéressante a fait récemment l’objet d’un rapport de Burger au Congrès d’assurances sur la vie tenu à Amsterdam, en 1901.

LES MALADIES DE l’OREILLE AU POINT DE VUE SOCIAL 331

c) Oreille et médecine légale.

Seul un auriste a qualité pour faire un rapport médicolégal sur une affection d’oreille, sinon le malade risque d’être mal examiné et le médecin de faire un certificat peu conforme à la réalité. Un médecin non spécialiste devrait refuser de faire un rapport médico-légal otologique.

La question de la surdité au point de vue responsabilité civile et criminelle a son importance, « les responsabilités diminuent évidemment en cas d'abaissement de l’ouïe soit dans un accident de voiture sur la voie publique, soit à la suite d’un accident d’atelier ou de chantier. Beaucoup d’écrasés sont des sourds imprudents. La question médicolégale peut être tout opposée : à la suite d’un accident quelconque un individu devient sourd ou atteint de diminution de l’ouïe; il intente une action en dommages-intérêts : quel est le dommage et quelle est sa gravité? l’indemnité sera proportionnelle.

Il y a une première inconnue : quel était l’état de l’audition avant l’accident. Quant à juger dès l’abord des suites présumables d’une lésion donnée, au point de vue de la surdité, il n’y faut pas penser. Le médecin devra exiger un délai proportionnel à la gravité des lésions et de leur cause (six semaines et davantage) avant de rien pronostiquer et d’engager l’avenir. » (Gellé.)

Voilà une ligne de conduite que l’on pourra adopter pour établir le diagnostic et le pronostic :

1° Dans tout traumatisme de la tête, l’examen complet de l’oreille devra être pratiqué le plus tôt possible. En effet le diagnostic pour établir si une affection de l’oreille a été provoquée ou non par l’accident, sera d’autant plus difficile que l’examen a lieu plus tard après le traumatisme. Il est permis d’être affirmatif dans les blessures récentes : perforation traumatique du tympan, blessure du conduit auditif. Une perforation récente se distinguera d’une perforation ancienne par l’hémorragie, des bords hyperémiés, (planche 38. 15, 16), le bruit de Valsalva; une perforation sèche présentera au contraire des hords cicatriciels, blan-

châtres, très souvent dans ce, cas le tympan présente des dépôts calcaires.

2° La constatation, immédiatement après l’accident, de lésions anciennes dans l’oreille, les renseignements fournis par l’entourage du malade sur le mauvais état antérieur de l’ouïe seront très importants.

3» L’examen de l’oreille saine peut être d’une grande utilité pour juger l’état de l’oreille blessée. Il peut se faire que le malade prétende que l’oreille saine est normale comme audition et n’a jamais souffert : or si l’examen otoscopique y révèle d’anciennes lésions et que les épreuves de l’ouïe indiquent une diminution de l’audition, il est fort probable que l’oreille blessée présentait également une lésion ancienne, insoupçonnée du malade ou qu’il croit de son intérêt de cacher.

4» Très souvent le malade rapporte une affection ancienne de l’oreille à un accident : or il se peut que cette affection existât antérieurement et ait été aggravée par un traumatisme. Lorsque, dans ce cas, le tympan est normal, qu’on peut exclure la simulation, on sera souvent obligé de prendre en considération les affirmations des témoins.

5° Dans le cas de suppuration auriculaire récente il est presque toujours impossible de dire si elle est traumatique. Au contraire le diagnostic est possible en cas de cholestéatome, d’otorrhée fétide, de larges perforations.

Lorsque le malade, à la suite du traumatisme auriculaire, subit une incapacité de travail, il doit recevoir une indemnité proportionnelle à l’intensité de sa surdité, de ses bourdonnements et dont le taux ne peut guère être fixé qu’après une assez longue observation clinique. D’après Schwartze, la surdité bilatérale, totale, diminue la capacité de travail dans des proportions qui peuvent varier de 30 à 50 et à 100 p. 100; la surdité bilatérale incomplète (la meilleure oreille entendant la voix haute à une distance de 10 à 20 . mètres la diminue de 5 p. 100, à une distance de 5 à 10 mètres de 11 p. 100, à une distance de 1 à 5 mètres de 22 p. 100.

En général l’incapacité de travail, consécutive à la surdité, persiste fort longtemps et dure souvent toute la vie.

yrÉRiOLOGiE

La guérison est possible dans les cas de suppurations et bourdonnements. Avant de porter un jugement définitif sur les résultats et conséquences d’un traumatisme, on devra parfois attendre plusieurs mois : ordinairement les ruptures traumatiques du tympan se cicatrisent et guérissent, les commotions labyrinthiques peuvent disparaître ou provoquer ultérieurement de la surdité.

Au point de vue de la gravité des lésions, on peut ranger parmi les blessures légères les perforations du tympan sans commotion labyrinthique et les plaies du pavillon. Au contraire la perte ou les difformités de ce dernier organe, la surdité bilatérale, les suppurations chroniques doivent être considérées comme des lésions graves. Il faut bien savoir en effet que le traumatisme auriculaire peut être l’origine d’une infection mortelle : méningite, abcès du cerveau, pyémie.

IX. — BACTÉRIOLOGIE GÉNÉRALE APPLIQUÉE A L’ÉTUDE DES MALADIES DE L’OREILLE

La connaissance des globules blancs ou leucocytes 1 acquiert de jour en jour une importance capitale par suite du rôle qui leur est dévolu dans la défense de l’organisme contre toutes les causes pathologiques. Chaque fois qu’un organe est lésé ou qu’il s’agit de protéger l’individu contre une infection ou une intoxication quelconque, on voit le nombre des globules blancs augmenter dans le sang ou apparaître dans les endroits d’où ils sont absents normalement (diapédèse).

1. Cette note bactériologique nous a été remise par notre ami, le Dr Coyon, ancien interne des hôpitaux de Paris, chef de laboratoire à l’hôpital Saint-Antoine et facilitera la compréhension de certaines planches bactériologiques de l’Atlas-manuel.

Si à l’état physiologique on constate dans le sang la présence d’un certain nombre d’entre eux et en quantité déterminée, leur augmentation ou la constatation de certaines formes ne se manifeste qu’à l’état pathologique.

A l’état naturel ces éléments sont parfois difficiles à reconnaître les uns des autres, l’emploi de colorants spéciaux a permis de les étudier, de les différencier d’après leur affinité chimique pour certaines couleurs : d’où les mélanges colorants employés pour les distinguer (colorants nucléaires et protoplasmiques; triacide d’Ehrlich; bleu de toluidine et éosine, etc.).

On peut à l’heure actuelle et d’une façon schématique, car nous ne pouvons entrer ici dans toutes les théories émises, les considérer avec Ehrlich et Dominici de la façon suivante :

a) Les uns, cellules de la série lymphogène, prennent naissance dans le tissu lymphoïde (rate, ganglions, tissu adénoïde du tube digestif) : ce sont les lymphocytes mononucléaires caractérisés par un gros noyau rond et par un un protoplasma non granuleux. On les divise, suivant leur volume en petits, moyens et grands. A ce groupe se rattache encore une forme spéciale, la plasmazelle, caractérisée par son volume et constituée par un protoplasma orthobasophile se teignant en couleurs identiques à celles des colorants basiques employés et renfermant un noyau fortement teinté par les colorants nucléaires. Ce noyau entouré d’une aréole contient un gros grain de chromatine centrale et des grains de chromatine volumineux disposés d’une façon régulière à la périphérie du noyau. Dominici considère ces éléments comme une forme de cellule mobile provenant du tissu lymphoïde.

b) Les autres, cellules de la série myélogène, sont plus souvent désignés sous le nom de leucocytes polynucléaires , ils prennent naissance dans le tissu myéloïde (moelle osseuse) où ils naissent par transformation des myélocytes. Les myélocytes sont des globules blancs, à noyau volumineux, arrondi, pâle et à protoplasma granuleux. Ce sont ces granulations du protoplasma dont la morphologie, la biologie ne sont encore qu’entrevues qui, en manifestant

Ibactériologie

une affinité élective pour certaines couleurs ont permis de les diviser en : myélocytes neutrophiles, éosinophiles et basophiles.

Les neutrophiles, de beaucoup les plus nombreux, ont le protoplasma se colorant indifféremment par les couleurs acides ou basiques. On les dit encore amphophiles.

Les éosinophiles ont leur protoplasma renfermant des granulations se colorant en rose par l’éosine.

Les basophiles ou maszelle ont un protoplasma vacuolaire avec des granulations métachronjatiques, se colorant en violet par les bleus basiques, et un noyau largement lobé.

Suivant la théorie d’Ehrlich ces myélocytes neutrophiles et éosinophiles qui ont un noyau arrondi se transforment en leucocytes dits polynucléaires par le mécanisme suivant : leur noyau s’incurve en forme d’U dont les branches s’amincissent en certains points, se contournent et ainsi le myélocyte à noyau arrondi s’est-il transformé en myélocyte à noyau polymorphe. Pendant cette série de transformations les granulations persistent et le myélocyte à granulation neutrophile devient le polynucléaire à granulation neutrophile, forme de beaucoup la plus fréquente et qui joue le rôle le plus important de microphage dans la phagocytose.

Les lymphocytes dans les tissus donnent naissance à de grandes cellules capables d’englober et de digérer les autres éléments figurés de l’organisme (hématico-polynucléaires), accomplissant ainsi la fonction giganto-phagocytaire et que Metchnikoff a appelés macrophages.