DEUXIÈME PARTIE

MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL

Les glandes acineuses qui sécrètent les larmes et qui sont logées très près derrière le rebord orbitaire dans la partie supéro-externe de l'orbite, ne sont que rarement malades (inflammations, tumeurs telles que carcinomes, sarcomes, adénomes, etc.).

[Les tumeurs de la glande lacrymale orbitaire se présentent avec les caractères d'une tumeur quelquefois bilatérale et symétrique de la région orbitaire supéro-externe. Les kystes de la glande lacrymale palpébrale portent le nom de dacryops, dont la forme typique est constituée par une poche transparente pleine de liquide lacrymal, et que l'on trouve dans la région supéro-externe du cul-de-sac conjonctival supérieur. On pourrait en trouver aussi au niveau des glandules lacrymales accessoires qui occupent tout le cul-de-sac conjonctival supérieur, et leur donner le nom de dacryops atypiques, pour ne pas les confondre avec les précédents.

Signalons encore le déplacement de la glande lacrymale orbitaire (glande lacrymale flottante), ses fistules, ses calculs et ses corps étrangers.

Les dacryodénites orbitaires, palpébrales ou même simultanément orhito-palpébrales, ont les causes diverses de toutes les infections glandulaires, en particulier de la parotide, et se caractérisent par le siège supéro-externe bien net des symptômes inflammatoires. La forme chronique ne sera pas confondue avec les tumeurs, la forme aiguë, congestive ou même suppurée, avec les diverses infections orbitaires et palpébrales. A. T.

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Par contre, les désordres du côté des voies d'excrétion des larmes sont très fréquents et nécessitent tout l'art et toute la patience du médecin ; l'affection consiste généralement dans un rétrécissement des voies lacrymales.

En première ligne, une cause beaucoup plus rare de larmoiement est une déviation du point lacrymal inférieur, qui ne plonge plus dans le lac lacrymal, à la suite d'une éversion ou d'un ectropion de la paupière inférieure. Bien plus souvent il s'agit d'une sténose des voies lacrymales, comme lésion fondamentale ; l'obstruction peut même déjà siéger dans les canalicules lacrymaux. Assez fréquemment les traumatismes sont l'origine de l'oblitération du canalicule inférieur. La paupière inférieure peut être arrachée plus ou moins loin du côté nasal par un coup de poing ou de bâton, et en règle générale, la déchirure passe à travers le canalicule inférieur. Dans de rares cas, des concrétions s'amassent [souvent formées par les masses cryptogamiques] dans les canalicules, et sont la cause du larmoiement.

Les nombreux malades dont les yeux suintent ou larmoient sont atteints d'un rétrécissement plus ou moins accentué du canal nasal. Celui-ci unit le sac lacrymal à la cavité nasale, où il se termine au-dessous du cornet inférieur. Le sac lacrymal, qui se trouve du côté nasal au-dessous de l'angle interne de l'œil, est en partie situé dans une cavité osseuse, en particulier dans le sillon formé par l'os lacrymal (fossette du sac lacrymal). 11 est traversé sur sa face antérieure par le ligament palpébral interne, tendu horizontalement, qui saille nettement lorsqu'on le tend en tirant sur l'angle externe des paupières. Le canal lacrymal s'engage dans un canal osseux dont la partie la plus étroite se trouve à la jonction du sac avec ce canal, en sorte qu'il survient souvent aussi en ce point une obstruction pathologique. Toutefois les rétrécissements et les obstructions ne sont pas rares au niveau de la terminaison inférieure du canal, soit que le gonflement de la muqueuse pituitaire ou celui de la muqueuse du canal provoquent cette obstruction, souvent d'une façon seule-

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ment momentanée. Pour bien comprendre les oblitérations momentanées des voies d'excrétion qu'on observe assez souvent au début du processus, on doit se rappeler que dans le canal nasal (comme dans le cornet inférieur), il existe entre la muqueuse et la paroi osseuse un réseau veineux qui forme presque un tissu caverneux et favorise ainsi le gonflement de façon à pouvoir facilement produire des oblitérations transitoires. On comprend ainsi clairement qu'un violent coryza fasse fortement larmoyer les yeux momentanément. Comme le canal nasal est étroit et ne peut se laisser dilater par l'accumulation de sécrétion à cause de son enveloppe osseuse, le gonflement de cette muqueuse si remplie de sang entraîne rapidement l'oblitération, quelquefois un rétrécissement persistant.

Bien souvent en effet un catarrhe du canal lacrymal constitue la première étape du processus1 morbide qui traînera souvent pendant de longues années. 11 est possible que ce catarrhe remonte du nez dans le canal, peutêtre aussi peut-il se fixer d'abord dans le sac lacrymal et en descendre ensuite. En faveur du premier processus plaide ce fait que chez les larmoyants l'état s'aggrave considérablement lorsqu'un nouveau catarrhe nasal les atteint. Dans le second cas, on peut s'appuyer sur ce que le sac lacrymal est parfois complètement rempli d'une sécrétion muqueuse, et que néanmoins le canal lacrymal est complètement libre, en sorte qu'on peut vider le contenu dans le nez par une forte pression sur le sac.

Dans l'étiologie du larmoiement il faut tenir compte de prédispositions familiales héréditaires qui peuvent jouer un rôle décisif. La maladie se transmet facilement. On doit, pour établir ce fait, remonter avec soin à la source. Car, en ce qui concerne l'hérédité, il est plus difficile de faire parler les malades là-dessus que sur le refroidissement auquel ils attribuent généralement le mal. Il est également possible que certaines lésions dans le développement et la croissance des os du crâne et de la face, en particulier de ceux du nez et des parties voisines, constituent un élément favorisant la maladie. Ce qui

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est en faveur de cette idée, c'est ce fait que les nez aplatis sont souvent atteints de sténose des voies lacrymales, et que dans l'asymétrie faciale les sténoses sont également particulièrement fréquentes. Nous devons aussi remarquer que la maladie est beaucoup plus rare chez les enfants que chez les adultes, quoique les enfants aient un canal lacrymal plus étroit et soient plus sujets aux coryzas. Il nous faut donc conclure que les conditions mécaniques ne suffisent pas, mais qu'il existe une certaine prédisposition pour l'inoculation des germes pathogènes dans le sac lacrymal et le canal nasal. Cette disposition, les uns la possèdent, les autres ne l'ont pas. Elle se transmet comme toutes les autres dispositions de même genre.

Une des premières découvertes de la bactériologie oculaire a été celle de la présence d'une foule de microbes pathogènes des plus dangereux dans le contenu morbide du sac. On peut encore discuter pour savoir si cet état microbien est la cause ou une complication du catarrhe. Si l'on se rappelle, en effet, qu'on trouve çà et là des cas où il n'y a presque aucune sécrétion dans le sac lacrymal et où cependant une suppuration de l'œil (après l'extraction de la cataracte, entre autres) démontre de la manière la plus pénible la présence de ces germes dangereux dans le sac lacrymal, on est amené à croire que ces germes sont l'élément primitif el non l'élément secondaire. A cela s'ajoute que nous pouvons encore reconnaître autrement les traces de ces colonies microbiennes.

Nous ne pouvons pas bien nous figurer qu'un catarrhe simple et bénin du canal lacrymal puisse entraîner son oblitération par places, malgré i'étroitesse de ce canal. Mais nous pouvons penser que l'inoculation des germes du sac ou de leurs toxines dans la muqueuse du canal peut ulcérer cette muqueuse et qu'il se produit des strictures et des oblitérations consécutives à ce processus ulcératif .

[On a signalé le streptocoque, le staphylocoque, divers bacilles (bacterium coli, bacille pyocyanique, pneumobacille, microbes de l'ozène), le pneumocoque, enfin le bacille tuberculeux et l'actinomyces. L'origine de l'infection est nasale dans la majorité des cas, exceptionnellement conjonctivale ou générale (1). A. T.]

(1) On consultera sur cette question : A. Terson et Cuénod, Bactériologie clinique de V appareil lacrymal (Gaz. des Hôp., 1894). — Mazet, Bactériologie de Vempyéme du sac lacrymal. Thèse de Paris,

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Comme le contenu du sac lacrymal, chez les larmoyants, a presque sans exception des propriétés inflammatoires, nous remarquons non seulement la facilité avec laquelle les plus légers traumatismes [de la cornée par exemple] arrivent à suppurer, mais encore la présence, très fréquente après quelque temps, d'un catarrhe de la conjonctive (conjonctivite lacrymale) et d'une inflammation du bord des paupières (blépharite). Quand il n'existe qu'un simple larmoiement, le malade et bien souvent aussi le médecin ne se déterminent pas encore à le traiter ; mais plus tard de graves complications viennent imposer d'urgence la thérapeutique appropriée.

Au début, la maladie se manifeste par un épiphora, l'œil est toujours baigné de larmes : le phénomène caractéristique est l'exagération de la sécrétion lacrymale, qui s'accumule entre les paupières, ou s'écoule tout de suite, et oblige le malade à s'essuyer presque constamment les yeux. Le malade est particulièrement incommodé par ce larmoiement, lorsqu'il se trouve exposé à un vent froid, à une fumée cuisante ou à la poussière. 11 est tourmenté non seulement par l'écoulement qui l'oblige à sécher ses yeux, mais surtout par le trouble apporté à la vue, en particulier dans le regard en bas, par l'accumulation des larmes entre les paupières au-devant d'une partie de la cornée, ce qui dévie les rayons lumineux et déforme l'aspect des objets. La gêne est d'autant plus grande que l'affection est facilement bilatérale.

Cependant le patient laisse bien souvent aller les choses, surtout quand il sait quel traitement pénible l'attend, et c'est ainsi que généralement les conséquences du rétrécissement lacrymal ne tardent pas à se produire. Il existe toutefois des cas où, malgré le rétrécissement, les troubles restent peu marqués, et ce n'est qu'occasionnellement, par exemple par une injection dans le canal lacrymal (avant l'opération de la cataracte, etc.), que le mal est découvert. Ordinairement cependant le malade souffre de plus en plus et pas seulement de son larmoie-

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ment : on voit apparaître des symptômes de catarrhe conjonctivai et de blépharite. L'œil est collé le matin, il devient encore plus irritable à la fumée et à la poussière, et la conjonctive rougit de temps en temps. Le bord palpébral, enflammé, rougi et atteint par places par l'eczéma, provoque des démangeaisons et des sensations de cuisson, et par suite occasionne de nouveaux ennuis pour le malade défiguré : de plus, à la plus légère érosion de la cornée, une suppuration cornéenne (kératite à hypopion) peut se produire, les matériaux d'infection étant fournis par le sac lacrymal, et faire courir le plus grand danger à la vue.

[En plus des lésions précédentes et des lésions cornéennes, on a pu observer le phlegmon de l'orbite et la panophtalmie. A. T.]

11 est évident que, lorsque la descente régulière du contenu du sac dans le nez est arrêtée, les germes pathogènes refluent facilement dans le cul-de-sac conjonctivai et y produisent les désordres déjà mentionnés. Comme il existe (fait facile à prouver expérimentalement) entre le cul-de-sac conjonctivai et le bord palpébral un échange actif de germes pathogènes, on s'explique la lésion si fréquente du bord palpébral dans ces cas ; sur ce bord palpébral les microbes trouvent en effet, dans les orifices nombreux des glandes et dans les glandes elles-mêmes, des recoins qui favorisent leur vitalité par l'humidité constante de la région.

Beaucoup de ces malades ne viennent consulter le médecin pour la première fois que lorsqu'il leur survient une inflammation du sac et de son voisinage. Par un processus que nous ne connaissons pas encore bien exactement, le contenu éminemment infectieux du sac envahit le tissu qui l'entoure ; il se développe alors une inflammation phlegmoneuse des plus violentes, qui simule un érysipèle chez les sujets qui en sont atteints. La peau est en effet enflammée, rougie tout autour du sac et sur une assez grande surface; elle est gonflée par places (surtout aux paupières) et douloureuse au moindre con-

Haab. — Mal. externes de Vceîl. 6

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tact : l'érysipèle ressemble beaucoup à ce tableau clinique (Pl. I et II). Toutefois la palpation démontre que le centre de l'inflammation est constitué par le sac plus ou moins tendu, et très douloureux à la pression; lorsque le malade se présente à une période tardive, on peut même observer l'issue du pus à travers la région du sac abcédée et ulcérée. La suppuration ne se fraye pas toujours un passage directement en ligne droite à travers la paroi du sac (et par suite un peu au-dessous du ligament palpébral interne), mais le pus descend quelquefois et sort à 1 à 2 centimètres plus bas.

Cette soi-disant dacryocystite est plutôt une inflammation autour du sac lacrymal que du sac lui-même : il peut en effet arriver que la perméabilité du canal nasal soit conservée, malgré cette violente inflammation. Cette inflammation est bien moins liée au degré de rétrécissement qu'à la présence des éléments infectieux et à leur migration dans les parties qui avoisinent le sac. Quoi qu'il en soit, un rétrécissement plus ou moins accentué et un larmoiement précèdent toujours la dacryocystite.

Lorsque le pus s'écoule au dehors (Pl. II), ce qui est fréquent, mais nullement constant, il peut se produire une fistule lacrymale (Pl. III).

Heureusement, cette complication arrive bien moins souvent qu'on ne pourrait le supposer, ce qui corrobore encore la présomption que la collection de pus siège moins dans le sac que dans le tissu ambiant.

Le processus se termine ordinairement après quelque

Planche I. — Dacryocystite.

La région du sac lacrymal gauche est fortement distendue, rouge et très sensible à la pression : la peau palpébrale avoisinante est un peu gonflée. On sent de la fluctuation au point culminant de l'enflure. Une larme se trouve placée dans le sillon qui s'étend de l'angle interne au milieu de la partie gonflée. Le malade, âgé de cinquante-sept ans, avait depuis quinze ans l'habitude de presser régulièrement sur le sac et de le vider de son contenu muco-purulent. L'inflammation remontait à huit jours. Comme suite, issue du pus sans formation de fistule lacrymale.

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temps par l'occlusion de la perforation suppurante et par la disparition totale de toute Fin fl animation.

Lorsqu'il se forme une fistule lacrymale, la perforation reste ouverte et laisse passer purement et simplement des larmes, par une fistule parfois extrêmement étroite (Pl. 111). S'il s'agit d'un de ces cas où le sac était distendu (ectasie) par une collection durant depuis longtemps, la fistule est quelquefois accompagnée de cette ectasie.

L'ectasie du sac lacrymal peut se produire avec ou sans fistule à une période tardive du processus : elle se manifeste par l'effacement du sillon nasal du côté de l'angle interne de l'œil atteint, sillon remplacé par une voussure plus ou moins marquée (Pl. III), sans que la peau soit rouge à ce niveau. Si l'on appuie sur la saillie, son contenu se vide par les points lacrymaux, sous forme d'un liquide muqueux, épais et vitreux, ou quelquefois muco-purulent.

[Certaines mucocèles sont absolument closes et enkystées, sans évacuation possible à la pression. A. T.]

Il peut se vider aussi par le nez : les malades connaissent souvent déjà le procédé et se soulagent de cette manière. Il existe toujours, même avec cette ectasie, le danger possible d'une violente dacryocystite. Parfois, la collection de pus est si abondante dans le sac qu'on lui donne alors le nom de dacryoeysto-blennorrhée. Elle n'est autre que le résultat d'un violent catarrhe purulent de la muqueuse du sac. Ce dernier amène très facilement l'inflammation du cul-de-sac conjonctival, des paupières et quelquefois de la cornée, et naturellement celle du sac luimême et de son voisinage. L'état muqueux ou purulent du catarrhe provient probablement de la nature diverse des microbes qui se développent dans le sac.

Lorsqu'il se produit dans le sac un catarrhe même seulement à sécrétion muqueuse, l'œil larmoie encore plus dans ces cas, quoique le canal lacrymal soit perméable, caria sécrétion muqueuse empêche l'écoulement par le sac.

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Le diagnostic se base sur les considérations suivantes : Le larmoiement simple peut également survenir à la suite d'un désordre nerveux ou d'une irritabilité excessive de la muqueuse pituitaire. L'amas d'une sécrétion anormale dans le sac se reconnaît par la pression sur le sac, en faisant glisser le doigt du nez vers l'œil. Quant à savoir s'il y a réellement un rétrécissement du canal lacrymal comme cause de la maladie, on le démontre très simplement en injectant du liquide dans les fosses nasales par le canalicule inférieur. On choisit le canalicule inférieur parce qu'il est un peu plus large que le supérieur et permet ainsi d'enfoncer plus facilement la canule fine de la seringue. Souvent cependant on est obligé, pour y arriver, de l'élargir encore un peu avec une sonde à bout émoussé et conique (à l'occasion une épingle émoussée peut être utilisée). La canule doit être construite comme celle de la seringue d'Anel, c'est-à-dire qu'elle doit avoir une épaisseur d'environ 0,7 millimètres. La seringue de Pravaz peut aller, en particulier une seringue en verre d'une contenance de 2 grammes, et dont le piston est également en verre, comme on en trouve actuellement, parfaitement polis et s'adaptant bien (1). Je considère l'usage des seringues ordinaires à piston de cuir ou d'asbeste comme n'étant plus du tout permis, même pour les injections lacrymales. Ces

(1) Chez Lùer à Paris; en Suisse, chez Hahnart et Ziegler, à Zurich.

Planche II. — Dacryocystite avec issue du pus à travers la peau.

Le gonflement et la rougeur du début au niveau de la région du sac ont déjà un peu diminué, mais la paupière supérieure est encore le siège d'un certain degré d 'œdème inflammatoire. Le malade, âgé de soixantequatre ans, souffrait depuis longtemps d'un larmoiement à l*œil droit . Le 1er mai 1897, nous établîmes que le canal lacrymal laissait encore passer quelques gouttes de liquide. Le 10 mai, l'inflammation commença. Deux jours après, le pus s'ouvre une issue, mais l'inflammation se termine sans l'établissement d'une fistule. Le '20 mai, on constate de nouveau que le canal lacrymal se laisse traverser par une petite quantité d'une solution de sublimé. Le malade a été ensuite sondé assez longtemps et a même porté une sonde à demeure.

Tab. 2.

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seringues sont difficiles ou impossibles à stériliser et leur emploi peut encore augmenter l'infection déjà existante du canal. La seringue ordinaire est en effet utilisée couramment pour le traitement des rétrécissements compliqués d'infection. Comme l'injection dans le canal est presque absolument indolore si l'on emploie un liquide indifférent (chlorure de sodium à 0,8 p. 100), elle est, étant bien supportée, à employer chez tous les malades, sans les effrayer par l'annonce d'un traitement ultérieur, ce qui est par contre très souvent le cas lorsqu'on emploie déjà pour le diagnostic une sonde, si petite qu'elle soit.

Si l'on injecte lentement le liquide dans le canalicule inférieur, il coule complètement, si le canal est normal, par la narine du même côté, en penchant un peu la tête en avant. Si le liquide coule dans la gorge (comme par exemple chez les enfants, que l'on doit coucher quelquefois pour cette recherche), ce fait même prouve la perméabilité du canal. S'il existe un simple rétrécissement du canal, une partie du liquide reflue par le canalicule supérieur : si le canal nasal est complètement oblitéré, tout le liquide est rejeté par le canalicule sous forme d'un jet fin.

Cette méthode donne des renseignements clairs et précis sur la présence d'un rétrécissement, et on découvre ainsi souvent des rétrécissements inattendus (par exemple avant l'opération de la cataracte).

Si l'on croit être en présence d'une inflammation phlegmoneuse du sac, on se rappellera, pour assurer le diagnostic, qu'il y a deux maladies qui présentent des symptômes analogues: 1° le furoncle, qui n'est pas très rare dans la région du sac lacrymal ; 2° l'abcès dentaire, qui peut présenter un tableau clinique simulant à s'y méprendre celui de la dacryocystite.

La suppuration autour des racines dentaires, en particulier autour des canines, peut entraîner un abcès dans la région du sac lacrymal et qui s'y ouvre de la même manière que le phlegmon du sac. Eu ce qui concerne le furoncle, il se laisse reconnaître facilement, car l'œil ne

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larmoyait pas auparavant et parce que l'injection, quelquefois assez pénible à cause du gonflement de la région du point lacrymal, passe cependant facilement et complètement.

L'abcès dentaire se reconnaîtra par la pression sur la rangée des racines dentaires supérieures, où la douleur à la pression et le gonflement ne font pas défaut.

L'érysipèle se différenciera vite, si on tient compte de la sensibilité à la pression et du gonflement de la région du sac.

[11 y a quelquefois un aspect érysipélateux, d'autant que le streptocoque est ici aussi le microbe le plus souvent en jeu. De plus, il y a souvent des érysipèles à répétition au cours des dacryocystites. A. T.]

Le diagnostic est plus difficile lorsque l'inflammation est produite par des lésions tuberculeuses ou syphilitiques des os de la région du sac et du canal lacrymal. L'examen de l'état général, l'état des ganglions sousmaxillaires, enfin le cathétérisme, montrant les os dénudés, éclairciront la difficulté.

Si le malade a déjà été sondé, surtout en pleine inflammation, on doit penser que peut-être l'os est devenu malade à la suite du sondage. L'os n'est pas enflammé en effet dans les simples rétrécissements lacrymaux, même quand ils ont eu une dacryocystite pour suite. Enfin, mentionnons le carcinome et le sarcome du maxillaire supé-

Planche 111. — Fistule lacrymale à droite, ectasie du sac lacrymal à gauche, épicanthus des deux côtés.

Une larme perle au niveau de la fistule du côté droit. La fistule gauche n'arrive plus dans le sac; il y a à l'œil droit un peu de rougeur ciliaire à cause d'une légère kératite (invisible dans le dessin). — Le malade, âgé de vingt-neuf ans, souffre, déjà depuis l'âge de treize ans, de larmoiement. En 1884, il vint à la clinique pour une dacryocystite, fut incisé et sondé, mais la suppuration ne fut pas complètement supprimée. On voyait à droite la cicatrice d'une incision qu'on lui avait faite dans une autre clinique pour une dacryocystite. Actuellement, le rétrécissement est infranchissable de chaque côté. Le 12 juin 1897, nous procédâmes à l'extirpation bilatérale du sac lacrymal.

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rieur qui poussent dans la région du sac lacrymal et au-dessous d'elle, et peuvent produire une tuméfaction qui ressemble jusqu'à un certain point à celle du phlegmon du sac.

On doit enfin se rappeler que le carcinome et le sarcome du maxillaire supérieur se propagent dans la région du sac ou un peu au-dessous et provoquent un gonflement qui peut ressembler dans une certaine mesure à celui de la dacryocystite phlegmoneuse. Pour éviter l'erreur dangereuse qui ferait confondre une affection lacrymale avec une tumeur maligne, le médecin doit tenir compte du gonflement diffus descendant au-dessous du sac, en pareil cas, et de la perméabilité généralement conservée du canal.

La sensibilité de la région à la pression est bien moindre que dans le phlegmon du sac.

L'ectasie à froid du sac lacrymal (Pl. III) pourrait être confondue avec un kyste dermoide de l'orbite (Pl. XXI et figure 3) ou avec une cavité kystique d'origine osseuse et dépendant des cellules ethmoïdales (figure 4j. Nous en reparlerons avec la description de ces affections orbitaires.

[Piappelons, en cas ulcération, le diagnostic d'une fistule à bords enflammés, avec les empyèmes du sinus frontal, les ethmoidites, la tuberculose osseuse de la région et des régions juxta-lacrymales, enfin le chancre et les ostéo-périostites gommemes syphilitiques.

S'il y a une dilatation simple du sac, d'ailleurs de consistance fort variable, on pensera aux tumeurs des régions voisines, aux kystes dermoides et huileux de cette région, aux ostéo-périostites de. diverse nature et non encore ouvertes à l'extérieur.

Chez le nouveau-né, on a souvent confondu la dacryocystite congénitale avec une conjonctivite purulente ou catarrhale. A. T.]

Le pronostic du rétrécissement lacrymal est toujours sérieux, surtout parce qu'on ne sait jamais, même dans les cas qui paraissent simples, si le traitement arrivera à son but ou restera infructueux.

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L'importance de la maladie ne réside pas seulement aussi dans le larmoiement, la conj onctivite et la blépharite, quelque désagréables qu'ils soient, mais dans le grand danger que court la cornée, et par suite la vision. Dans les trois quarts des cas de kératite à hypopion, qui lèsent si souvent la vue, et qui font souvent perdre l'œil, le rétrécissement est la cause de l'infection cornéenne. Le pronostic est meilleur chez les sujets que nous voyons au début de leur mal et chez lesquels la sonde, conduite par une main inexpérimentée, n'a pas fait de fausses routes. Même avec un traitement minutieux, le résultat est d'autant plus mauvais que la maladie est plus ancienne, le contenu du sac à tendance plus purulente, le sac déjà plus distendu et les strie tures plus résistantes et plus nombreuses. Lorsque le sac lacrymal a perdu son élasticité à la suite d'une eclasie considérable, la restitution d'une perméabilité satisfaisante du canal lacrymal ne peut que difficilement supprimer le larmoiement, carie mécanisme de l'écoulement lacrymal reste détruit. Le sac lacrymal normal aspire en effet les larmes dans le canal, parce que la paroi antérieure est attirée en avant, à la fermeture des paupières, par l'adhérence du ligament palpébral interne dépendant de l'orbiculaire. La paroi antérieure revient ensuite en arrière par son élasticité et pousse le contenu dans le canal lacrymal. Ce mécanisme n'existe plus lorsque la paroi antérieure reste distendue.

Par contre, le pronostic est tout à fait favorable, quand il s'agit de ces oblitérations qu'on rencontre de temps à autre chez les nouveau-nés, et résultant d'une communication encore non établie avec la fosse nasale et qui disparaissent avec son établissement.

Quoiqu'il existe quelquefois un assez violent catarrhe du sac à tendance purulente, la guérison spontanée de la maladie est la règle après quelques semaines, si le médecin ne l'aggrave pas par le cathétérisme.

Le traitement des affections lacrymales que nous venons d'exposer doit remplir deux indications principales : 1° lutter contre le rétrécissement du canal lacrymal; 2° débarrasser les voies lacrymales des germes infectieux

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qui y entretiennent la sécrétion pathologique. Dans bien des cas, il suffira de remplir la seconde indication et de traiter seulement le catarrhe du sac et du canal lacrymal. Ce sont les cas où il persiste encore un certain degré de perméabilité du canal, mais où le mucus et le gonflement provoquent seulement une oblitération temporaire. Dans ces cas, qui généralement ne durent pas trop longtemps, nous employons les injections médicamenteuses. Avec la seringue mentionnée plus haut, on fera tous les jours ou tous les deux jours une injection de 5 à 10 centimètres cubes pour désinfecter ou modifier le catarrhe. Les solutions de sublimé à 1/5000° (jusqu'à 1/1 000e, qui est aussi fort bien supporté) sont les plus recommandables pour remplir la première indication.

Le nitrate d'argent à 1 p. 100 ou une solution faible de sulfate de zinc suffisent pour la seconde.

On doit bien souvent, dans ces cas et dans tous les autres, instituer le traitement nasal et lutter contre les catarrhes et les inflammations de cette région par les moyens appropriés (douche nasale, cautérisation , etc.) . J'ai vu des cas qui avaient résisté à tous les sondages rester guéris à la suite de la cautérisation des fosses nasales.

Lorsqu'il s'agit d'une lésion nasale d'origine syphilitique (néoformations, etc.), qui gêne le cours des larmes, on doit instituer immédiatement ou renforcer le traitement général correspondant.

Les injections médicamenteuses devraient être toujours employées pendant quelque temps, lorsque dès le début tout écoulement par le nez fait défaut. Car parfois il se produit peu à peu après quelques injections. De plus une désinfection préalable et aussi complète que possible du sac lacrymal est indiquée, surtout si l'on traite les rétrécissements du canal par des sondages. Le danger est en effet de répandre dans tout le canal avec la sonde les germes pathogènes inclus dans le sac lacrymal, et d'aggraver ainsi la situation.

Dans beaucoup de cas, on doit en venir au sondage, pour faire céder les rétrécissements. Toutefois j'ai la conviction que cette méthode (d'autres confrères peuvent

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être sur ce point d'un autre avis) est recommandable seulement dans les cas encore récents où la sonde passe assez facilement. Lorsque les strictures sont déjà solides et nombreuses, le sondage ne réussit qu'en employant une force considérable, surtout dans les cas où le sac est déjà dilaté ; on fera bien d'épargner au malade ce supplice, encore douloureux malgré la cocaïne, d'autant plus que les malades qui ne guérissent pas en effraient Beaucoup d'autres qui seraient curables, par le récit des souffrances résultant des « terribles » sondages, et ne se présentent que lorsqu'ils y sont forcés par les complications.

Les sondages sont particulièrement recommandables et ne sont pas trop pénibles pour le patient, si on réussit encore à injecter dans le canal quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 5 p. 100, tandis que la cocaïne ne sert pas à grand'chose lorsqu'il y a un rétrécissement infranchissable, car elle n'arrive pas au point voulu.

Quant à la technique si importante du sondage, voici ce que je recommande après une longue expérience :

Le sondage doit être toujours pratiqué de préférence par le canalicule supérieur, plutôt que par l'inférieur, parce que le passage de la sonde, lorsqu'il est nécessaire de la faire pénétrer dans le canal lacrymal, tiraille beaucoup plus le canalicule inférieur que le canalicule supérieur. Cette déformation peut entraîner l'oblitération fort regrettable de l'abouchement du canalicule dans le sac, ce qui est une terminaison pas très rare du sondage, et ce qui empêche désormais toute pénétration de la sonde dans le sac. Si on sectionne le canalicule supérieur pour procéder par là au sondage, l'oblitération peut également se produire ou apparaître bientôt.

[On évitera les sections trop larges pour le canalicule inférieur, et on se bornera à une sphinctérotomie oblique du point lacrymal. Les sondes olivaires sont très recommandables, après avoir fait précéder leur introduction de la dilatation du point et du canalicule au stylet conique. A. T.]

La section du canalicule supérieur avec le couteau

MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL

lacrymal n'est pas beaucoup plus difficile que celle du canalicule inférieur. Celui qu'effraie sur ce chapitre la moindre difficulté fera mieux de renoncer au traitement par les sondes. Car il est encore plus difficile de conduire bien convenablement la sonde dans le canal lacrymal. Cette pratique n'a du reste de sens que si elle est conduite par une main prudente et bien exercée. Sans cela il y a plus à y perdre qu'à y gagner. Le traitement par les sondes doit à mon avis être réservé aux spécialistes et est égal comme difficulté aux grandes opérations oculaires.

Le sondage est sans aucun doute plus facile et plus efficace, si l'on attend quelques jours après la section avant de passer la sonde, tout en maintenant l'incision ouverte. Il est alors bien plus facile d'introduire la sonde, parce que la sensibilité de la petite plaie a disparu. Le sondage est aussi facilité pour les premières fois par la cocaïnisation du sac, surtout si un peu de la solution arrive à traverser le canal lacrymal. Pour le cathétérisme il est indispensable de suivre les règles suivantes : On prendra pour le premier sondage une sonde pas trop mince, celle de Bowman n° 3 ou 4, qui suffira généralement. Avant de redresser la sonde et de la pousser dans le canal, on doit être bien sûr que son bout touche la paroi nasale du sac lacrymal, ce qu'on reconnaît à la résistance osseuse. Il ne fautjamais employer une grande force pour pousser la sonde dans le canal lacrymal. Si la sonde ne va pas plus loin, on la laisse en place pendant un quart d'heure et on cherche à aller plus loin, deux ou trois jours après, par un nouveau cathétérisme. On peut ainsi souvent avancer sans forcer beaucoup et finalement arrivera introduire dans tout le canal la sonde n° 3 ou 4. On constatera alors par une injection si la sonde est véritablement arrivée dans le nez. Pour cela, on emploiera la sonde creuse de Wecker, qui servira également à injecter le canal pour tous les sondages ultérieurs ; on videra, en retirant peu à peu la canule, le ballon de caoutchouc rempli d'une solution de sublimé à 1/oGOO. S'il arrive que la sonde ne passe qu'avec violence, et est très difficile à retirer, on fera mieux, à mon avis, de

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renoncer à des sondages ultérieurs, qui du reste sont souvent impossibles, ne donnentaucuneguérison durable, parce que les strictures se reforment toujours et parce que les ennuis de ces sondages ne sont point en rapport avec leurs avantages. Si après quelques sondages le liquide de la petite seringue de verre, injecté avant le sondage, ne coule pas, il vaudra mieux renoncer au traitement par les sondes. Quoique les sondes à demeure donnent alors de meilleurs résultats, je n'ai pas observé dans ces cas de résultats définitifs, et après leur ablation, j'ai observé la récidive.

Lorsque le sac est la source d'une sécrétion constante dans les cas anciens, le mieux est de pratiquer l'extirpation du sac. Si la sécrétion est peu abondante, on le désinfectera et on le nettoiera du mieux possible par des injections répétées; les canalicules seront oblitérés par des cautérisations avec le fil de platine qu'on y enfonce et qu'on fait rougir en faisant passer le courant.

Lorsqu'il y a une forte ectasie du sac, son extirpation est d'emblée le meilleur moyen, parce que la restitution de la perméabilité du canal ne fait pas cesser le larmoiement et laisse persister le danger pour la cornée.

[Les divers modes de curettage et la destruction du sac au cautère olivaire peuvent donner souvent aussi, dans les cas rebelles, de très bons résultats. A. T.]

Dans ladacryocystite, on commencera par le traitement de tout abcès : des cataplasmes, puis souvent l'incision. Lorsque l'inflammation est tombée, il y a lieu de procéder à un sondage prudent, et, en cas d'insuccès, à l'extirpation du sac.

Chez les nouveau-nés, on se bornera avec avantage à faire régulièrement presser sur le sac, jusqu'à ce que la communication avec le nez soit complètement rétablie, ce qui peut mettre quelques semaines à se produire. On fait en plus instiller tous les jours une solution de sulfate de zinc à i/2 p. 100 pour modifier le catarrhe conjonctival.

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[Il existe cependant quelquefois des fistules congénitales, particulièrement difficiles à guérir. A. T.]

Mes opiuions thérapeutiques brièvement exposées ci-dessus s'écartent de l'opinion générale, car elles fontunebien petite place au sondage. J'y suis néanmoins arrivé après vingt ans d'observation patiente et suivie des malades. Lorsqu'ils ne viennent plus se faire traiter, on ne doit pas croire qu'ils soient guéris. Dans les cas récents, exécuté convenablement et avec ménagements, le sondage donne des résultats très bons et très durables. Mais je dois faire observer que l'on torture aussi par ce moyen les malades dans les cas invétérés. Il m'est arrivé qu'un malade cà qui j'avais extirpé complètement les deux sacs lacrymaux a été sondé pendant quelque temps par un collègue qui ignorait l'opération qui avait été faite. Le malade l'avait consulté pour une autre affection oculaire, et, comme ses yeux larmoyaient naturellement encore un peu, il fut soumis au sondage, qui ne s'effectua alors, comme il est facile de le supposer, qu'en déployant une force considérable. Mais il a fallu que la sonde passât, et même plusieurs fois !

[Il existe enfin des cas où les voies lacrymales sont parfaitement perméables et larges, où l'orbiculaire fonctionne bien, et où il faut admettre une hypersécrétion lacrymale, due, soit à une névrose (goitre exophtalmique, tabès, hystérie, etc.), soit à une lésion glandulaire encore mal connue, soità une influence nerveuse encore assez indéterminée. Ces cas ne guérissent jamais complètement parle cathétérisme, mais, après insuccès du traitement médical et de la dilatation, sont justiciables de ['extirpation de la glande lacrymale palpébrale, qui donne d'excellents résultats. On se rappellera donc dans la pratique que le larmoiement ne résulte pas toujours d'une lésion des voies lacrymales. A. T.]