PREMIÈRE PARTIE

Dans tous les domaines de la médecine, c'est l'expérience qui permet surtout de reconnaître exactement les processus morbides, mais, même en ophtalmologie, elle ne suffit pas pour faire un diagnostic exact. Il faut encore que le praticien exercé ait pris l'habitude de suivre dans son examen une marche déterminée, que cette habitude soit devenue chez lui en quelque sorte une seconde nature et qu'il emploie presque instinctivement dans l'ordre nécessaire tous les moyens d'investigation. En général l'observateur expérimenté reconnaît nettement la nature de l'affection oculaire, il peut la constater directement sans grandes formalités ; aussi est-il beaucoup plus simple et plus facile d'établir les altérations de l'œil que celles d'autres organes qui ne peuvent être observés directement.

Le plus souvent, dès le premier examen, on reconnaît avec une certitude complète la grande majorité des ano-

malies et des maladies des yeux, parce qu'on peut les examiner directement et qu'ils se laissent traverser par la lumière. Ce n'est que dans un très petit nombre de processus que le diagnostic se déduit ou se confirme par l'observation de la marche de la maladie ou par l'effet du traitement (ex juvaniibus). Pour une infime minorité de cas, le diagnostic ne s'établi t que par l'autopsie, en sorte qu'il est bien rare que l'oculiste soit réduit à terminer son examen par le « sectio docebit », et par là manifester sa résignation en présence de son incertitude.

Toutefois la pratique ophtalmologique qui se base sur la connaissance exacte des maladies correspondantes, est loin d'être facile et simple, car un grand nombre de cas différents peuvent présenter un aspect analogue, et une multitude considérable de tableaux cliniques peut induire en erreur le praticien ; de plus, de nombreuses modifications pathologiques qui jouent au niveau del'œil un rôle important, ne peuvent être mises que difficilement en évidence, soit à cause de leur petitesse, soit parce qu'elles semblent peu importantes ou peu éloignées de l'état normal.

Les aspects cliniques sont si nombreux que même le médecin entre les mains duquel ont passé cinquante mille malades, peut toujours être surpris par un cas nouveau, qu'il n'a pas eu encore l'occasion d'étudier.

La diversité des cas et la délicatesse même des services que l'observateur doit attendre de son propre œil, sont telles qu'ici comme dans les autres domaines de la médecine les faux diagnostics jouent leur rôle néfaste, malgré la transparence et l'accessibilité de l'œil. Ceci est surtout triste lorsqu'un faux diagnostic amène la cécité, comme cela arrive facilement et assez souvent pour le glaucome.

Aussi l'étudiant devrait toujours se familiariser le plus possible avec l'ophtalmologie, car le praticien peut toujours à un moment donné être obligé de soigner des yeux, et reconnaîtra alors facilement qu'il y a là une responsabilité aussi grande que pour la chirurgie ou l'obstétrique : car pour la plupart des gens la cécité est aussi triste, sinon pire, que la mort.

Une simple réflexion montrera à l'étudiant l'importance d'une étude précise de l'ophtalmologie : fort souvent il est impossible à un ophtalmique de s'adresser à un spécialiste. Rien ne s'y oppose, si ce dernier se trouve dans le voisinage, mais cela devient souvent impossible quand il réside loin du malade. Souvent sans doute les sujets qui se plaignent des yeux peuvent facilement se transporter et voyager, mais pas toujours, soit que le processus, comme dans certaines formes de glaucome, incommode par trop le malade par les douleurs, les vomissements, etc., soit qu'il s'agisse de nouveau-nés que les parents n'aiment généralement pas à faire voyager, soit que d'autres causes matérielles, le grand âge, la pauvreté, etc., rendent le déplacement impossible, ou encore qu'une autre maladie générale accompagne l'affection oculaire et empêche le transport du malade.

Dans bien des cas aussi, la perte de temps pour aller voir un spécialiste éloigné peut être funeste, parce que le traitement convenable est retardé, et que dans l'intervalle la maladie amène dans l'organe si délicat de la vue des dégâts que la main la plus habile ne peut pas toujours réparer plus tard.

J'ai parlé plus haut des services que l'observateur doit attendre de ses yeux dans l'observation ophtalmologique. Il en est de- même dans la pratique de là thérapeutique oculaire. Aussi, avant d'étudier la méthode la plus convenable pour l'examen de l'œil, devons-nous considérer un instant son instrument principal, Y œil de V observateur . J'ai en effet souvent observé que les médecins qui se destinaient spécialement à V oculistique, tenaient trop peu de compte de la nécessité absolue pour cette profession d'être doué d'une très bonne acuité visuelle.

Évidemment, lorsqu'il ne s'agit que d'examiner le segment antérieur de l'œil, le grossissement de la loupe peut dans une certaine mesure remédier à la médiocrité de l'acuité visuelle, mais dans l'examen ophtalmoscopique celui qui y voit mal reste forcément inférieur à celui qui aune bonne vue. Tout particulièrement inférieur sera celui atteint d'un astigmatisme élevé; qu'il s'agisse de maladies

externes ou de celles du fond de l'œil, ce n'est qu'avec la plus grande peine qu'il verra les choses principales.

Une légère myopie (1 à 3 D.) vaut mieux que l'hypermétropie, car cette dernière nécessite bientôt avec l'âge l'emploi des verres convexes, qui dans les examens délicats ou les opérations ne causent peut-être pas une gêne considérable, mais qui sont désagréables et rendent la chose plus compliquée.

Quant à la fonction si importante de la vision binoculaire, c'est-à-dire de pouvoir voir simultanément avec les deux yeux, il est évident qu'elle est indispensable pour la vision stéréoscopique, et, comme la notion de la profondeur est absolument nécessaire pour pouvoir apprécier bien des modifications pathologiques de l'œil, celui qui ne peut les examiner et les étudier qu'avec un seul œil, est privé d'un moyen très important, surtout lorsqu'il, s'agit d'examiner rapidement un cas donné dans toutes ses dimensions. Ici encore la loupe peut intervenir dans une certaine mesure et remplacer la vision stéréoscopique. Mais ce moyen est impraticable pour opérer. Celui qui n'a qu'un bon œil ou chez lequel les yeux ne se comportent pas normalement entre eux, peut, à force d'exercice, y remédier jusqu'à un certain point, mais il est clair qu'il arrivera moins vite au but que celui qui y voit bien. Quand à grand'peine il aura travaillé et amélioré sa vue médiocre par l'exercice et tous les moyens accessoires, il restera toujours plus ou moins inférieur à celui qui y voit bien, pour examiner et pour opérer.

Je connais toutefois des oculistes qui n'ont qu'un bon œil ou sont astigmates, et qui exercent cependant convenablement ; mais cela ne m'empêche pas de donner à ceux qui veulent se consacrer à l'ophtalmologie, le conseil formel de ne s'y décider que lorsqu'un examen précis de leurs yeux a établi que l'acuité de chaque œil est au moins une fois et demie celle de la moyenne normale, qu'ils ont une bonne vision binoculaire et qu'ils voient bien les couleurs. Celui qui, sans ces qualités, entreprend l'exercice de l'ophtalmologie, arrivera à son but avec beaucoup

EXAMEN EXTÉRIEUR A LA LUMIÈRE DU JOUR. il

plus de peine et pourra rester plus ou moins inférieur à ceux qui ont été mieux doués parla nature.

Comme introduction à la -pratique des maladies des yeux, il est indispensable de donner une description précise des méthodes qui servent de base pour le diagnostic : puis viendra une description minutieuse, accompagnée de dessins, des nombreuses affections oculaires et de leurs variétés : ce sera la partie principale.

On agira pour le mieux en commençant l'examen d'une affection oculaire, que la lésion soit externe ou profonde, par l'examen extérieur à la lumière du jour.

On place d'abord le malade en face d'une fenêtre à laquelle on tourne le dos soi-même, de façon à avoir le malade en pleine lumière. On remet Yanamnèse à la fin du Vexamen, parce qu'elle pourrait troubler l'examen objectif à cause des explications et des récits inexacts du malade, et on doit se borner aux questions et réponses indispensables ou inévitables.

On procédera alors, pour commencer, à une inspection rapide de l'aspect extérieur, en notant les moindres différences avec l'état normal. La pâleur, la rougeur anormales du visage, sa teinte cachectique, les symptômes d'un amaigrissement rapide, seront consignés avec soin.

Il est très important de trouveraux endroits découverts de la peau (visage, cou, mains), des lésions morbides de diverse nature. Il s'agit d'exanthèmes récents ou anciens, surtout d'eczéma, d'efflorescences syphilitiques, etc., ou de cicatrices consécutives à ces diverses affections. En outre, il est également fort important de rechercher en même temps sur la peau les traces de traumatismes, tels que : érosions, contusions, ecchymoses, blessures de configuration variable, et de les noter, surtout lorsqu'il s'agit d'une blessure de l'œil. Ceci doit surtout ne pas être négligé, lorsqu'il est vraisemblable qu'il y aura une action médico-légale ou qu'il s'agit d'un accident pouvant entraîner une condamnation.

Pais on examinera les engorgements ganglionnaires possibles à l'angle et au-dessous du maxillaire inférieur, au-devant de l'oreille, et les fistules et cicatrices de même origine qui peuvent existera ce niveau. On fera attention, s'il y a lieu, aux affections articulaires, aux ankyloses anciennes, etc.

Au niveau du cuir chevelu, on notera la chute récente des cheveux, qui a souvent une grande importance, parce qu'elle doit éveiller le soupçon de syphilis, affection qui joue assez souvent un rôle en pathologie oculaire. De plus, l'eczéma ou la séborrhée du cuir chevelu ont également de l'importance, parce qu'ils peuvent aussi conduire au diagnostic, comme nous le verrons ultérieurement, d'une façon plus ou moins précise.

Suivant le résultat de cet examen des régions cutanées exposées et de l'appareil ganglionnaire, nous pourrons avoir à procéder aussi à l'inspection de la peau de tout le reste du corps ; toutefois, généralement, nous reculerons cet examen, de même que l'examen éventuel des autres parties de l'organisme, et nous examinerons le voisinage de l'œil.

Il est alors rationnel de ne pas se placer de suite à une courte distance de l'œil, mais de faire d'abord l'examen d'un peu loin, parce qu'ainsi certaines choses deviennent' plus apparentes, par exemple les traces d'exanthème, les faibles différences entre le côté droit et le côté gauche du visage, entre les deux fentes palpébrales, et celles qui concernent le volume et la forme des deux globes oculaires.

S'il y a déviation strabiqve d'un œil, nous vérifierons la motilité du globe oculaire, en faisant diriger le regard à droite, à gauche, en haut et en bas. Nous agirons de même si un œil est plus proéminent que l'autre, ce que l'on appelle la protrusion. Quelquefois l'examen de la motilité doit être encore remis, et l'on doit continuer de suite l'inspection. Celle-ci doit être particulièrement attentive au niveau de l'angle interne de l'œil, dans la région du sac lacrymal. S'il y a la moindre enflure ou la moindre rougeur, on doit penser à un catarrhe ou à une

inflammation du sac lacrymal, bref à un rétrécissement des voies lacrymales, et ne pas le perdre de vue. Souvent on réussit, en comprimant la région avec le doigt, à évacuer le contenu anormal du sac par les points lacrymaux, même lorsque aucune dilatation du sac n'est apparente, et lorsqu'il n'y a qu'une accumulation de larmes dans l'œil, qui est alors ce qu'on appelle l'œil noyé dans les larmes, ce qui attire l'attention sur la possibilité d'un obstacle au cours des larmes.

Pour établir plus exactement le diagnostic d'une sténose lacrymale, on doit à la vérité user d'un moyen qui se trouvera mieux à sa place à la fin de l'examen : c'est l'injection dans les voies lacrymales. Nous en reparlerons d'une façon plus précise en étudiant les affections lacrymales.

Même à présent, il n'est pas encore rationnel d'étudier de suite les altérations que peut présenter le globe oculaire : il est préférable d'examiner rapidement les paup ières et d'y remarquer les lésions possibles, telles que les déviations des cils, les maladies des bords ciliaires, car ils sont souvent lésés. Il est aussi très indiqué de remarquer si les points lacrymaux, à l'extrémité interne de la paupière, sont bien à leur place et plongent dans le lac lacrymal.

Du côté du globe, lorsque l'œil s'est ouvert naturellement, on examinera le domaine de l'ouverture palpébrale, sans toucher aux paupières. Si la fente palpébrale ne s'ouvre pas assez, on séparera doucement les paupières. Suivant le cas, on examinera la face interne de la paupière inférieure, en l'attirant en bas.

Quant à l'état de la face interne de la paupière supérieure, on peut l'examiner dès à présent, lorsque la paupière supérieure est retournée. Toutefois cette partie de l'examen pourra plus utilement être retardée ou même supprimée, comme étant inutile, lorsqu'il s'agit d'une affection profonde du globe de l'œil et que le renversement de la paupière supérieure pourrait fausser le résultat de l'examen ultérieur, quelquefois nécessaire, de l'acuité visuelle, ou qu'il pourrait même fatiguer inutile-

ment le malade. Dans les blessures profondes de l'œil, cette manœuvre pourrait même être réellement nuisible.

On retourne la paupière supérieure par divers moyens. On place la face palmaire du pouce de la main gauche presque horizontalement au-dessous des cils, sur la paupière, et on tire ainsi la peau un peu en haut, en sorte que d'un côté les plis de la paupière supérieure (chez les sujets âgés) soient supprimés, et que d'un autre côté le bord de la paupière soit un peu éloigné du globe. On le saisit alors avec le pouce et l'index de la main droite par les cils, ou, s'il n'y en a pas, par un petit pli de la peau, que l'on soulève près du bord palpébral, et on tire la paupière un peu en bas, en priant le malade de regarder fortement en bas. Alors la paupière détendue est retournée sur le pouce de la main gauche, pendant qu'on l'abaisse un peu : il repousse ainsi l'extrémité supérieure du tarse en arrière et en bas, tandis que la main droite tire la partie inférieure de la paupière en avant et en haut. Celui qui ne réussit pas par ce moyen emploiera à la place du pouce de la main gauche une sonde ou une baguette de verre, etc. De cette manière on arrive ordinairement au résultat voulu, lorsque le patient se présente mal, ne regarde pas en bas, ou serre les paupières.

Plus on s'y prend délicatement, mieux l'opération réussit; plus la main est maladroite, plus le malade se débat, ce qui rend la manœuvre plus difficile.

On peut aussi retourner avec une seule main la paupière supérieure; mais je ne recommande pas ce procédé, parce qu'il est plus brutal.

[Dans beaucoup de cas, il suffit en effet de renverser, ou plutôt de luxer le tarse de la paupière supérieure, et d'attirer en bas, en lui faisant faire hernie, la paupière inférieure, pour avoir un examen suffisant. Mais il est facile de se rendre compte que tout le cul-de-sac supérieur reste ainsi inexploré. Ce n'est guère que dans notre siècle qu'on paraît s'être préoccupé de la nécessité de visiter cette région, et nous avons traité ailleurs (1) l'historique de la technique et de l'instru-

(I) A. Terson, Technique ophtalmologique . Anesthésie, a?itisepsie, instruments de chirurgie oculaire, avec figures. Paris, 1898.

mentation correspondant à cette inversion totale du cul-desac conjonctival supérieur. Il y a plusieurs moyens très simples d'arriver à voir à nu le cul-de-sac déplissé. Le premier consiste à introduire un releveur de Desmarres du côté de la peau, de façon à luxer le cartilage, et à regarder, en l'attirant en avant, ce qui se trouve derrière lui, et par conséquent le culde-sac.

Le second procédé, plus complet et préférable, nécessite une forte cocaïnisation de la conjonctive, et chez les sujets pusillanimes, une légère injection sous-cutanée à 1 p. 4 00 au niveau de la peau de la paupière supérieure, près du bord ciliaire. On saisit alors entre les mors d'une pince le tarse et on l'enroule doucement. Bientôt on voit apparaître à ciel ouvert le cul-de-sac et sa continuation avec la conjonctive bulbaire. Diverses pinces peuvent être utilisées dans ce but : nous en avons fait construire une à pression continue (Major) avec larges palettes fenètrées et rainées, qui ne donne qu'un traumatisme insignifiant et sans lésion cutanée ou conjonctivale. Avec ce procédé, les cautérisations et l'examen (granulations, — Sattler, Abadie, Darier — ophtalmies purulentes, ulcérations, etc.) se font directement au niveau des culs-de-sac. Ce procédé est, à notre avis, le plus sûr pour rechercher les corps étrangers du cul-de-sac supérieur, au lieu d'aller fouiller à l'aveuglette, suivant le procédé classique, avec une curette à cataracte, qui peut laisser l'objet en place ou, qui pis est, l'enfoncer, s'il est pointu, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival.

Enfin on peut soulever avec un crochet à strabisme le bord du tarse renversé de la façon banale. A. T.]

Alors que, chez les adultes, l'examen du globe et l'exploration de la face interne des paupières n'offrent guère de difficultés, il en est autrement chez les nouveau-nés et les enfants ; il faut alors quelques notions spéciales, que leur importance nous oblige à exposer, quoique brièvement. J'ai souvent remarqué que, chez les enfants, des médecins peu expérimentés ont souvent de médiocres résultats aussi bien pour l'examen que pour la thérapeutique, pour cette unique raison, qu'ils ne peuvent appliquer commodément le traitement convenable et ne peuvent vaincre comme il faut les obstacles que les enfants opposent ordinairement à nos manœuvres. De plus, il faut poser en principe que l'examen, quelque

énergique qu'il doive être, comporte cependant les plus grands ménagements. En effet, plus l'examen est brutal, plus la résistance du sujet devient grande, et de plus, si l'on cherche trop brutalement à écarter les paupières crispées, il est facile de produire des lésions de la cornée et des fissures de la commissure externe. Ce sont souvent les rhagades de l'angle externe, entraînées chez les enfants par l'écoulement continuel des larmes, qui provoquent le blépharospasme et l'entretiennent : l'exa men peut les déchirer plus profondément, le blépharospasme s'en accroît et la guérison est retardée.

Pour examiner et traiter vite, convenablement et sûrement, les petits enfants, jusqu'à dix ans, il faut tout d'abord les bien placer. L'observateur se place de façon à avoir la fenêtre (ou la lampe) à droite ou à gauche ; il met en face de lui la garde ou la mère de l'enfant, si elle est raisonnable, et lui fait tenir l'enfant de façon à ce que les deux jambes soient placées sous l'un des bras de cette personne et maintenues par elle de la sorte. Le dos de l'enfant se trouve sur la cuisse de la personne qui tient l'enfant, et la tête (recouverte d'un linge) sur ou entre les genoux du médecin, qui la comprime pour la fixer, si c'est nécessaire (toutefois pas trop fortement chez les nouveau-nés). Lorsqu'un assistant s'est assuré des deux mains de l'enfant, et si la lumière tombe en plein sur les yeux du sujet, l'examen peut être exécuté en toute tranquillité et avec les ménagements indispensables.

D'abord il est nécessaire d'essuyer à fond, surtout avec de l'ouate hydrophile, les paupières, lorsqu'elles sont humectées par les larmes, les sécrétions conjonctivales, etc. Les paupières humides et glissantes ne se laissent bien écarter ni chez l'enfant ni chez l'adulte, parce que les doigts glissent constamment sur la peau et ne trouvent pas de point fixe, à moins d'exercer une pression extrêmement forte, mais qui provoque une violente contraction palpébrale. Il est indiqué dans certains cas de recouvrir ses doigts de gaze, pour écarter les paupières.

Lorsque, malgré tout, les paupières ne s'écartent que

difficilement, à cause du gonflement ou du spasme, on se servira doucement et prudemment des écarieurs de Desmarres : on veillera à ce que la surface de l'écarteur qui regarde le globe soit bien polie, pour éviter de léser la cornée par ses rugosités. Naturellement les releveurs doivent être absolument propres.

Lorsque dans la pratique on n'a pas de releveur sous la main (un seul suffit d'ordinaire, pour la paupière supérieure), on peut en improviser un bien facilement en tordant l'extrémité arrondie d'une épingle à cheveux, de façon à en faire un crochet mousse d'environ 1 centimètre de long, qu'on glisse prudemment sous le bord de la paupière supérieure. Ici encore on aura soin que l'épingle à cheveux soit bien polie et propre; ce dernier point peut être réalisé par le flambage. Il vaut mieux employer d'abord ce moyen que de chercher à écarter de force les paupières avec les doigts seuls, dans le cas où on ne réussit pas bien, car il faut pour cela des doigts bien exercés et adroits, pour écarter sans instrument et sans danger pour la cornée les paupières contractées chez les enfants qui se raidissent.

Le renversement des paupières est plus facile chez les enfants, et il se produit même plus souvent qu'on ne le désire. Les écarteurs sont là surtout pour empêcher ce renversement, car il s'agit ordinairement plutôt d'un examen minutieux de la cornée et de son voisinage, que de celui de la face interne des paupières : si celles-ci se retournent, l'examen de la cornée devient impossible.

Le renversement de la paupière supérieure est souvent nécessaire pour l'examen et le traitement de l'ophtalmie des nouveau-nés. Il est particulièrement dangereux dans ces cas-là de racler la cornée avec les ongles. La plus légère érosion et la plus petite perte de substance résultant de l'exploration, peuvent entraîner la perte de l'œil. Aussi, pour examiner le globe dans ces cas, les écarteurs sont presque toujours nécessaires, surtout quand les paupières sont gonflées.

L'examen clinique de la partie interne des paupières n'a pas en général, dans les cas mentionnés ci-dessus, de Haab. — Mal. externes de l'œil. 2

bien grandes difficultés, attendu que la paupière supérieure se retourne ordinairement quand on tire la peau vers le front.

Si cela n'arrivait pas, on attendra que l'enfant crie, car alors le renversement de la paupière réussit bientôt à se produire, surtout dans les périodes plus avancées, où le gonflement palpébral a diminué déjà. En tirant légèrement vers la tempe sur la commissure externe, on favorise l'ectropion et on le maintient après l'avoir produit.

Chez les enfants atteints d'une violente constriction des paupières (blépharospasme), on tiendra compte des recommandations suivantes. Lorsqu'on a fini par écarter les paupières, on ne voit souvent pas cependant la cornée, parce qu'elle est convulsivement dirigée en haut. Les mouvements d'impatience ne servent à rien qu'à accroître encore les difficultés.

Il est bien préférable d'attendre tranquillement, en évitant soigneusement toute pression inutile sur les parties à examiner, et parfois de parler à l'enfant pour le tranquilliser. Alors, en règle générale, quoique pour peu de temps, le globe se porte en bas, et l'examen de la cornée est possible. Si le spasme est tellement fort que le globe ne se dirige nullement en bas, on fera bien d'instiller quelques gouttes de cocaïne et d'attendre un peu. Ce n'est que dans un cas de nécessité extraordinaire que l'on prendra une pince pour attirer le globe en bas, toutefois ceci sera fait après une cocaïnisation convenable, et aussi doucement que possible.

On ne devra jamais renoncer, devant les cris, la résistance et les efforts que fait le petit malade pour se défendre, à l'examen bien complet de la cornée et de son pourtour, et on ne terminera pas l'inspection avant d'avoir réellement bien examiné tout le territoire cornéen.

Il est absolument indispensable, comme nous venons de le dire, d'agir avec le plus grand soin et en évitant toute pression excessive, parce que beaucoup de ces enfants souffrent d'ulcères cornéens profonds, qui se

rompent déjà à une légère pression, d'où lésions définitives par enclavements iriens, déviations de la pupille, etc. ; de plus, l'infection peut dépasser le foyer ulcéreux et entraîner la perte de l'œil, surtout lorsque pendant l'examen le cristallin est expulsé, ce qui arrive facilement. Voilà ce qui concerne la technique de l'examen extérieur, si important, de l'œil des enfants.

Pour Yexamen du globe oculaire, dont nous allons d'abord nous occuper maintenant, on doit, pour bien faire, tenir compte des recommandations suivantes. S'il existe une rougeur, on trouvera, au point de vue du siège de la maladie et aussi du diagnostic, des indications très importantes: 1° dans la localisation', 2° dans la couleur. Cette rougeur se comporte de la façon suivante :

Lorsque la conjonctive seule est enflammée, d'où une réplétion plus accentuée de ses vaisseaux gorgés de sang, la rougeur est tout à fait différente pour un œil exercé que lorsqu'elle résulte d'une lésion de la cornée ou de l'iris. Dans le premier cas, nous parlerons de rougeur conjonctivale, dans le second, de rougeur clliaire. La première, la rougeur conjonctivale, se caractérise en ce qu'elle est plus forte dans les points où les vaisseaux sont plus développés, c'est-à-dire clans les culs-de-sac et leur voisinage, et de plus, en ce qu'elle diminue progressivement jusqu'au limbe, en sorte qu'elle manque presque complètement au pourtour immédiat de la cornée et dans la zone voisine, c'est-à-dire qu'une étendue de o millimètres environ présente la réplétion vasculaire la moins accentuée (Voy. Pl. XIV, a).

Cet amoindrissement centripète de la rougeur est manifeste, de sorte que la caroncule et le repli conjonctival qui la borde en dehors (repli semi-lunaire) sont particulièrement atteints par l'injection conjonctivale, et indiquent déjà de loin la réplétion anormale des vaisseaux conjonctivaux, par exemple dans le catarrhe conjonctival aigu.

Inversement la rougeur cîlîaîre ou pérîcornéenne du

bord cornéen est le plus marquée au ïimbe et s'étend uniformément vers la périphérie du segment antérieur de l'œil (Pl. XXI). La zone péricornéenne la plus rouge a de 3 à 7 millimètres de largeur. Elle occupe la région la moins touchée par la rougeur conjonctivale pure et simple, et tandis que celle-ci diminue en s'approchant du limbe, inversement la rougeur ciliaire diminue en partant du limbe. Les vaisseaux en cause ici sont pour la plupart si fins qu'ils ne sont pas nettement visibles. Ils sont, de plus, moins superficiels et par suite moins faciles à délimiter que les vaisseaux conjonctivaux.

En dehors de ces deux localisations distinctes, nous observons aussi dans les deux types d'injection, une coloration tout à fait différente, pour l'examen de laquelle il faut avoir un œil un peu habitué à l'examen des couleurs. En effet, dans la rougeur conjonctivale, la coloration est jaunâtre, rouge-brique; dans la rougeur ciliaire, elle tourne au bleuâtre; elle est rouge rose, rouge scarlatineux, ou rouge framboise (Pl. XXI et XXX, b).

Les différences entre les colorations et les localisations de la rougeur s'expliquent aussi bien et très simplement par la disposition et la distribution des vaisseaux qui produisent l'injection.

Dans l'injection conjonctivale, il s'agit d'une réplétion exagérée des vaisseaux conjonctivaux, dont nous ne voyons sur l'œil normal qu'une minime partie à cause de leur étroitesse. Les vaisseaux de la conjonctive sclérale apparaissent au niveau du cul-de-sac et rayonnent de tous côtés à partir de là, en avant, vers la cornée, tout en se ramifiant comme des branches d'arbre et s'amincissant par suite de plus en plus. Aussi la rougeur qui en résulte diminue-t-elle en s'approchant de la cornée. Comme ils sont très superficiels, on voit, s'ils sont hypérémiés, la couleur même du sang, qui, comme on sait, est rouge jaunâtre, lorsqu'il est étendu en couche mince. On peut aussi déplacer les vaisseaux conjonctivaux, surtout à quelque distance de la cornée, avec la conjonctive, qui est faiblement adhérente à la sclérotique, et ainsi les distinguer nettement, comme étant conjonctivaux. Cette

mobilité peut même quelquefois être utilisée lorsqu'on est hésitant sur la nature d'un de ces vaisseaux.

Tout autre est la disposition des vaisseaux qui provoquent la rougeur ciliaire ou péricornéenne. Avant tout, ils sont sous-conjonctivaux. Ils ne sont aussi que pour une faible partie visibles sous l'œil normal, et même seulement (et pas toujours) leurs branches artérielles, tandis que les fins rameaux veineux qui les accompagnent ne sont visibles que sur l'œil enflammé. Ces artérioles partent, simples ou doubles, des tendons des muscles droits et rayonnent vers la cornée ; mais à quelques millimètres du limbe, elles disparaissent subitement, parce qu'elles pénètrent dans la sclérotique et la traversent pour donner au corps ciliaire et à l'iris une grande partie de leur circulation. Leur orifice de pénétration est souvent légèrement pigmenté et d'autant plus visible. On les appelle vaisseaux ciliaires antérieurs, par opposition aux postérieurs, qui cheminent dans la choroïde en venant de la partie postérieure du globe. Avant de s'enfoncer dans la sclérotique, elles se ramifient et leurs branches s'unissent, de façon à former autour de la cornée un réseau épais et annulaire. Comme les branches plus volumineuses que les ramuscules se trouvent autour de la cornée, sous la conjonctive, entre elle et la sclérotique (1), elles ne se laissent pas déplacer avec elle et ont une coloration plus bleuâtre, pour cette simple raison que la conjonctive qui les recouvre agit comme un milieu trouble, et par suite donne une coloration bleutée, en s'ajoutant à la couleur rouge du sang. Lorsque nous versons une mince couche de lait sur un tableau noir, il paraît bleu, et il en est de même pour les vaisseaux ciliaires antérieurs.

On doit aussi tenir compte de ce que les vaisseaux superficiels de la conjonctive et ceux plus profonds de Tépisclère communiquent au niveau du limbe, en sorte

(I) De temps à autre, il existe une artère ciliaire antérieure supéroexterne, venant de la partie inféro-externe, ou vers la cornée sur une certaine étendue de la conjonctive et se laissant déplacer avec elle. Dans ce cas, le vaisseau provient des artères palpébrales.

que la conjonctive reçoit du sang par de fins vaisseaux qui y arrivent en partant du réseau épiscléral péricornéen et s'y perdent ordinairement en ligne assez droite dans les vaisseaux conjonctivaux antérieurs. Ainsi on s'explique qu'après une rougeur ciliaire de longue durée les vaisseaux conjonctivaux subissent eux aussi une hypérémie plus ou moins accentuée, ce qui combine les deux types. Mais inversement l'hypérémie conjonctivale chronique n'entraîne pas aussi facilement la rougeur ciliaire, tant que la cornée n'est pas malade.

Il existe en outre cette disposition spéciale que, lorsque la cornée est lésée, si peu que ce soit (écorchure, corps étranger, inflammation, etc.), il survient très vite une rougeur péricornéenne régulière et modérée qui attire de suite l'attention d'un observateur exercé sur la lésion cornéenne. La lésion ou l'inflammation peuvent être si légères qu'on met fort longtemps à la trouver; cependant la rougeur ciliaire constitue une véritable indication pour un examen minutieux de la cornée. Si cependant on ne trouve rien d'anormal, on trouvera la cause de la rougeur péricornéenne dans une irritation ou inflammation de l'iris ou du corps ciliaire (iritis, cyclite).

Tandis que ce que nous venons de dire concerne la rougeur régulièrement répartie ou atteignant tout le territoire vasculaire, nous devons maintenant considérer la rougeur en foyers dans les deux territoires. La rougeur conjonctivale de même que la rougeur ciliaire peuvent en effet être localisées, c'est-à-dire limitées à une petite étendue. Sur la conjonctive, c'est le cas, lorsqu'il ne s'agit pas d'un processus généralisé à toute la muqueuse, par exemple un catarrhe aigu, mais bien d'une lésion localisée, telle qu'une petite plaie ou une inflammation en foyer comme les pustules eczémateuses (phlyctènes) .

L'hypérémie est alors localisée au voisinage de la lésion traumatique ou spontanée, ou pour mieux dire, au territoire vasculaire correspondant à l'endroit malade : aussi elle est superficielle et ronge jaunâtre.

lien est autrement lorsqu'il y a une injection ciliaire localisée. Nous avons alors affaire à une injection plus

bleuâtre, plus sombre, dont les vaisseaux sont peu distincts, et qui se laisse effacer par la pression du doigt sur la paupière plus difficilement que la rougeur conjonctivale localisée. La rougeur ciliaire localisée signale une inflammation de la sclérotique survenant du reste généralement par places, ou une blessure profonde et ancienne de cette membrane.

L'observateur expérimenté trouve d'abord, dans ces dispositions de l'hypérémie, l'explication rapide de la nature du mal, ce qui étonne l'observateur peu au courant. En effet, le premier diagnostiquera déjà à distance un catarrhe conjonctival, en voyant une rougeur anormale de la caroncule, du repli semi-lunaire et de la conjonctive bulbaire voisine. Dans un autre cas, guidé par la rougeur ciliaire, il trouvera rapidement, bien que l'endroit malade soit presque invisible, le siège d'une inflammation ou d'une blessure sur la cornée. Naturellement, on recherchera en même temps de suite les autres signes de la maladie : on formulera rapidement le diagnostic et on établira l'étiologie.

Par exemple, un malade se présentera, ayant déjà une chute caractéristique des cheveux et diverses taches rougeâtres au front, le long de la ligne des cheveux ; on pourra supposer qu'il a la syphilis. Il a de plus de la rougeur ciliaire à un œil ; l'examen démontre bientôt que la pupille n'est pas ronde, mais irrégulière, avec des dentelures qui se trouvent dans le champ pupillaire, et qu'il y a sur l'iris des parties rouge jaunâtre et épaissies. L'iritis syphililique est affirmée, et en moins de temps qu'il ne faut pour lire cet exemple.

Nous allons maintenant, non pas empiéter sur l'étude de l'examen ultérieur de l'œil, mais avant tout décrire comment il faut procéder à l'examen si important de la cornée, examen si fréquemment nécessaire au praticien.

Nous avons à nous préoccuper de deux choses, d'abord des modifications de la surface antérieure de la cornée, puis de sa transparence.

Il est connu que la surface de la cornée normale réfléchit comme un petit miroir convexe les objets placés

en face d'elle, en en donnant une image droite, nette et plus petite, qui présente les déformations bien connues dues au miroir convexe.

Si nous regardons, par exemple, dans la cornée du malade situé en face d'elle, les côtés d'une fenêtre et ses barreaux, nous les voyons plus nettement et plus purement dans cette image, de même aussi que notre propre ligure ou la forme d'un arbre qui est placé devant la fenêtre au dehors. Utilisons maintenant l'image de la fenêtre pour étudier l'état de la surface cornéenne, en conduisant l'image sur toute la cornée. Pour cela, nous faisons fixer notre doigt au malade, et nous le dirigeons en haut, en bas, à droite, à gauche, tout en maintenant sur la cornée son image réfléchie, ce qui nous permet de voir ses plus légères déformations. Ces déformations ne sont pas rares et peuvent être de diverses sortes :

1° Sur une étendue plus ou moins grande de la cornée, l'image réfléchie, sans être déformée, peut être simplement moins nette. Nous reconnaissons alors que la surface de l'endroit en question est dépolie, et réfléchit mal, comme une vitre sur laquelle il y aurait de la buée. Ces endroits dépolis correspondent en règle générale aux territoires enflammés. Lorsque toute la cornée est mate, nous avons affaire soit à une inflammation atteignant la membrane tout entière, soit au glaucome.

Nous apprendrons plus tard la nature de cet aspect terne. Mais nous devons ici insister sur ce qu'on peut, dans bien des cas, reconnaître déjà le glaucome à cet aspect ou tout au moins le soupçonner, et être ainsi sur la bonne voie pour le diagnostic. Aussi est-il d'une extrême importance de tenir compte des modifications dans la réflexion cornéenne.

2° L'image peut être modifiée en sorte que l'image de la fenêtre est à la vérité bien réfléchie, mais d'une forme anormale. La déformation peut se restreindre à une petite portion de l'image réfléchie ou à toute l'image : dans le premier cas, un examen précis nous convaincra que la partie tordue de l'image réfléchie correspond à

un petit point de la cornée, bien poli à sa surface, mais de courbure anormale, soit creusé, soit surélevé, soit quelquefois tout à fait aplati.

Dans ce dernier cas, on parle aussi d'une facette cornéenne. En outre, la déformation peut être généralisée et non restreinte à une portion cornéenne.

Ceci peut se produire pour deux raisons. D'abord, cela prouve que la surface antérieure tout entière est inégale, raboteuse, ou présente une foule d'endroits aplatis, par exemple à la suite d'ulcérations répétées.

D'autres fois, quoique plus rarement, l'image subît une déformation complète sur toute l'étendue cornéenne, parce qu'il existe une déformation conique plus ou moins accentuée, et que l'on nomme par suite kératocone. Dans ce cas, l'image qui est réfléchie par la pointe, le sommet du cône, est très petite, mais allongée et s'élargissant vers le bord cornéen, lorsque les parties latérales, entre le sommet cornéen et le limbe, réfléchissent l'objet. Le kératocone, affection qui altère fortement la vision, se reconnaît facilement et à coup sûr par l'examen de la réflexion cornéenne, en sorte qu'il est ici aussi très important d'exercer son œil à apprécier la réflexion cornéenne.

3° Quelquefois on trouve combinés l'aspect terne de la face antérieure et son inégalité, en sorte qu'il existe des enfoncements dépolis, plus ou moins rugueux (par exemple les ulcères récents), ou des saillies dépolies (par exemple des corps étrangers implantés à la surface) ou rugueuses (par exemple les néoplasies épithéliales). Les petits corps étrangers cornéens, si importants dans la pratique courante, peuvent toujours être reconnus à une altération, si petite qu'elle soit, dans la réflexion de la face antérieure.

Parfois cependant il faut tenir compte du fait suivant : des rugosités ou des inégalités légères de la cornée (par exemple une légère éruption eczémateuse) sont plus facilement mises en évidence lorsque la cornée est temporairement soustraite à l'écoulement des larmes. On doit alors, s'il y a un larmoiement abondant, essuyer d'abord

un peu les larmes, en tenant les paupières écartées, avant de procéder à une inspection minutieuse.

Lorsqu'on a ainsi étudié des modifications dans la surface cornéenne, on passe ensuite à l'examen de la transparence. Celle-ci est fort souvent altérée par des maladies, surtout inflammatoires. Les globules blancs qui envahissent le tissu cornéen entraînent une opacité grisâtre, localisée ou diffuse, qui, suivant la force et le caractère de l'inflammation, va d'un reflet gris bleuâtre à peine visible à une tache gris blanchâtre sans transparence, et qui peut prendre une couleur jaunâtre, s'il y a une inflammation suppurée. On doit exercer particulièrement son œil à reconnaître cette teinte jaunâtre de mauvaise nature, de façon à déceler même à son plus faible degré cette opacité significative, parce que la maladie prend une allure fort sérieuse, dès qu'elle a un caractère purulent. Pour mettre en évidence la coloration jaunâtre d'une infiltration, la lumière du jour est préférable à la lumière artificielle.

On peut voir aussi sur les taches grisâtres de la cornée une coloration rougeâtre, parce que des vaisseaux néoformés viennent, en partant du bord de la cornée, envahir l'étendue de l'infiltration inflammatoire et donnent des ramifications plus ou moins fines, et quelquefois si délicates, qu'elles forment un nuage rougeâtre. Ordinairement on ne voit avec l'œil seul que les branches assez volumineuses.

Il existe aussi des opacités, avec ou sans vascularisation, qui ne sont pas constituées par des infiltrations récentes, mais par d'anciennes cicatrices, restes d'infiltrations antérieures, et surtout de celles qui avaient entraîné une ulcération. Ces opacités cicatricielles peuvent être d'une couleur gris blanchâtre assez accentuée pour être appelées leucomes. Les taches cornéennes très légères peuvent, à cause de leur couleur grisâtre, être tout à fait semblables à des infiltrations récentes : le débutant seul peut avoir de la peine à les différencier. Mais l'observateur expérimenté sait quune infiltration inflammatoire récente, en foyer ou diffuse, a toujours une

surface terne, tandis que les taies anciennes ont une réflexion complète. Ici aussi nous retrouvons la nécessité et la valeur d'une étude exacte des conditions de réflexion de la cornée : car il n'est pas indifférent de confondre une opacité ancienne avec une kératite récente. D'ailleurs les opacités anciennes ont généralement une teinte bleuâtre. Mais il suffit de la constatation de l'aspect terne de la surface pour établir le diagnostic.

L'importance de la détermination exacte de la date des opacités cornéennes est d'autant plus grande que l'assurance contre les accidents se généralise. 11 arrive souvent, en effet, que le sujet assuré contre les accidents impute à un accident récent une opacité existant depuis fort longtemps, pour pouvoir exiger une indemnité pour un accident ancien qui n'est plus en cause. Un autre exemple tiré de la pratique courante démontrera encore l'importance d'un examen minutieux des opacités cornéennes. Un malade offre de la rougeur ciliaire, d'où on pourrait d'abord conclure à une kératite. En fait, on trouve une opacité cornéenne circonscrite, et le diagnostic de kératite est d'autant plus en rapport avec elle que le malade souffre de l'œil. Mais à un examen précis, la surface de l'opacité est parfaitement polie, et, en poursuivant l'examen, on découvre que la pupille n'est pas ronde, que l'iris est changé de couleur et trouble et qu'il s'agit en définitive d'une inflammation de l'iris (iritis). L'opacité cornéenne est une ancienne taie datant de la jeunesse, et cela en impose au malade lorsqu'on lui dit qu'il a déjà eu autrefois une inflammation à cet œil.

Mais, dans tous les cas où l'iris conserve sa couleur grise ou bleue, sur laquelle les opacités cornéennes de couleur analogue se détachent mal, la détermination de la transparence cornéenne offre des difficultés, et seules les opacités situées en face de la pupille noire sont nettement visibles. On fera bien, dans ces cas-là, de vérifier l'état de la cornée au moyen de la lumière artificielle, qui s'applique aussi aux cas où l'iris est de couleur sombre, parce que l'emploi de l'éclairage latéral

nous oriente de la manière la plus précise au milieu de tous ces détails.

En attendant, continuons à examiner notre malade à la lumière du jour, et arrivons à l'examen de la chambre antérieure et de sa face profonde, l'iris et le cristallin.

Nous avons d'abord à nous occuper en particulier de savoir si la chambre antérieure a sa profondeur normale ou si elle est plus ou moins profonde qu'à l'état physiologique. Nous devons donc examiner la distance de l'iris à la cornée et comparer sous ce rapport les deux yeux. Il peut arriver par exemple que la chambre antérieure est très étroite dans sa moitié externe, temporale, et d'une profondeur anormale dans sa partie interne, nasale. Ceci signifie généralement que la lentille est repoussée en avant du côté temporal. On remarquera alors sur la partie interne de l'iris un léger tremblotement ou une ondulation aux mouvements de l'œil. Ce signe important peut aussi s'étendre à toute l'étendue de l'iris, en particulier lorsque le cristallin est complètement absent, parce qu'il est tombé dans le corps vitré.

Nous ne devons pas insister ici encore sur le contenu anormal de la chambre antérieure (exsudats grisâtres ou jaunâtres, épanchements sanguins, etc.). Signalons cependant, en particulier, la ligne jaunâtre plus ou moins étroite, démontrant la présence du pus à la partie inférieure de la chambre antérieure, désignée sous le nom d'hypopion, et qui a toujours une signification importante, même grave.

On peut aussi voir des corps étrangers dans la chambre antérieure.

Nous mettrons mieux en évidence à la lumière du jour qu'à la lumière artificielle plus ou moins jaunâtre, les colorations pathologiques de l'iris, par exemple son changement de couleur lorsqu'il est enflammé. Nous comparerons alors la coloration normale de l'iris de l'autre œil (des colorations diverses pour chaque iris peuvent exister, quoique rarement).

Il est tout à fait important de comparer très exactement les deux pupilles et d'examiner leur grandeur, leur réac-

tion et leur forme. On sait que l'inégalité pupillaire peut constituer un symptôme capital, dont la signification (dans la paralysie générale et dans le tabès) dépasse la pathologie oculaire. Aux variations de grandeur sont ordinairement et étroitement liées les réactions à la lumière et à la convergence. En couvrant et en découvrant l'œil avec la main, on parvient provisoirement à un résultat qui peut et doit même souvent être complété dans beaucoup de cas par l'examen à la lumière artificielle.

Nous avons déjà souvent aussi des renseignements provisoires sur la forme de la pupille, mais en général l'examen minutieux dans la chambre noire est nécessaire pour arriver à une précision plus grande.

Il est nécessaire, au contraire, d'employer la lumière du jour pour apprécier la coloration anormale qui peut exister dans le champ pupillaire, par suite dans le cristallin et le corps vitré. Des taches et des stries gris bleuâtre ou gris blanchâtre dans la pupille font penser à la cataracte, tout en étant très prudents, quand nous observons un nuage grisâtre léger, ou parfois plus intense, qui existe souvent chez les sujets âgés dans la profondeur du cristallin. Les observateurs peu au courant concluent alors souvent à la cataracte, alors qu'il n'en est rien et qu'il ne s'agit que d'un reflet plus marqué dû à la sclérose physiologique du cristallin sénile. On ne peut affirmer alors la cataracte avec certitude, que si on trouve à l'éclairage direct par le miroir ophtalmoscopique des opacités évidentes. Nous y reviendrons bientôt.

Enfin, pendant l'examen à la lumière du jour, il est important d'apercevoir la couleur delà profondeur de l'œil.

On y voit quelquefois un reflet jaune, rougeâtre, brun, gris ou gris bleuâtre; ce signe aune grande signification (Voy. surtout celui de la Pl. XXXVIII, a, qui décèle la présence d'une néoplasie des plus malignes de la rétine). Des exsudats intlammatoires et des hémorragies en masse dans le corps vitré peuvent offrir des aspects analogues ; toutefois dans le second cas la couleur rouge du sang est plus ou moins visible.

L'examen à la lumière du jour est alors ordinairement

épuisé. On fera bien de le compléter par l'examen de la tension intra-oculaire.