Herpès eornéen

Une autre forme de kératite à caractère dermatologique est constituée par l'herpès : nous trouvons en effet sur la cornée, aussi bien que l'herpès zoster, l'herpès fébrile, ce dernier étant toutefois de beaucoup le plus fréquent.

A. V herpès zoster (Voy. p. 97) produit des lésions cornéennes de diverse nature.

1° L'éruption de vésicules peut se produire aussi primitivement sur la cornée, en même temps que l'éruption cutanée (Pl. XX). On voit alors sur la cornée des groupes de petites vésicules qui donnent lieu rapidement par leur chute à une perte de substance irrégulière, mais superficielle : cette perte de substance se creuse parfois en s'ulcérant et peut même quelquefois donner lieu à une vaste infiltration purulente de la cornée. En tout cas

Planche XXIII.

a. Perforation cornéenne et enclavement de l'iris à la suite

d'une pustule suppurée de la cornée.

11 s'agit d'un petit scrofuleux âgé de dix ans, traite au dehors depuis quelques semaines et qui fut reçu à la clinique avec cette perforai ion récente. La forme ronde de la perforation démontre clairement qu'il s'agit d'un ulcère eczémateux, en dehors même de l'eczéma qui existe aussi dans l'autre œil. L'œil présente une rougeur ciliaire typique. La pupille est étirée vers le côté temporal à la suite de l'enclavement de l'iris dans la perforation. Après deux semaines d'occlusion, il se forma une cicatrice plate, un peu pigmentée : la déformation de la pupille persista. La vision redevint presque normale quelques semaines après.

b. Ancienne taie cornéenne à la suite d'un ulcère eczémateux

de la cornée.

La forme ronde de la taie et l'état des cils qui manquent par places démontrent que les deux lésions sont la suite de l'eczéma. L'œil n'est actuellement le siège d'aucune inflammation.

HERPÈS COKNÉEN.

au moins la cornée s'opacifie assez fortement sur tout le territoire des vésicules, et une partie de cette opacité reste définitive (Pl. XX). Dans certains cas, il s'y ajoute de l'iritis. Un symptôme capital s'observe dans cette forme de kératite et dans les suivantes, dues également au zona : c'est la diminution ou la disparition de la sensibilité; on fait pour le mieux cette épreuve avec la pointe d'un morceau d'ouate étiré. Parfois l'insensibilité n'existe que par places, et l'on peut la localiser dans ses divers sièges par un examen rigoureux.

2° Il se produit des opacités, tantôt formées de fines nébulosités, tantôt de petites taches rondes réunies, qui peuvent occuper la perte superficielle du tissu cornéen et subsister très longtemps sans disparaître; finalement elles s'éteignent complètement. Elles paraissent correspondre directement à l'anesthésie qui existe généralement, ou à la maladie du trijumeau qui est l'origine de l'herpès zoster. Cette paralysie de la cinquième paire peut, de même que celle d'une autre cause, entraîner :

3° La kératite neuro paralytique, affection des plus graves, parce qu'elle est provoquée surtout par l'inoculation de germes pyogènes qui donnent lieu à la formation d'un vaste ulcère, surtout au milieu de la cornée, et à la fonte purulente de cette dernière.

Le traitement comporte toujours le bandeau occlusif, bien exactement fait et continué aussi longtemps que l'insensibilité existe encore, pour éviter la kératite neuroparalytique. Il est également très nécessaire pour les pertes de substance de la cornée.

On fera le traitement général et, s'il y a lieu, l'électrisation du trijumeau.

[La tarsorraphie partielle peut être indiquée, de même que dans la kératite lagophtalmique.

La kératite neuroparalytique est remarquable par sa rapidité : elle peut ne se produire qu'après de longues années d'insensibilité cornéenne due à une lésion grave, et surtout intra-cranienne, du trijumeau. Dans un de nos cas d'origine syphilitique (thèse de Fromageot, Paris 1898), un petit corps étranger a

MALADIES DE LA CORNÉE

suffi à entraîner en quelques jours la fonte totale de la cornée. C'est le vrai mal perforant, la gangrène, la nécrose de la cornée ; quelle que soit la pathogénie microbienne, la lésion spéciale du terrain donne à la maladie son caractère destructif en masse. Quelquefois la maladie est, exceptionnellement, bilatérale et même dans le cas de zona unilatéral (A. Terson).

On examinera dans toute kératite, ulcéreuse ou même parenchymateuse, la sensibilité cornéenne. Elle peut être affaiblie, ou presque intacte dans certains cas de zona, et cependant le trijumeau paraît en cause. On doit alors se demander si le mal n'est pas produit par infection du nerf, plutôt que par paralysie, et du reste les deux mécanismes peuvent exister séparément, se combiner ou s'aider de l'action des microbes extérieurs. On examinera avec soin les cas frustes (zona à petites cicatrices passé inaperçu ou confondu avec une autre affection, érysipèle, etc.). Enfin on diagnostiquera avec soin la maladie de la kératite par lagophtalmie qui peut cependant se produire sur le même oeil : quelquefois la lésion du trijumeau, du facial et des nerfs des muscles de l'œil peut en effet coexister. L'étiologie clinique comprend la revue précise de toute affection possible de l'intérieur du crâne et du système nerveux cérébrospinal, l'examen des urines, enfin une étude générale et viscérale aussi complète que possible. Nous rappellerons les cas dus aux fractures du crâne, à l'extirpation du ganglion de Gasser, aux tumeurs cérébrales et cérébelleuses, à la syphilis et à toutes les infections et intoxications généralisées. Quelquefois on ne peut déterminer aucune cause nette, surtout chez les vieillards (artériosclérose et atrophie du nerf possibles). Les causes occasionnelles (traumatisme, refroidissement, etc.) sont importantes à signaler pour la prophylaxie chez les sujets atteints d'insensibilité cornéenne. A. T.]

B. V herpès fébrile de la cornée (Horner) est déjà important et intéressant parce qu'il nous montre indubitablement qu'il peut survenir sur la cornée des altérations tout à fait comparables aux processus cutanés de même nature, et où l'on peut exactement établir que les foyers ont une forme semblable, mais sont seulement beaucoup plus petits que les foyers cutanés.

Dans l'herpès fébrile, il faut tenir grand compte, au point de vue de la symptomatologie, de ce que les vési-

HERPÈS CORNÉEN.

cules sont bien plus délicates, bien moins résistantes et par suite plus passagères que celles de l'éruption cutanée: il s'ensuit qu'on voit fort rarement les vésicules ellesmêmes, mais bien plus souvent il faut déduire le caractère herpétique de la perte de substance qui a une forme typique et qui les remplace, et aussi de l'ulcération herpétique et de ses particularités ultérieures.

Dès qu'après un à deux jours les vésicules sont ouvertes, on voit à la place qu'elles occupaient, pendant une à deux semaines, comme si la cornée avait été égratignée avec la pointe d'un éclat de bois. En même temps les symptômes inflammatoires sont modérés et le voisinage de l'ulcération comme l'ulcération elle-même sont légèrement opaques. Ce n'est que huit ou quinze jours après le début de la maladie que les limites des pertes de substance résultant de la chute des vésicules apparaissent nettement, après que le reste de l'enveloppe des vésicules attachées à leurs bords a disparu et que les bords dévoilent leurs aspérités caractéristiques et leur forme géographique. Mais il est alors assez difficile de voir d'une façon précise les limites souvent fort compliquées de l'ulcération herpétique. Elles deviennent par contre très nettes, si on emploie la méthode de coloration par la fluorescéine, méthode qu'on ne saurait assez recommander dans ce but. Après une instillation de quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 2 p. 100 (ce qui accentue aussi la coloration), on laisse tomber sur la cornée une goutte d'une solution alcaline de fluorescéine (fluorescéine 0,2; carbonate de soude 0,3 ; eau distillée 10 gr.) et on laisse l'œil fermé pendant une demi-minute. Il est alors bien nettoyé avec la solution de sublimé à \ /5000, ce qui permet aux formes souvent si curieuses de l'ulcère d'apparaître tout à coup (Pl. XX IV et XXV a). Parfois on voit plusieurs ulcérations. Généralement les ulcérations herpétiques conservent tout à fait leur forme de début. Exceptionnellement, elles poussent les jours suivants quelques petits prolongements, parce que les parties de l'éruption qui siègent plus profondément dans le tissu ne. perdent qu'alors leur revêtement. Un agrandissement

MALADIES DE LA CORNÉE

quelconque de ces ulcérations peut toutefois être le résultat d'une infection secondaire avec infiltration du tissu ambiant, et même entraîner, quoique rarement, un véritable ulcère suppuré (kératite à hypopion). Un des caractères spéciaux de l'ulcération herpétique, c'est la lenteur peu ordinaire de la guérison, qui réclame quatre à huit semaines et même davantage, surtout parce que cette forme d'ulcère n'entraîne qu'une vascularisation tardive et peu marquée. Peut-être aussi cela dépend-il de ce que les libres nerveuses sont atteintes dans l'herpès fébrile. On peut en effet se convaincre dans bien des cas que la sensibilité est très affaiblie dans une grande étendue de la cornée, quoique d'une façon moins accentuée que dans l'herpès zoster. La guérison a lieu de façon que, comme dans tous les autres ulcères cornéens, l'épithélium tapisse successivement les bords et le fond de l'ulcération ; alors celle-ci finit par miroiter et ne se colore plus par la fluorescéine, après quoi peu à peu la surface primitive se rétablit.

Mais il persiste toujours une taie plus ou moins visible, et qui conserve la forme de l'ulcération pendant de longues années (Pl. XXIV).

L'herpès cornéen n'a pas de rechutes comme l'eczéma, mais il récidive facilement sur le même œil ou se transporte sur l'autre, tant que le patient a le moindre processus fébrile. Cette fièvre n'a besoin d'être ni forte

Planche XXIV. — Herpès fébrile de la cornée.

Ces dix-huit croquis représentent les formes diverses et le siège des ulcérations herpétiques dans 13 cas que j'ai observés et dessinés pendant l'épidémie d'iutluenza de 1890-1891. (Elles se trouvent également dans le travail de mon assistant d'alors, le Dl" Hagnaucr : Les finisses interprétations de l' herpès cornéen fébrile, thèse de Zurich, 1891.) Dans les numéros 1, 5, 6, 7, 13 et 17, on voit de vieilles taies résultant de poussées herpétiques anciennes, et que l'on peut reconnaître comme telles à leur aspect de carte géographique. Les figures 10 et 15 montrent les taies correspondant aux ulcères dessinés dans les figures 7, 9 et 12. Les figures 12 et 14 donnent un tableau de la conjonction de lésions herpétiques au début disséminées, et la figure 17, la progression de l'ulcère primitif. Dans les figures 1 1 et 12, la vascularisation commence à se développer, mais faiblement.

Tab. 24.

HERPÈS CORNÉEN.

ni de longue durée : un simple rhume ou un court embarras gastrique suffisent. C'est surtout à la suite de l'influenza qu'on a eu l'occasion de voir cette maladie.

[Nous avons fait souvent depuis la grande épidémie de 1890 le diagnostic rétrospectif de la maladie, en constatant les cicatrices si caractéristiques et en broussailles (dendritiques) qu'elle avait laissées sur la cornée. A. T.]

Malgré la longue durée du processus, l'iris n'y participe généralement pas, comme c'est toutefois le cas, s'il survient une infection suppurative.

Le diagnostic est facile si l'on tient compte des caractères cités plus haut et si l'on emploie notamment la fluorescéine. Si une ulcération herpétique ne présente pas, par une rare exception, l'aspect caractéristique, en carte géographique, et une excavation en forme de baie, la lenteur de la guérison nous force à admettre le diagnostic d'herpès. Au début, l'endroit malade peut donner l'impression d'une égratignure traumatique, mais où les antécédents correspondants manquent. On affirme souvent plus difficilement la nature fébrile de la maladie, parce que lorsque les malades vont chez le médecin, ils ont souvent oublié la poussée fébrile fréquemment peu accentuée. Le diagnostic peut reposer quelquefois sur la constatation d'une tache antérieure d'herpès.

Le pronostic doit se baser d'abord sur la longue durée de l'affection et sur son siège central qui entraîne une altération visuelle inévitable et persistante. D'autre part, il a ceci de favorable qu'avec un traitement convenable l'ulcération ne s'agrandit pas. Mais il est défavorable, sous le rapport des réapparitions possibles de l'herpès, contre lesquelles il est assez difficile de faire grand'chose.

Le traitement est celui des ulcères cornéens et consiste essentiellement dans l'instillation modérée d'atropine combinée à l'application patiente du bandeau occlusif, jusqu'à ce que toute l'ulcération ait repris l'aspect mi-

MALADIES DE LA CORNÉE

roitant. Car la tâche principale consiste à écarter toute souillure de l'ulcération, surtout toute infection nouvelle. En même temps il diminue les douleurs en immobilisant les paupières et favorise la régénération régulière du tissu détruit. Lorsque le revêtement épithélial est complet, on peut employer le précipité jaune qui est à utiliser pendant trois à quatre semaines.

Au début de la maladie, on peut obtenir de bons résultats en passant, après cocaïnisation, une ou deux fois sur l'ulcération une sonde munie d'ouate trempée dans du sublimé.

[Les collyres diffusibles, violet de méthyle, bleu d'éthyle, sont aussi très indiqués. Enfin un traitement général (purgations, calomel, hygiène, régime, etc.), est utile. A. T.]