Kératite à hypopion ou ulcère suppuré de la cornée

Toute perte de substance cornéenne, même minime, peut ouvrir la porte aux germes pyogènes, qui y produisent une inflammation purulente, étant donné qu’il existait d’abord matière à l’infection, et que de plus la cornée constitue un terrain favorable pour l’infection microbienne. C’est notamment le cas pour des sujets affaiblis par la maladie, des conditions d’alimentation défectueuses, ou la sénilité.

Les maladies en cause sont la rougeole, la scarlatine, le typhus, la coqueluche, la variole, etc. Les matières virulentes existent tout particulièrement lorsqu’il y a un catarrhe du sac lacrymal ou de la conjonctive. Les paysans, dont les mains sont toujours salies par de la terre, sont atteints peut-être plus souvent, pour cette raison, de la kératite suppurée, si l’on ajoute encore que leurs conditions d’alimentation sont loin d’être parfaites. J’ai bien souvent constaté chez ces malades une forte diminution de. la teneur du sang en hémoglobine. Enfin il s’y ajoute que la chaleur du temps de la moisson con-

ULCÈRE A HYPOPION.

stitue chez les paysans encore une condition qui favorise l’infection.

Généralement il s’agit de pertes de substance d’origine traumatique , parfois de simples et légères érosions épithéliales par le frottement d’une paille, de l’ongle, d’une branche d’arbre, qui ouvrent la porte à l’infection. De petits corps étrangers passagers peuvent aussi être particulièrement en cause. L’infection peut être encore produite directement par l’objet traumatisant, s’il est malpropre.

Tandis qu’une érosion ou une coupure cornéenne même fort étendues peuvent se recouvrir d’épithélium et guérir rapidement si elles restent aseptiques, elles deviennent, si au contraire l’infection s’y ajoute, d’abord grisâtres, puis leur pourtour prend une teinte gris jaunâtre, de mauvaise couleur : il se forme une infiltration, parce qu’une foule de leucocytes émigrent vers la plaie et épaississent considérablement le tissu.

La coloration jaunâtre manifeste la nature purulente de l’infiltration. Cette même infiltration peut aussi survenir quand un ulcère jusque-là simple s’infecte, par exemple dans l’eczéma ou dans l’herpès. Plus sont violentes l’inflammation et par suite l’immigration des leucocytes, plus le reste de la cornée se trouble d’une manière diffuse, présente une opacité délicate et uniforme, et un aspect terne de la surface. L’iritis survient en plus, lors-, que le foyer purulent a pris un certain développement : l’humeur aqueuse se trouble, des synéchies se forment, un dépôt purulent s’amasse dans la chambre antérieure et forme dans le cul-de-sac inférieur de la chambre antérieure, d’abord une ligne jaune, puis un croissant (PI. XXV, b, et XXVI, a), qui grandit toujours; c’est ainsi que cet hypopion peut remplir la moitié ou les trois quarts de la chambre antérieure. Cette iritis purulente provient de la pénétration des toxines sécrétées dans la chambre antérieure, comme lefait par exemple l’atropine, parles foyers microbiens de la cornée, toxines qui exercent alors leurs propriétés irritantes. Les microbes pathogènes eux-mêmes pénètrent beaucoup moins facilement .Ils

MALADIES DE LA CORNÉE

ne le font que dans les cas où finalement une infiltration tout à fait profonde atteint la chambre antérieure. Il s’ensuit qu’en général l’hypopion est privé de microbes.

En même temps que les progrès de l’inflammation purulente s’accentuent, il se développe peu à peu un œdème inflammatoire de la conjonctiye et aussi de l’œdème des paupières. Ce dernier notamment devient considérable et s’accompagne de l’œdème du tissu orbitaire qui entoure le globe, d’où protrusion, lorsque la suppuration, après avoir détruit une grande partie de la cornée et envahi largement l’iris, inocule la profondeur de l’œil et amène la panophtalmie (PI. XXVII).

L’infiltration purulente de la cornée a en effet une grande tendance à l’ulcération destructive, en sorte que bientôt le foyer en général arrondi au début s’est creusé dans son milieu, et un ulcère est constitué avec son fond et ses bords infiltrés et gris jaunâtre. Alors apparaissent les phénomènes inflammatoires, et le patient se plaint de douleurs oculaires, de céphalalgie, de troubles de la vue, lorsque l’ulcère est au-devant de la pupille. Cependant il

Planche XXV.

a. Herpès cornéen fébrile.

Trois semaines après son début, colorée en vert par la iluorcsceme, l’ulcération Irrégulière, en forme de baie, est bien visible dans la partie externe de la cornée. La coloration verte est trop faible dans la lilliographie en question. Vers la partie .temporale de la cornée, on voit une légère vascularisation. La conjonctive péricornéenne est colorée en jaune par la fluorescéine, mais il y a aussi une assez'forte et bien visible rougeur ciliaire. La pupillo est dilatée par l’atropine.

b. Kératite à hypopion.

Un peu au-dessous du milieu de la cornée se trouve une infiltration purulente, survenue en peu de jours, et sans tendance à s’étendre. L’hypopion de la chambre antérieure a 2 millimètres de hauteur. Une. cause traumatique reste douteuse. 11 existe un rétrécissement des voies lacrymales et un catarrhe chronique de la conjonctive, mais tout cela à un faible degré. Guérison satisfaisante par le traitement avec l'acide phénique pur. Acuité visuelle terminale 6/8.

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ULCÈRE A HYPOPION,

existe des ulcères dits torpides, qui entraînent peu de douleurs (peut-être par paralysie des nerfs sensitifs par les toxines) et qui sont malgré cela fort dangereux.

La forme la plus fréquente et la plus grave de kératite à hypopion est l’ulcère serpigineux (ulcus serpens), particulièrement malin, compromettant en général fortement la vision, parce qu’en se développant surtout dans la partie centrale de la cornée laissée libre par la fente palpébrale, il détruit la partie si nécessaire correspondant à la pupille. Cet ulcère s’étend rapidement de telle manière qu’il s’avance dans une ou plusieurs directions avec un rebord infiltré jaunâtre et légèrement saillant (PI. XXVI), tandis que les parties primitivement infiltrées de pus se nettoient bientôt plus ou moins. L’hypopion s’y ajoute assez vite. Abandonnée à elle-même, la perte de substance s’étend en surface, mais aussi en profondeur : elle entraîne facilement la perforation, le prolapsus de l’iris, et quelquefois la panophtalmie survient.

[Une variété d’ulcère envahissant et tenace, mais qui guérit souvent sans hypopion et sans perforation, est l 'ulcus rodens, qui s’étend surtout en largeur et peut déchiqueter toute la surface cornéenne, mais n’a généralement pas la teinte jaunâtre de l’ulcère suppuré destructif. A. T.]

Les recherches d’Uhthofif, d’Axenfeld et d’autres ont montré que cet ulcère est presque toujours causé par le pneumocoque de Frænkel-Weichselbaum, tandis que les autres ulcères suppurés de la cornée, qui n’ont pas ce caractère serpigineux, sont causés par d’autres microbes pyogènes, tels que le staphylocoque, le streptocoque, plus rarement l’aspergillus, toutefois exceptionnellement aussi le pneumocoque.

[Nous avons démontré les premiers, avec A. Cuénod, la fréquence du pneumocoque dans les dacryocysûtes. 11 est haturel qu’on l’ait rencontré souvent depuis dans les kératites qu’elles engendrent. A. T.]

Les autres formes de kératite à hypopion sont les processus suppuratifs dus aux conjonctivites blennorra-

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gique et diphtérique, et aussi ceux qui existent chez les tout petits enfants atteints de marasme et de troubles digestifs graves auxquels ils succombent quelquefois. Nous signalerons aussi la kératite neuro-paralytique résultant de la paralysie du trijumeau. Toutes ces formes de kératite suppurée peuvent causer dans l’œil les mêmes ravages que Vulcus serpens.

Planche XXVI.

a. Ulcère serpigineux [ulcusserpens) de la cornée etptérygion.

Il s'agit d’un journalier âgé de soixante-cinq ans, qui, il y a cinq jours, reçut sur l’œil gauche le choc d'un rameau, en coupant du bois. Il était depuis trois jours dans les mains d’un autre médecin, lorsqu’il vint nous trouver avec un vaste ulcère abords infiltrés de pus et à marche progressive, tandis que le milieu était déjà détergé. 11 raconte que les deux yeux pleurent depuis six à sept ans. Les canaux lacrymaux sont oblitérés. Un assez large ptérygion existe depuis longtemps. La conjonctive est le siège d’un notable chémosis au-dessous de la cornée. Un hypopion de 1 millimètre de hauteur a augmenté le jour, suivant, malgré la désinfection répétée de l’ulcère avec l’acide phonique pur et finit par remplir les deux tiers de la chambre antérieure: il fut évacué par'une ponction qui contribua aussi a la détersion définitive de l’ulcère. Guérison avec un grand leucome central. Le malade ne peut distinguer que les mouvements de la main.

b. Ulcère (ulcus serpens) avancé de la cornée.

Ce cultivateur, âgé de soixante-quinze ans, ressentit, il y a quinze jours, une sorte de brûlure et de picotement dans l’œil et son entourage y constata de la rougeur et une tache. 11 y a trois jours, il consulta un médecin qui l’envoya à la clinique. Le malade est tout à fait cassé par la vieillesse, son taux d’hémoglobine est de 80 p. 100. L’œil larmoyait depuis longtemps et le canal lacrymal est oblitéré. L’œil est très rouge : il porte à la partie supéro-interne de la cornée un large ulcère, abords jaunâtres, et dont le centre, très aminci et légèrement proéminent, laisse voir en son milieu la chambre antérieure qui apparaît comme une tache sombre. L’hypopion a 2 millimètres et demi de hauteur et l’humeur aqueuse est trouble. L’ulcère est touché au thermocautère, qui perfore l’ulcère et évacue ainsi l’hypopion. Deux jours après, les bords de l’ulcère sont de nouveau infiltrés de pus, surtout dans le bas. Cautérisation à l’acide phénique.

Progression le jour suivant, particulièrement en bas. C’est le moment où le dessin est exécuté. Une nouvelle cautérisation galvanique arrête enfin les progrès du mal, L’ulcère est détergé, cinq jours après. Guérison en un mois avec cicatrice plate sans formation de staphylome. Y = 1/50.

Tab. 26.

ULCÈRE A HYPOPION.

La terminaison de ces ulcères suppurés, quelle que soit leur dimension, est toujours une opacité cicatricielle épaisse (leucome), qui entraîne très souvent une altération visuelle définitive à cause de sa situation qui masque partiellement ou totalement la pupille.

[Et de l’astigmatisme irrégulier. A. T.]

Si l’ulcère entraîne une petite perforation, il survient seulement une adhérence de l’iris (leucome adhérent). Si la perforation e'êt vaste, la cicatrice devient ectatique ou il se développe un staphylome cornéen partiel ou total. Même dans les petits ulcères, la vision peut être altérée par un exsudât inflammatoire qui se produit dans la pupille et peut y laisser une fausse membrane.

L’adhérence circulaire du bord pupillaire à la capsule du cristallin, à la suite de l’iritis, peut entraîner plus tard un glaucome secondaire nécessitant une iridectomie. De même un glaucome secondaire est toujours possible tôt ou tard pour tout enclavement de l’iris dans une cicatrice cornéenne. Lorsque la cornée se fond sous l’influence de la suppuration, le cristallin est évacué et la panophtalmie avec atrophie du globe peut terminer le processus.

Le pronostic est donc très grave dans toute kératite à hypopion, parce que la cornée est menacée d’une destruction complète ; aussi l’ulcus serpens est-il en particulier une des affections oculaires les plus dangereuses.. Il se termine en effet généralement, s’il n’est pas soigné convenablement et en temps opportun, par la cécité ou un état visuel qui en est fort voisin.

Le traitement doit être d’abord prophylactique ; les sté-' 1 noses lacrymales et le catarrhe conjonctival, surtout chez les suj ets âgés, doivent être rigoureusement soignés et leurs porteurs prévenus du grave danger qui les menace. Le traitement général arrive ordinairement trop tard, cependant il n’est pas à négliger dans les cas à évolution lente. Le point particulièrement délicat de la thérapeutique locale consiste dans la destruction la plus complète pos-

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sible de la partie cornéenhe qui héberge les colonies microbiennes, par suite dans sa désinfection. Toutefois nous devons faire attention à ne pas détruire plus de cornée qu’il ne faut, parce que la cicatrice opaque est alors trop grande, et par suite tend à l’ectasie même dans des cas où la perforation ne s’est pas produite. Il faut d’abord exécuter la désinfection directe de l’ulcère, en seconde ligne la désinfection indirecte par des injections gous-conjonctivales de chlorure de sodium, la cautérisation des culsde-sac, etc. L’agrandissement rapide de l’ulcère constitue en .effet un grand danger et nécessite un traitement rapide et énergique. On doit cependant diviser les cas. S’il s’agit d’une kératite à hypopion tout à fait à son début, et par suite d’une infiltration qui a nettement une coloration jaunâtre et qui peut-être même n’est ulcérée qu’à son

Planche XXVII. — Suppuration cornéenne due à un ulcère serpigineux. Panophtalmie.

Le paysan en question, âgé de soixante-treize ans, avait été déjà traité, il y a un an, à la clinique pour un catarrhe de la conjonctive, catarrhe qui a recommencé actuellement ; ou voit en effet des croûtes formées par la sécrétion dans l’angle interne de l’œil gauche. Le canal lacrymal est libre de chaque côté. Le patient ressentit, il y a quatre jours, des brûlures et des picotements dans l’œil droit, mais it n'y attacha guère d’importance, jusqu'à ce qu’il remarquât, hier, qu’il n’y voyait plus convenablement. Il ne se rappelle avoir reçu aucun traumatisme. A droite, les paupières sont agglutinées par la secrétion, la conjonctive est gonflée et rouge, il y a de la rougeur ciliaire ; au milieu de la cornée, dont le reste est encore transparent, il y a un vaste ulcère, arrondi, peu profond, sans rebord progressif, mais infiltré et jaune verdâtre sur toute sa surface. Petit hypopion. Dans la chambre antérieure, derrière l’ulcère et un peu au-dessous de lui, il y a un exsudât purulent appendu à la cornée. Humeur aqueuse trouble. Transfixion de l’ulcère par la méthode de Sæmisch. L’exsudât qui se trouvait derrière l’ulcère se laisse extraire et il lui fait suite une fausse membrane qui s’étendait dans presque toute la chambre antérieure. Le lendemain, l’infiltration purulente de la cornée s’est étendue. Réouverture de la plaie. Le jour suivant, l’ulcère purulent s’est beaucoup agrandi ; il y a une grande collection de pus dans la chambre antérieure, la panophtalmie s'annonce avec l’œdème des paupières et la sécrétion purulente tle la conjonctive, comme le montre la planche. Le cinquième jour après le début du traitement, toute la cornée est infiltrée d’un pus jaune verdâtre et tombe complètement le lendemain. La panophtalmie achève la perte de l’œil.

ULCÈRE A. HYPOPION.

milieu, il suffit d’employer la cautérisation à, l’acide plié 1 nique, et aussi lorsqu’il y a une infiltration plus vaste (de la dimension de celle de la PI. XXV, b) qui a déjà, unhypopion concomitant. Cette cautérisation sera faite, après cocaïnisation de l’œil, avec le bout d’une sonde entourée d’ouate avec de l’acide phénique qu’on fait fondre à une source de chaleur modérée, et avec laquelle on touche le foyer d’infection cornéenne jusqu’à ce qu’on ait obtenu une escarre blanchâtre limitée exactement à la région malade. Atropine et bandeau occlusif. Si l’infiltration s’est encore agrandie le lendemain ou le surlendemain, on répète la cautérisation.

S’il s’agit d’infiltrations plus étendues que dans la figure mentionnée plus haut, on doit présumer que les microbes ont pénétré dans le tissu de la cornée à une telle profondeur que la cautérisation à l’acide phénique ne peut plus les atteindre, car elle ne produit qu’une désinfection superficielle. On emploiera alors la cautérisation ignée sous n’importe quelle forme, mais dont le meilleur agent est une pointe convenable de thermocautère. On peut aussi improviser une cautérisation de ce genre avec une aiguille à tricoter rougie au feu. La cautérisation ignée (Martinache, Gayet, Abadie) est particulièrement indiquée dans les régions qui marquent la progression évidente de l’ulcère sous forme d’un bourrelet jaunâtre* Si la position de.l’ulcère ou de la partie qui avance permet une intervention moins énergique, on peut opérer de façon à enlever avec un couteau pointu, une curette tranchante de petit volume, l’infiltration jaunâtre aussi complètement que possible, puis on peut faire suivre l’intervention d’une cautérisation à l’acide phénique. Si le lendemain ou le surlendemain un accroissement s’est produit sur quelque point, la cautérisation ignée sera de nouveau appliquée en cet endroit. On peut l’employer dans des cas semblables à ceux, qui sont dessinés dans la planche XXVI.

Toutefois on peut traiter aussi les ulcères par la transfixion d’après la méthode de Sœmisch. Pour cela, après cocaïnisation abondante et solide fixation de l’œil avec Haab. — Mal. externes de l'œil. 13

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la pince à fixer, on prend le couteau de Græfe, dont on tourne le tranchant en avant, puis on l’enfonce dans le tissu sain, à côté de l’ulcère, on le conduit derrière l’ulcère dans la chambre antérieure, on fait la contre-ponction dans lè tissu sain au delà de l’ulcère, et en poussant le couteau, on fend largement l’ulcère d’arrière en avant. En même temps le rebord progressif doit être divisé;, dans le cas reproduit dans la planche XXVI a, il faudrait donc faire l’incision de la partie inféro-externe vers la partie supéro-interne, pour partager les deux rebords progressifs. Dès que l’humeur aqueuse s’écoule, souvent en entraînantl’hypopion, et que l’irisfort enflammé tapisse la face postérieure de la cornée, il se produit en général de fortes douleurs qui durent quelque temps. Si l’hypopion ne sort, comme cela arrive quelquefois, qu’en partie par la section cornéenne, à cause de sa viscosité, on le saisit avec une pince et on l’extrait en totalité. S'il reste dans la chambre antérieure, on peut aussi l’y abandonner, du moment qu’il est privé généralement de microbes. Il faut avant tout se méfier, dans cette opération, de ne pas piquer le cristallin avec le couteau. Si la transfixion ne suffit pas, on doit rouvrir quotidiennement la section avec une sonde mousse et déliée, jusqu’à ce que l’ulcère commence à se déterger. L’avantage de cette méthode est que dans beaucoup de cas on obtient un très bon résultat en ménageant le plus possible le tissu cornéen, mais son désavantage, c’est qu’on ne peut presquejamais éviter une adhérence de l’iris, souvent assez étendue, et pouvant provoquer un glaucome secondaire. La transfixion échoue aussi dans les cas particulièrement malins et dans ceux oü l’ulcère a pris déjà une très grande extension (Pl. XXVII).

L’effet de cette opération s’éclaire par les mêmes raisons qui sont de mise pour expliquer l’action d’une transfixion en plein tissu sain, dans un phlegmon ou un furoncle : détente du tissu et appel lymphatique vers la blessure, appel qui s’oppose à la pénétration des microorganismes en produisant un véritable auto-drainage du tissu.

Pour aider le traitement précédent, on emploiera les