I. — Inflammations

Un processus inflammatoire peut attaquer la paroi orbitaire et particulièrement le périoste, ou intéresser d’abord le contenu de l’orbite.

La périostite s’observe assez fréquemment surtout aii niveau du rebord de l’orbite, oîi elle s’annonce par le gonflement et l’épaississement de la paroi osseuse. Cette augmentation du volume de l’os est perceptible et irréductible à la pression et elle est souvent accompagnée d’un état œdémateux des paupières. Si l’inflammation se produit dans les parties profondes et postérieures de la paroi osseuse, sa localisation est plus difficile et on la sépate , souvent moins aisément de l’inflammation du tissu orbitaire lui-même. Elle se manifeste par la projection (protrusion) du globe de l’œil en avant, par des douleurs plus ou moins accentuées, accompagnées d’une diminution d’étendue dans les mouvements du globe (PI. XXXIX). Si la périostite profonde arrive à la suppuration, la nature du processus s’éclaire généralement par cela même, car par l’ouverture de la poche purulente la sonde peut'sentir dans la profondeur l’os dénudé et raboteux. Mais la suppuration peut gagner les enveloppes crâniennes et occasionner une méningite ou un abcès du cerveau. Sous ce rapport, la périostite du plafond de l’orbite est particulièrement redoutable. Lorsqu’il se

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forme un abcès périostique au niveau du rebord orbitaire, une vive rougeur se produit sur la peau au point intéressé, un gonflement intense apparaît et le pus se forme une issue au dehors en cet endroit. Souvent il se produit alors une fistule par laquelle la sonde heurte l’os râpeux, et, après un temps assez long d’écoulement purulent par la fistule, il se crée la cicatrice enfoncée caractéristique des anciennes suppurations osseuses : cette cicatrice est adhérente à l’os. Ce dernier présente en ce point une perte de substance résultant de la carie. À la suite de la fistule, l’une ou l’autre des paupières est souvent profondément déformée et par suite offre un ectropion.

Les causes de la périostite orbitaire sont les traumatismes, la tuberculose (où souvent aussi un traumatisme est l’origine de la localisation) ; par suite la paroi externe èt supérieure ou inféro-externe du rebord orbitaire se' trouvent atteintes de préférence par la carie tuberculeuse. Les enfants sont particulièrement attaqués de cette forme relativement fréquente.

[Quelquefois on se trouve en présence de volumineuses périostites (plus grosses qu’une noix) chez des enfants syphilitiques ou même sans aucun stigmate syphilitique, et que le ' traitement mercuriel (frictions) et iodé arrive en général rapidement à guérir d’une façon absolue. A. T.]

Chez les adultes, la syphilis produit plutôt l’épaississement dupérioste, plus rarement la suppuration et principalement pendant la période tertiaire.

Le traitement doit consister, pour la forme purulente, dans l’évacuation rapide du pus à l’extérieur. Dans ce but on fait, au point du rebord orbitaire où se montre le gonflement le plus intense, une incision de 2 ou 3 centimètres de longueur transperçant même le périoste du rebord orbitaire, puis on le décolle de l’os avec la rugine et on pénètre profondément entre l’os et le périoste, jusqu’à l’endroit où la plaie présente un aspect satisfaisant. Ensuite on place un drain ou une

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mèche de gaze iodoformée, pour donner une libre issue au pus.

La carie du rebord orbitaire exige un traitement général énergique et réclame quelquefois l’évacuation des parties osseuses malades avec la curette tranchante.

La périostite syphilitique cède généralement à une cure soignée à l’onguent gris et à l’iodure de potassium.

L’inflammation du tissu cellulaire de l’orbite qui peut conduire à un phlegmon de l'orbite ou à un abcès rétrooculaire, présente ordinairement ' des signes extérieurs très intenses tels qu’un considérable gonflement des paupières et de la conjonctive qui recouvre le globe (chémosis), puis de l’exophtalmie. Les mouvements du globe sont bientôt fortement gênés et en même temps la vue diminue souvent ou même s’éteint tout à fait.

Les symptômes subjectifs sont encore plus marqués que dans la périostite. Aux douleurs vives s’ajoutent les vomissements, la stupeur, le ralentissement du pouls, en sorte que l’aspect de la maladie devient menaçant.

Planche XXXIX. — Protrusion de l’oeil droit, vraisemblablement par périostite orbitaire.

II. U..., boulanger, vingt ans, fut amené à la clinique, pour des symptômes graves qü’il éprouvait depuis quatorze jours du côté de l’oeil droit. A la suite d’un violent coryza avec céphalalgie, l’œil gonfla tellement que le malade ne pouvait plus l’ouvrir. S’il soulevait la paupière, il voyait double.

Ce gonflement diminua bientôt, mais la diplopie persista, au point que le malade devait fermer l’œil droit pour pouvoir se diriger. Cet œil est projeté en avant et eu bas, dans les deux sens, d’environ 8 millimètres. Ses mouvements sont très gênés dans toutes les positions, mai s particulièrement en haut, dans le regard à droite, doubles images homonymes, croisées dans le regard à gauche (par gêiie de l’abduction et de l’adduction). Dans l’élévation du regard, l’image de l’œil droit se porte fortement en haut. Vision et fond de l’œil normaux. Entre le rebord orbitaire supérieur et le globe, la palpation permet de reconnaître une résistance rappelant une tumeur. Le nez et le pharynx sont normaux. La syphilis n’est pas décelée.

Après un état à peu près identique pendant quatorze jours, les troubles observés disparurent, d’abord l’exophtalmie, puis la projection en bas. Il s’est donc agi d’une périostite, qui accompagnait vraisemblablement un catarrhe du sinus frontal.

INFLAMMATIONS

Là aussi il faut assurer souvent l’issue du pus à l’extérieur, par une incision anterieure, à l’endroit très rouge et très gonflé de la paupière, où une fluctuation est perceptible : le pus s’évacue alors. Après cela, les symptômes inflammatoires peuvent rapidement rétrocéder, mais il peut subsister une atrophie plus ou moins complète du nerf optique, à la suite de l’inflammation si facile du nerf optique par le phlegmon orbitaire. Le globe de l’œil peut également se trouver atteint par le processus (décollement de la rétine). Lorsque l’inflammation est extrêmement violente, la panophtalmie peut également survenir, et, de même que dans la périostite, la cavité crânienne être atteinte, ce qui entraîne là mort par méningite purulente et abcès du cerveau.

[Le diagnostic entre Yostéopériostite (due ou non à une sinusite), la ténonite, la phlébite orbitaire primitive, la phlébite secondaire à celle des sinus de la dure-mère, enfin le phlegmon de l'orbite, est des plus importants dans la pratique. Les caractères de l’ostéo-périostite, quelquefois double et symétrique, et aussi ceux du phlegmon, sont mentionnés ci-dessus. La ténonite presque toujours accompagnée ou précédée d’accidents articulaires, est le plus souvent bilatérale à quelques jours d’intervalle : le chémosis séreux, la bonne acuité visuelle, l’absence de phénomènes graves, la douleur surtout aux mouvements du globe et faible à la pression, sont ses signes distinctifs. Toutefois la ténonite suppuréerappellelephlegmon de l’orbite et en réalité c’est un phlegmon ou un empyème ténoniens. La ténonite séreuse, au cours du rhumatisme chronique, de la blennorragie, de la grippe, etc., peut cependant rester unilatérale, avoir un volume considérable avec fluctuation autour de l’œil et entraîner une forte exophtalmie : néanmoins le traitement antirhumatismal amène peu à peu la guérison, sans qu’il y ait eu de lésions au fond de l’œil. Dans un cas de ce genre observé par nous, l’épanchement ténonien était tel qu’on pouvait penser à la ponction aspiratrice.

On ne confondra pas le chémosis de la ténonite avec le chémosis énorme de certains œdèmes aigus et subits de la conjonctive, dont l’aspect est d’abord analogue, mais où il n’y a ni exophtalmie ni gêne des mouvements du globe.

La phlébite orbitaire primitive, dont la forme typique est produite par exemple par un anthrax de la face, rappelle un

MALADIES DE L’ORBITE

peu au début, mais avec moins d’acuité, Je phlegmon de l’orbite, puis des phénomènes cérébraux peuvent survenir, et lorsqu’il se produit de Pexophtalmie du côté opposé, on a ainsi, comme nous l’avons dit, la preuve palpable de l’infection des sinus de la base et de l’infection consécutive et rétrograde des veines orbitaires du côté opposé. Ce n’est que très exceptionnellement que la phlébite des sinus de la dure-mère, débutant d’emblée par l’intérieur du crâne (otites, etc.), donne une exophtalmie unilatérale. A. T.]

Comme [principales] causes des'abcès orbitaires, nous remarquerons : 1° Les traumatismes qui se compliquent d’une infection (fortuite ou opératoire), surtout dans les cas où un corps étranger demeure dans l’orbite ; 2° Les suppurations des cavités osseuses qui entourent l’orbite (sinus frontal, fosses nasales, cellules ethmoïdales et sphénoïdales) et se compliquent d’abord d’une périostite de la paroi orbitaire, puis d’une propagation au contenu même de l’orbite ; 3° Un érysipèle facial peut entraîner une inflammation du tissu cellulaire de l’orbite par pénétration profonde de l’infection ; 4° Enfin il peut se produire des métastases orbitaires dans la pyohémie, le typhus, la scarlatine, l’influenza, etc.

[ Les causes des phlébites orbitaires pures sont quelquefois les mêmes, mais souvent un peu différentes. En dehors des infections généralisées d’emblée comme dans l’étiologie de toutes les thrombo-phlébites, il faut signaler ici les lésions faciales (anthrax,, orgelet, érysipèle), les lésions auriculaires (otites, carie du rocher et de l’apophyse mastoïde, etc.), les lésions ■nasales, les lésions lacrymales et orbitaires, traumaLiques ou opératoires, enfin et surtout les lésions bucco-pharyngées périostitespéridentaires, avulsion des dents en plein phlegmon, peut-être par un mécanisme analogue à celui de la mort par énucléation en pleine panophtalmie, angines graves). Presque toujours il s’agiL d’alcooliques, de surmenés, de sujets atteints d’affections viscérales chroniques, etc. A. T. |

Le traitement s’adresse d’abord aux suppurations profondes de l’orbite qui présentent un grand danger, nbn seulement pour la vision, mais encore pour la vie du malade. On se fraie un passage vers la profondeur de la

TRAUMATISMES.

même manière que nous avons recommandée pour la périostite, et on incise, au point où l’on pense trouver le pus, en partant de l’extérieur, le périoste décollé, par une incision d’arrière en avant.

Là aussi on installera un drain.