MM. Hunt, On deseases of the skin, p
3. Kellie, Case of chronic Rheumatism and Observations on the Exhibition of Arsenic, etc., in Edimb. medical and surgical Journal, 1808, t. IV, p. 179.
4. D. Hunt, Med. chirurg. Transactions, vol. XXI, p. 239. Voyez aussi Begbie, On the physiotogical and therapeutical Effecls of Arsenic.{Edimb.medic. Journal, 1838, n° 33, p. 362.)
anaphhodisig due a l’arsenic 353
chronique, — en tout comparable, à ce point de vue, aux autres espèces d’intoxication lente, — comme devant nécessairement toujours précéder et annoncer, pour ainsi dire, les accidents placés plus loin avant la série. L’observation démontre, en effet, que ces derniers, — dans des cas à la vérité assez rares, — peuvent se manifester inopinément, sans avant-coureurs. C’est ainsique, dans des circonstances à certains égards comparables, on voit parfois les symptômes graves de l’encéphalopathie saturnine éclater chez des individus qui, cependant, n’ont jamais éprouvé auparavant les tortures de la colique de plomb \
i. C’est un fait qu’avaient signalé déjà Stockhausen et Desbois (de Rochefort), {Cours élément, de matière médicale , Avignon, an XI, t. I, p. 244), et qu’ont relevé ensuite, particulièrement MM. Grisolle, Tanquerel-Desplanches, et enfin mon regretté maître Requin. (Voir les Eléments de pathologie médicale, t. III, 1852, p. 72.)
TQÉHAPEUTIQUE
Sur l’emploi du nitrate d’argent dans le traitement de l’ataxie locomotrice progressive f.
Dans une note récemment publiée1, nous avons indiqué d’une façon très succincte l’essai que M. le professeur Wunderlich a fait du nitrate d’argent dans le traitement de la paralysie spinale progressive 3. Les résultats qu’il a obtenus au moyen de cette médication sont extrêmement remarquables, et, au moment où nous les faisions connaître, nous avions
1. Extrait du Bulletin général de thérapeutique, 1869 . En collaboration avec M. VüLPIAN.
Nous avons donné le nitrate d’argent en pilules faites tantôt avec de la mie de pain, tantôt avec des poudres de réglisse et de guimauve et du sirop de sucre. Il est clair que, dans ces préparations pharmaceutiques, une très grande partie du nitrate d’argent se trouve modifiée. Quelques recherches faites par M. S. Cloëz, sur des pilules récemment préparées, ont montré que les quatre cinquièmes au moins du sel d’argent sont décomposés et passent à l’état insoluble principalement sous forme d’oxyde d’argent et d’argent métallique et peut-être de sels insolubles à acide organique. Quant à la partie qui reste soluble, il n’est pas absolument certain qu’elle demeure à l’état de nitrate. Ainsi, d’après cela, il est avéré que le nitrate d’argent subit, dans les pilules mêmes, une décomposition presque complète ; mais, au point de vue qui nous occupe, nous n’attachons à ce résultat qu’une importance secondaire : il est certain, en effet, que l’argent a été absorbé chez nos malades, car, ainsi que nous le dirons plus tard, on a pu s’en assurer par l’analyse de l’urine.
2. Sur un cas d'atrophie des cordons postérieurs de la moelle épinière et des racines spinales postérieures (ataxie locomotrice progressive). ( Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1862, nos 16 et 18.)
3. Nous rappelons ici que la maladie décrite par M. Wunderlich, sous le nom de paralysie spinale progressive, et antérieurement par M. Romberg, sous le nom de tabes dorsalis, ne diffère pas au fond de la maladie nommée ataxie locomotrice progressive parM. Duchenne (de Boulogne).
nitrate d’argent dans l’ataxie locomotrice déjà pu voir uno amélioration très nette se manitester chez deux femmes atteintes d’ataxie locomotrice progressive, que nous avions soumises depuis trois semaines à l’influence du même agent thérapeutique. Depuis cette époque, nous avons poursuivi cette expérimentation et nous l’avons fait porter sur un grand nombre de malades ; aussi sommes-nous à même, dès à présent, de fournir sur ce sujet des renseignements plus étendus.
Il convient tout d’abord de faire connaître, par une analyse sommaire, le travail de M. Wunderlich \ travail qui a servi de point de départ à nos propres recherches.
Une femme était sujette depuis quatre ans, aux époques menstruelles et souvent aussi dans l’intervalle de ces époques, à des convulsions hystériques générales. Lorsque ces convulsions étaient très violentes, elles étaient suivies de paralysie généralisée contre laquelle on avait employé divers moyens, mais qui cédait très rapidement à 1 emploi du nitrate d’argent. Cette femme se confia aux soins de M. Wunderlich qui, instruit par elle de ces circonstances et doutant un peu de l’exactitude de ses assertions, eut bientôt l’occasion d’en constater la vérité. Après plusieurs attaques convulsives peu intenses et non suivies de paralysie, survinrent des accès d’une grande violence et d’une longue durée, qui laissèrent après elles une paralysie de la sensibilité et du mouvement des extrémités inférieures.
11 y eut d’abord une amélioration spontanée très légère , la malade pouvait marcher avec des béquilles ; un nouvel accès se déclara et la paralysie redevint complète. M. Wunderlich prescrivit d’abord des pilules insignifiantes, en laissant croire qu’elles contenaient du nitrate d’argent ; la paralysie ne s amenda que fort peu ; il donna alors du nitrate d argent sans
1. Erfolge der Behandlung der progressiven spinal-paralysie durch silbersalpctcVj von G. -A. Wunderlich. (In Avchiv dw HcilkundS; 1861, p. 193.)
THÉKAPEUTIQUE.
dire un mol de ce changement de prescription. Dès le lendemain, la paralysie avait diminué notablement, et au bout de deux à trois jours, elle avait complètement disparu. Dans les attaques subséquentes, la paralysie avait diminué notablement, et, au bout de deux ou trois jours, elle avait complètement dispai u. Dans les attaques subséquentes, la paralysie fut de môme constamment et rapidement guérie par de faibles doses de nitrate d’argent.
t C’est ce fait <ïui suggéra à M. Wunderlich l’idée d’essayer l’effet du nitrate d’argent dans le traitement de la paralysie spinale progressive. Comme il le dit lui-même, ce fait n’avait pourtant aucune relation étroite avec celte dernière maladie ; mais que de fois les tentatives thérapeutiques n’ont-elles pas eu pour origine une induction moins naturelle! Parmi les cinq cas dont il rapporte l’observation, il en est un (Obs. IY) dont nous donnons l’analyse, parce que c’est le seul où il y ait eu guérison complète ; nous nous contenterons de reproduite 1 indication sommaire des autres faits dans lesquels la médication a produit seulement un amendement plus ou moins prononcé.
Obs. I. Homme de trente-deux ans. Début lent après refroidissement, marche avec des béquilles depuis deux ans. Amélioration par le nitrate d’argent, puis réapparition:
Obs. II. —Homme de quarante-neuf ans. Début cà la suite de suppression delà sueur des pieds. Progression rapide de la paralysie. Depuis un an, démarche chancelante. 24 grains de nitrate d argent du 24 octobre 1859 au lor mars 1860: amélioration remarquable, puis état stationnaire.
Obs. III. — Homme vigoureux, vingt-sept ans. Début lent à la suite de la disparition de la sueur des pieds. Marche difficile depuis deux ans. Amendement remarquable après 3 grains de nitrate d'argent.
qbs iv. — Homme de cinquante-cinq ans. Début lent à la suite de fatigue et après avoir été mouillé. Maladie datant de trois mois • sensibilité obtuse aux membres inférieurs. Le malade peut,’ au lit, remuer ses jambes; mais il ne peut se tenir debout. .
Le 22 mai, pilules d’un sixième de grain de nitrate d argent,
trois par jour. Le 31 mai, il y a un mieux très marqué, la sensibilité est plus nette et le mouvement des membres inférieurs plus libre. Le 4 juin, cinq pilules chaque jour. Le 9, pour la première fois, selle volontaire; le malade commence à se tenir sur ses jambes,’ soutenu par un aide, et fait quelques pas, bien que difficilement. Le 24, progrès dans la marche. Le 29, le malade fait quelques pas sans aide (depuis le 15, il prend six pilules par jour)... Le poids du malade augmente rapidement. Le 10 juillet, cet homme passe une heure hors de son lit, chancelle encore lorsqu’il ferme les yeux. Le 17, il peut monter les degrés d’un escalier, quoique très difficilement ; la démarche est assez assurée lorsqu’il aies yeux ouverts. A partir de ce moment, il y a un progrès incessant de l’amélioration. On cesse l’administration du nitrate d’argent quand le malade en a pris 48 grains. Il sort le 28 août, en très bon état.
Obs. V. — Homme sain, trente-cinq ans. Pollutions. Début après refroidissement il y a six mois. Rapide augmentation de la paralysie, état plus grave depuis un mois, marche difficile. Amélioration notable par le nitrate d’argent. Encore en traitement.
En résumé, si le nitrate d’argent n’a produit qu’une seule fois une guérison complète, il a déterminé dans tous les cas qui précèdent une amélioration très sensible.
On pourrait, il est vrai, mettre en doute la réalité de linfluence du nitrate d’argent dans ces cas, en invoquant cei tains faits dans lesquels on a vu les phénomènes morbides se dissiper peu à peu, soit spontanément, soif pendant que 1 on met-
libU THÉRAPEUTIQUE
tait en usage divers moyens, entre autres les affusions froides ou certaines eaux minérales. C’est là une objection dont M. Wunderlich n’a point méconnu la valeur ; mais les faits de guérison spontanée sont de bien rares exceptions et il n’est guère possible d’admettre que, dans les cinq cas traités par le nitrate d argent, il y ait une série de ces rétrocessions exceptionnelles. D’ailleurs, les faits que nous rapporterons plus loin en ajoutant de nouveaux cas d amélioration à ceux qu’a observés M. Wunderlich, mettront, nous l’espérons, hors de doute, l’efficacité du médicament en question dans le traitement dé l’ataxie locomotrice progressive.
Il ne faut pas, du reste, qu on se méprenne sur notre pensée. Nous ne croyons pas que l’on doive s’attendre à obtenir, à l’aide de ce médicament, des guérisons nombreuses; mais,’ en nous fondant sur les observations de M. Wunderlich et sur les nôtres, nous ne doutons pas qu’on ne détermine, dans presque tous les cas, un amendement très favorable. Or, lorsque l’on veut juger de la valeur réelle d’une médication nouvelle et de la confiance qu’elle mérite, il faut comparer les résultats de cette médication, si incomplets qu’ils soient, à ceux des traitements essayés jusque-là. En se plaçant à ce point de vue, il n’est aucun médecin qui, en confrontant les faits de M. Wunderlich et les nôtres avec ceux qu’il a vus ou dont il a lu la relation, ne soit immédiatement convaincu de la supériorité du traitement par le nitrate d’argent. Pour bien faire comprendre qu’une amélioration notable, ne fût-elle pas même permanente, est ici un résultat digne d’etre pris en sérieuse considération, il suffirait de citer l’opinion de la plupart des pathologistes qui se sont occupés de l’ataxie locomotrice E
1. Wunderlich, llandbuch de r Pathologie und Thérapie, 3° band. 2 aufiage, SLuttgard, 1834, p. 37 ; - Uuchcnne (de Boulogne), Arch. gén. de medecine, avril 1859, p. 444 Trousseau, Leçons cliniques, ( Unionméd ., 1861, p. 313.) voici comment s’exprime M. Romberg au sujet du traitement du tabes dorsans (cesl le nom sous lequel, ainsi que nous l’avons déjà dit, il a décrit
nitrate d’argent dans l’ataxie locomotrice
Tous s’accordent à constater l’impuissance à peu près radicale des moyens qu’ils ont employés. Les préparations de strychnine et de brucine, l’iodure de potassium, le mercure, l’électricité, les exutoires, l’hydrothérapie, diverses eaux minérales et plusieurs autres agents thérapeutiques encore ont été mis en oeuvre, le tout sans produire de résultats a>sez évidents ou assez constants pour établir une base solide de traitement. Tout au plus, dans certains cas \ a-t-on obtenu un effet partiel quelque peu important, par exemple, la diminution temporaire des douleurs continues et fulgurantes, ou la guérison du strabisme, qui se montre assez souvent au nombre des symptômes de la maladie. On a même vu les agents thérapeutiques mis en usage, loin de produire une amélioration, déterminer très évidemment une réelle aggravation de l’état morbide : l’application des cautères sur la région dorso-lombaire et la faradisation elle-même paraissent avoir eu parfois ce résultat. On voit donc combien le nitrate d aria maladie appelée plus tard ataxie locomotrice progressive, par M. Duchenne, de Boulogne). « Il n’y a aucun espoir de guérison, tous es malades sont irrévocablement condamnés à mourir... Si jamais le zele inconsidéré du médecin augmente les maux d'un malade, c’est bien dans e tabes dorsalis. A peine rencontre-t-on un des malheureux atteints de cette maladie qui n’ait le dos couvert de cicatrices... et qui naît ete soumis a une foule de prescriptions auxquelles il a eu, en vain, recours. L humain e oblige de déclarer que, par l’emploi des moyens thérapeutiques, on ne lait que nuire, et que c’est seulement par l’institution d’une hygiène appropriée qu’on peut espérer de retarder la terminaison fatale... Les avemen s froids contre la constipation, l’emploi de l’eau froide en affusions sur le tronc et la colonne vertébrale, les onctions avec la pommade de veratrine sur le dos et les extrémités, sont les moyens que j’ai employés avec quelque succès. Que l’on se garde avant tout d’applications trop repetees de ventouses et d’exutoires ! Qu’on se garde aussi de prescrire de ongs voya ges, pour aller gagner des thermes où le malade n’éprouvera aucun soulagement ! Faites à l’incurable une vie tranquille dans le cercle des siens et préparez-lui une mort plus douce». (Lehrbuchder Nervenkrankeiten, 1 band, Berlin, 1881 ; 2 abtheil, p. 191.)
1. Nous ne tenons pas compte ici des cas dans lesquels le symptôme ataxie du mouvement fait partie d’un ensemble de phénomènes morbides déterminés par une cause spécifique. Par exemple, l’ataxie du mouvement qui se montre dans la paraplégie syphilitique participe nécessanement à l’amélioration générale que produit fréquemment, dans ces cas, l’iodure de potassium.
TJ1ÉRAPEUTIQUE
gent, môme alors qu’on n’aurait pour éléments d’appréciation que les cas publiés par M. Wunderlich, mériterait de devenir l’objet d’essais plus étendus. Nous espérons que les faits que nous allons rapporter contribueront à démontrer l’opportunité de cette expérimentation.
Les observations de M. Wunderlich ont trait à des cas relativement peu avancés ; les malades qu’il a traités pouvaient encore marcher, quoique difficilement. Un seul faisait exception; il ne pouvait plus se tenir debout, bien qu’au lit, il remuât facilement les membres inférieurs. Or, ce malade est justement le seul chez lequel on ait obtenu une entière guérison. Mais il faut remarquer que, chez lui, la maladie, quoique les troubles de la motilité fussent très profonds, était de date récente, puisque le début ne datait que de trois mois.
Les malades que nous avons traitées par le nitrate d’argent étaient dans des conditions bien différentes. Le début de la maladie remontait chez elles à plusieurs années, et, depuis longtemps déjà, elles avaient été envoyées à l’hospice de la Salpêtrière comme incurables, après avoir été soumises en vain à différentes méthodes de traitement dans divers hôpitaux. On peut le dire sans exagération : à de tels malades semble pouvoir s’appliquer, presque sans réserve, l’inexorable jugement porté par M. Romberg, sur l’avenir des sujets affectés de tabes dorsalis. M. Wunderlich lui-même, après avoir constaté les heureux effets du nitrate d’argent, dans les cas récents ou peu prononcés encore d’ataxie locomotrice progressive, considère comme nulles les chances d’amélioration dans les cas invétérés.
« On peut avancer, dit-il, que là où une disparition du tissu nerveux existe et est étendue, il n’y a rien à opérer. » Heureusement cette manière de voir est, croyons-nous, beaucoup trop absolue. Deux fois il nous a été donné de faire l’examen
nitrate d’argent dans l’ataxie locomotrice 363
nécroscopique de femmes etteintes d ataxie progressive , dans ces deux cas, qui confirment d'ailleurs les résultats obtenus par d’autres observateurs, les colonnes posteneures de la moelle et les racines postérieures étaient atrophiées ; la plupart des tubes nerveux avaient perdu leurs caractères normaux. Or, tant en raison de l’ancienneté de la maladie qu’en raison de l’ensemble des symptômes, les malades que nous avons soumises à l’emploi du nitrate d’argent offraient une physionomie tellement semblable à celle des femmes dont nous avons pratiqué l’autopsie, qu’il est extrêmement vraisemblable que, chez celles-là comme chez celles-ci, il y avait une altération très profonde des faisceaux postérieurs et des racines spinales postérieures1 2. On verra plus loin que, malgré l’existence si probable, pour ne pas dire plus, de cette profonde altération, le nitrate d’argent a produit chez la plupart de nos malades une amélioration remarquable.
Nous avons essayé de montrer, dans la note que nous avons publiée (Gaz. hebd., loc. cit .), qu’on pouvait se rendre compte, jusqu’à un certain point, du mode suivant lequel pouvait se produire l’amélioration dans les cas de ce genre. La substance grise de la moelle épinière est ordinairement intacte dans ces cas ; les tubes nerveux des faisceaux postérieurs et des racines postérieures sont seuls altérés, et leur altération consiste le plus souvent en une disparition de la matière médullaire, les gaines des tubes nerveux demeurant indemnes. On conçoit assez bien qu’une pareille altération soit réparable, que la matière médullaire puisse reparaître dans les tubes nerveux, et que ces tubes, ramenés peu à peu à l’état normal par un travail progressif de restauration, puissent reprendre
1. Ces femmes sont mortes de phthisie pulmonaire. (Gaz. hebdomad. de méd. et de chir ., numéros 16, 20 et 23.)
2. Dans le second des deux cas, dans lesquels nous avons examiné la moelle et les racines nerveuses, nous avions annoncé d’avance l’existence des lésions qui ont été rencontrées.
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leurs propriétés, en permettant ainsi le rétablissement plus ou moins complet des fonctions. Nous disions que, môme dans des cas d’ancienne date, terminés par la mort (et nous pouvons maintenant citer deux faits à l’appui de cette assertion), on voyait, au milieu des tubes dégénérés et des rares tubes restés sains, quelques tubes nerveux grêles, ayant tous les caraclèies de ceux qui se montrent dans les parties périphériques des nerfs divisés, alors que ces parties sont le siège d’un commencement de restauration.
C est là une interprétation qui nous paraît très naturelle 1 ; mais, quand même elle serait complètement inexacte, qu’importe! La constatation empirique d’un fait domine ici toute la question, et il ne s’agit pas pour le moment de savoir comment se fait la récupération des fonctions. Encore moins s’agit-il de comprendre le mécanisme de l’action du nitrate d’argent. Une seule chose doit nous préoccuper, et c’est, en définitive, la plus importante, la seule d’ailleurs sur laquelle les faits nous fournissent une solution directe : c’est de savoir jusqu’à quel point le nitrate d’argent est efficace dans les cas d’ataxie locomotrice progressive, même dans ceux qui sont réputés incurables. C’est aux observations cliniques à prononcer sur ce point.
Dans tous les cas dont nous allons donner la relation, nous avons employé le nitrate d’argent à de faibles doses. Les malades prenaient d’abord pendant quelque temps deux pilules contenant chacune 1 centigramme de nitrate d’argent par
1. Toutefois, nous devons dire que cettei nterprétation ne saurait s’appliquer aux premiers effets du traitement et ne pourrait être invoquée que pour expliquer les progrès ultérieurs de l’amélioration. En effet, comme on le verra, les premiers effets du traitement se manifestent d’ordinaire au bout de peu de jours, et ils sont dus, suivant toute vraisemblance, à une suspension du travail morbide sous l’influence duquel a eu lieu, d’abord, l’interruption des relations physiologiques entre les tubes nerveux sensibles et les cellules de la substance grise de la moelle, et plus tard l’altération des tubes nerveux eux-mêmes.
jour ; au bout d’un temps variable, on a donné trois de ces pilules par jour. Nous n’avons dépassé cette dose que chez une seule malade, qui a commencé à prendre quatre pilules un mois après le début du traitement1.
Nous rapporterons d’abord l’histoire de cinq cas d’ataxie locomotrice dans lesquels la maladie, quoique très avancée, a été modifiée très favorablement par le nitrate d’argent.
Nous appellerons en dernier lieu l’attention sur une observation relative à une femme qui était atteinte de paraplégie, sans avoir jamais présenté les symptômes de l’ataxie locomotrice progressive et dont l’état s’est considérablement amélioré sous l’influence de la même médication.
Obs. I. — La nommée Jeanne R..., âgée de cinquante-deux ans, née à Bordeaux, est entrée à l’hospice de la Salpêtrière le 10 septembre 1855.
Cette femme, d’un tempérament nerveux, réglée à l’âge de dixhuit ans, avait été toujours assez bien portante jusqu’à l’âge de trente-cinq ans environ. Vers cette époque, elle habita pendant deux ans un logement extrêmement humide. Elle commença à y éprouver de la roideur et des douleurs dans les membres inférieurs. Attribuant à l’influence de l’humidité ces accidents qui
1. Le nitrate d’argent peut être administré à ces faibles doses pendant assez longtemps sans qu’il y ait à craindre de voir la peau prendre la teinte noire de l’argyriase. M. Wunderlich n’a cessé de prescrire le nitrate d’argent au malade de l’observation IV, que lorsqu’il en avait donné en tout 48 grains, et il ne dit pas qu’il y eût la moindre apparence de coloration noirâtre de la peau. Le nitrate d’argent a déjà été employé dans le traitement de diverses maladies, telles que la gastralgie et la gastrite, la chorée, la syphilis, l’hystérie et l’épilepsie; mais c’est surtout chez les sujets atteints de cette dernière maladie qu’on a observé la teinte noire de la peau, et seulement après qu’ils avaient été soumis à l’emploi du nitrate d’argent pendant longtemps et à doses élevées. Rien d’ailleurs n’empêcherait d’interrompre de temps à autre le traitement de l’ataxie locomotrice progressive pendant quelques jours et de le reprendre ensuite; peut-être pourrait-on ainsi le continuer bien plus longtemps sans redouter l’apparition de la coloration noirâtre. Il faut bien dire, au reste, qu’il y a des cas d’une telle gravité que l’on doit avant tout chercher à obtenir une amélioration, môme au prix d’une légère modification de la teinte normale de la peau.
THÉRAPEUTIQUE
devenaient de plus en plus prononcés, elle vendit son établissement (cabinet de lecture) et prit un logement plus sain où elle exerça l’état de couturière. Bien que les conditions où elle se trouvait fussent bien meilleures, cependant les douleurs ne disparurent pas, et il s’y joignit bientôt une faiblesse qui rendit la marche assez pénible . elle pouvait toutefois sortir encore seule; mais au bout de cinq ans, l’affaiblissement devint tel, qu’elle ne put plus mai cher quêtant soutenue d’un côté par une personne et en s’appuyant de la main du côté opposé sur une canne. Deux années s’écoulèrent encore avant que la malade se résignât à entrer dans un hôpital, mais voyant le mal empirer de plus en plus, elle se fît admettre à l’hôpital de la Charité. Elle ne marchait plus alors qu’avec une très grande difficulté et les douleurs étaient bien plus violentes encore qu’au début. Ces douleurs avaient leur siège presque exclusivement dans les membres inférieurs ; c’étaient des élancements, des tiraillements qui parcouraient tout d un coup l’un ou l'autre de ces membres ; ou bien, parfois c’était une douleur de brûlure qui se manifestait brusquement dans une région plus ou moins limitée et qui disparaissait presque aussitôt.
Le traitement institué à la Charité a consisté dans l’application de six cautères à la région dorso-lombaire et dans l’emploi de l’électricité. Elle a été électrisée deux fois par semaine, pendant toute la durée de son séjour à l’hôpital. Elle assure que ce traitement n’a produit aucune amélioration et que, lorsqu’elle est sortie de l’hôpital, six mois après son admission, son état était plus grave qu’au moment de son entrée. Du reste, c’est pendant son séjour à l’hôpital qu’est survenu un nouveau symptôme. Elle perdit rapidement alors la vue de l’œil droit, qui se dévia en même temps en dehors, sans qu’il y ait eu aucune affection apparente de cet œil.
C’est six mois après sa sortie de l’hôpital de la Charité qu’elle entre à la Salpêtrière, admise comme incurable. A cette époque, en 1853, la malade faisait encore quelques pas autour de son lit, en s’appuyant sur les barreaux ou en se tenant aux draps; elle parvenait aussi à faire quelques pas dans la salle lorsqu’on la sou-
tenait sons les deux bras, mais ses membres intérieurs se mouvaient sans régularité et sans mesure. Elle voyait encore assez de l’œil droit pour coudre-.
Douleurs extrêmement violentes, fulgurantes, dans les membres C’est peu de temps après l’entrée à la Salpêtrière qu’eut lieu la ménopause, sans accidents particuliers.
A partir de ce moment, il y eut une aggravation progressive de tous les accidents ; deux ou trois ans après l’entrée à la Salpêtrière, la vue de l’œil droit diminue et finit par s’abolir presque complètement. Enfin, il y a un an au moins que la malade a été obligée de rester définitivement au lit, la locomotion étant devenue tout à fait impossible. Les bras avaient d’abord été épargnés par la maladie ; mais il y a cinq ans, le bras droit a commencé à s'affaiblir ; au bout de quelques temps, le bras gauche a été envahi à son tour. Pendant l’année qui a précédé l’entrée à l’infirmerie, la femme R., était réduite à la plus triste condition : elle pouvait difficilement s’asseoir sur son lit et était incapable de rester assise dans un fauteuil ; elle réussissait à peine à manger sans l’aide d’une main étrangère et ne pouvait plus ni se peigner ni se laver le visage ; elle s’affaiblissait peu à peu et continuait à être tourmentée par de violentes douleurs. Trois semaines avant son admission dans la salle Saint-Denis, n° 2, elle est prise de très fortes coliques, avec diarrhée abondante : on la fait entrer à l’infirmerie le 9 mars 1862.
Cette femme s’est considérablement affaiblie depuis quinze jours. Elle a plus de dix garde-robes par jour et les matières évacuées sont infectes. Les coliques sont accompagnées parfois de vomituritions et sont assez vives pour arracher des cris à la malade. Elle ne peut plus se tenir assise sur son lit et l’on est obligé de l’étayer avec des oreillers ; si on la met un instant dans un fauteuil, il faut l’y attacher pour qu’elle ne' glisse pas.
Les membres inférieurs sont grêles ; les masses musculaires sont évidemment amoindries ; les pieds sont étendus sur les jambes, ou plutôt pendent dans l’extension, le pied droit est en même temps un peu dans l’adduction ; les orteils sont à demi-fléchis : il y a d’ailleurs une résolution complète des autres seg-
THÉRAPEUTIQUE
ments de ces membres. Le mouvement de flexion des pieds est possible, mais peu énergique et limité. La jambe peut de même se fléchir sur la cuisse et la cuisse sur le bassin; mais on peut, en déployant du reste une assez grande force, s’opposera l’exécution complète de ces mouvements. Le mouvement inverse d’extension se fait avec plus d’énergie que celui de flexion. Ces divers mouvements sont plus faibles dans le membre droit que dans le membre gauche.
La faradisation produit aussi des contractions musculaires plus vives dans le membre gauche que dans le droit ; mais même du côté gauche, la contractilité paraît bien inférieure au degré normal. Les membres supérieurs sont atteints à un moindre degré que les inférieurs; il y a aussi une différence sous tous les rapports, et dans le même sens, entre les deux membres supérieurs.
La sensibilité tactile est obtuse dans toute l’étendue des membres inférieurs. Le chatouillement de la plante des pieds ne produit autre chose qu’une sensation douloureuse de pincement, : il est suivi de mouvements réflexes, mais après un intervalle assez long. Le pincement de la peau produit une douleur plus vive que dans l’état normal, très retardée (trois secondes d’intervalle) et très prolongée. Sensibilité au froid paraissant très vive. Notions de position presque nulles; la malade ne sait jamais dans quelle situation sont ses jambes ; elle reconnaît à peine quel est le membre que l’on touche. La faradisation cutanée ne détermine qu'une sensation très obscure. La sensibilité musculaire est elle-même très affaiblie. La sensibilité tactile et musculaire est également bien diminuée dans les deux membres supérieurs, moins obtuse dans le gauche que dans le droit. Même perversion de la sensibilité qu’aux membres inférieurs, même retard des sensations, notions de position aussi vagues. Le froissement du nerf cubital gauche détermine une douleur rapportée aux doigts ; le froissement du nerf cubital droiL ne produit aucune douleur, aucun engourdissement des doigts.
Le tact est moins diminué sur la surface cutanée du tronc qu’aux membres : mais il est loin d’y être normal.
NITRATE D’ARGENT DANS l’aTAXIE LOCOMOTRICE 369
La vue est tout à fait nulle de l’œil droit ; l’œil gauche entrevoit encore très confusément la lumière. Cet œil est dévié, la cornée est dirigée en dehors ; les iris sont encore légèrement contractiles. Les papilles des nerfs optiques, examinées avec l’aide de M. le docteur Herschell, sont très atrophiées. Les conjonctives sont moins sensibles que dans l’état normal. La marche est absolument impossible ; la malade, soulevée par deux aides, lance ses membres de la façon la plus désordonnée, ses pieds viennent frapper violemment le sol, qu’elle ne sent, d’ailleurs, presque pas.
Outre les coliques qui la tourmentent, la malade éprouve toujours de temps à autre ces douleurs lancinantes, térébrantes, qui maintenant se montrent même aussi dans les membres supérieurs.
Dans les quelques jours qui suivent son entrée à l’infirmerie, son état s’aggrave encore.
Un seul phénomène mérite d’ailleurs d’être signalé, parce qu’il ne fait point partie de l’ensemble constant des symptômes ; c’est un gonflement accompagné d’une rougeur sombre, qui s’est manifesté au niveau des régions métacarpo-phalangiennes des deux mains ; ce gonflement n’était douloureux qu’à la main gauche, laquelle avait, ainsi que tout le membre correspondant, comme il a été dit plus haut, conservé une sensibilité plus nette que la main droite.
Cette tuméfaction disparaît, au bout de quatre ou cinq jours. Malgré les opiacés et le sous-nitrate de bismuth, la diarrhée n’est point arrêtée. L’appétit est presque nul, il y a de la fièvre ; il y a eu un peu d’agitation pendant la nuit, à deux ou trois reprises, et il semble réellement que la malade est menacée d’une mort très prochaine.
i\ avril. — On prescrit à la malade 2 pilules de nitrate d’argent par jour, de 1 centigramme chacune, une le matin et une le soir.
Au bout de dix jours de ce traitement, il s’est produit déjà une amélioration très prononcée et bien remarquable. La diarrhée est complètement arrêtée; l’appétit renaît. La malade peut s’asseoir Charcot. Œuvr. compl. T. vin, 5° partie: Thérapeutique. 24
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sur sou lit, elle peut même se tenir assise pendant quelques minutes dans un fauteuil, sans aucun lien ; le mouvement des mains est moins embarrassé ; elle porte plus facilement les aliments à sa bouche et peut même dénouer son bonnet. Depuis quatre ou cinq jours, mouvements brusques et involontaires de flexion des membres inférieurs, ayant la rapidité de soubresauts, démangeaisons très vives de la peau de ces membres, où l’on voit une éruption lichénoïde.
1er mai. — La malade peut rester assise sur son lit pendant la plus grande partie de la journée; elle se tient aussi très bien et longtemps assise dans un fauteuil; elle mange trois portions et va très régulièrement à la garde-robe. Elle est très manifestement engraissée. Elle mange bien seule, peut se peigner et se laver le visage, bien qu’avec une certaine difficulté. Les notions de position ont repris de la netteté dans tous les membres : elle porte maintenant, sans presque jamais se tromper, et d’un seul coup, l’index de chaque main à son nez ; lorsque l’on croise ses pieds, elle reconnaît bien leur situation relative. En même temps, la force des mouvements est devenue plus grande. La vue ellemême a subi un amendement favorable ; la malade distingue bien la place des fenêtres, elle voit la lumière de la veilleuse pendant la nuit, elle aperçoit l’ombre de ses doigts et les mouvements de cette ombre. Les douleurs ont complètement disparu. Il y a encore des soubresauts dans les membres inférieurs et des démangeaisons.
La malade affirme que, sous tous les rapports, elle est mieux portante aujourd’hui qu’il y a un an, mieux même comme santé générale, qu’il y a deux ans.
A partir du 1er mai, on prescrit 3 pilules de 0 gr., 01 de nitrate d’argent. L’amélioration fait chaque jour de nouveaux pas.
20 mai. — Les membres inférieurs, qui étaient si profondément atteints, ne peuvent pas encore supporter la malade ; mais, au lit, leurs mouvements se font avec une précision bien plus grande ; les pieds ne sont pas aussi pendants, et l’attitude constante des orteils n’est plus la demi flexion.
Lorsque la malade est dans un fauteuil elle peut maintenant,
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se soulever à l'aide de ses mains, ce qu’elle n’avail point fait depuis plus de deux ans. Les mouvements des mains sont aussi de plus en plus précis. La sensibilité est moins obtuse dans tous les points du corps où elle était affaiblie ; le sol est bien mieux senti, le froissement du nerf cubital du côté droit produit de la douleur et un retentissement que la malade rapporte à son petit doigt. La vue a fait encore de légers mais très réels progrès, appréciables presque exclusivement, d’ailleurs, dans l’œil droit.
Depuis plusieurs jours, la malade éprouve d’assez vives douleurs dans des points variés des membres inférieurs, douleurs qui se manifestent une heure environ après l’ingestion des pilules et qui durent pendant une demi-heure et quelquefois même un peu davantage. Deux ou trois fois, elle a ressenti aussi quelques douleurs dans les yeux. Elle assure qu’après que chacune de ses crises est passée, elle s’aperçoit que l’amélioration a fait un nouveau pas.
3 juin. — L’état de la malade est de plus en plus satisfaisant. Sa santé est excellente. Ses mains ont pris beaucoup de force : elle a pu, hier, saisir sur sa table de nuit, avec une seule main, la droite ou la gauche indifféremment, un pot à moitié rempli de tisane et le remettre aux personnes voisines sans renverser le liquide. Elle demeure chaque jour assise dans un fauteuil pendant quatre ou cinq heures sans fatigue. Les douleurs qui se manifestent à la suite de l’ingestion des pilules sont toujours assez intenses. Chute considérable de cheveux depuis plusieurs jours. Bien que ses membres inférieurs soient bien moins faibles, elle ne peut cependant pas encore se tenir debout. Elle entrevoit de mieux en mieux l’ombre des personnes qui l’entourent et distingue le blanc du noir.
Chez la malade dont nous venons de rapporter l’observation, le début de la maladie datait de plus de quinze ans, et, au moment où l’on a commencé le traitement par le nitrate d’argent, il y avait sept ans qu’elle avait été admise à l’hospice de la Salpêtrière comme incurable (11 avril 1862), l’état de la
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malade était aussi grave que possible : privée de la vue, ou du moins n’entrevoyant plus qu’une lueur indécise, incapable de s’asseoir sur son lit, ne pouvant presque plus se servir de ses mains, obsédée des plus vives douleurs, pâle, amaigrie, presque mourante : telles étaient les conditions dans lesquelles elle se trouvait alors. Dix jours après le début du traitement, il y avait une amélioration très prononcée, et, au bout de vingt jours, les progrès de cette amélioration avaient été si considérables, que la malade était mieux portante qu’un an auparavant.
Au commencement de juin, 1 état de la malade n’avait pas cessé de devenir de plus en plus satisfaisant. Les mouvements ont repris une plus grande force et une plus grande précision ; les diverses sensations sont plus nettes ; les douleurs caractéristiques ont disparu depuis longtemps ; la vision enfin n est plus aussi éteinte que par le passé. Quant à la santé générale, il y a plus de deux ans qu’elle n’a été aussi bonne. En un mot, il s est fait, sous tous les rapports, un amendement inespéré. La malade apris en tout, jusqu’au 3 juin, 1 gr. 40, de nitrate d’argent.
Obs. II. — La nommée W... (Marguerite), âgée de trente-sept ans, veuve S..., née à Tintingen (Belgique), est entrée à l’hospice de la Salpétrière le 19 mars 1861. Elle n’a été atteinte d’aucune maladie jusqu à 1 âge de trente et un ans ; elle fut alors affectée de névralgie sciatique du côté droit, névralgie qui fut très douloureuse, mais qui disparut complètement au bout de quelque temps. Sa santé fut de nouveau très bonne jusqu’à l’âge de trente-trois ans environ. Elle était ouvrière en bijoux de jais. G est à cette époque que remonte le début de sa maladie actuelle. A quelques mois d’intervalle, elle fut prise de trois attaques hystériformes violentes, sans perte de connaissance, et suivies de vomissements et de diarrhée, le tout ne durant guère plus d’une heure. La première attaque avait eu lieu à la suite d’une grande
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frayeur éprouvée durant une époque menstruelle. A la suite de la dernière attaque (la malade avait alors trente-quatre ans), elle ressentit de l’engourdissement dans les doigts des deux mains. Cet engourdissement permanent fut bientôt accompagné de douleurs très violentes dans les extrémités des doigts. Deux ou trois mois après, survinrent des engourdissements et une sensation de froid dans les pieds. A cet engourdissement se joignit, au bout de peu de temps, delà faiblesse qui devint rapidement assez grande pour forcer la malade de quitter son état. Quatre mois environ après le début des accidents, se montrèrent pour la première fois des douleurs, d'abord dans les membres supérieurs, puis dans les membres inférieurs, et presque aussitôt, dans les régions cervicale et dorsale ; ces douleurs étaient très intenses et continues : c’étaient des sensations de brûlure et des tiraillements violents; il n’y a jamais eu de véritables douleurs fulgurantes. La faiblesse augmentait progressivement ; la malade marchait difficilement et se servait encore plus difficilement de ses mains. Un nouveau phénomène se manifesta vers cette époque ; des douleurs intolérables survinrent dans les yeux, il semblait qu’on les arrachait; la vue se perdit en même temps peu à peu dans 1 œil gauche, puis quelque temps après dans l’œil droit. Pour terminer l’énumération des symptômes delà première période delà maladie, il faut signaler encore une salivation très abondante qui avait paru presque dès le début, et une suspension de la menstruation pendant six mois. Un an après le début de la maladie, l’altération de la motilité et de la sensibilité était des plus profondes. La marche était à peu près impossible ; la malade se soutenait difficilement debout, et si elle cherchait à faire quelques pas, maintenue des deux côtés par des aides, les membres inférieurs exécutaient des mouvements incohérents, se prenaient soit 1 un dans 1 autre, soit dans ceux des personnes qui lui donnaient le bras. Quant aux membres supérieurs, ils étaient plus affectés encore, la malade ne pouvait qu’avec peine saisir les objets et elle ignorait presque complètement la position qu occupaient ses mains. G est dans cet état qu’elle entre à l’IIôtel-Dieu où elle reste pendant dix-neuf mois. Presque dès son entrée ses règles reparaissent et depuis ce
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temps, sont revenues ponctuellement chaque mois. Quelque temps après son entrée, tous les accidents augmentent encore, les douleurs sont plus violentes qu’auparavant, et elles envahissaient il y a deux ans environ, les deux côtés de la face, les lèvres la langue et le voile du palais; la parole, la mastication et la déglutition deviennent très embarrassées. La faiblesse de la région lombaire devient telle que la malade ne peut plus s’asseoir sur son lit, encore moins dans un fauteuil, et qu’on est obligé, lorsqu’on veut changer ses draps, de la coucher sur un brancard. Les mouvements des bras sont presque nuis, mais plutôt, à ce qu’il semble, à cause de 1 affaiblissement extreme des divers modes de sensibilité et de 1 abolition presque absolue des notions de position, que par suite de la diminution de la contractilité musculaire. On est obligé de prendre ses mains et de les ramener dans telle ou telle position, la malade ignorant tout à fait l’endroit où elles sont et ne pouvant presque pas les remuer. Elle n’a été soumise à aucun traitement prolongé pendant son séjour à l’hôpital. On avait voulu appliquer un séton, mais un anthrax se développa piesque aussitôt et s opposa à ce qu’on entretint cet exutoire.
Pendant trois semaines environ, elle fut soumise à l’iodure de potassium, sans qu'il y eût la moindre modification de son état. Elle sort de l'Hôtel-Dieu plus malade que lorsqu’elle y était entiée, retourne dans son pays pendant six mois, puis est admise à la Salpêtrière comme incurable. Depuis qu’elle est dans cet hospice, la faiblesse des membres inférieurs ou plutôt celle des masses musculaires lombaires a un peu diminué ; la malade pouvait rester dans un fauteuil et faire deux ou trois pas lorsqu’on la soutenait sous les deux épaules, les bras sont peut-être devenus aussi un peu moins perclus qu’auparavant ; mais cet amendement est réellement bien léger.
Vers le l61 mars 1862, elle est reprise de douleurs intolérables sur tout le trajet du nerf sciatique droit, et elle entre à l’infirmerie le 1 1 mars. Outre les douleurs de névralgie sciatique, on constate des douleurs très vives au niveau des espaces intercostaux du côté droit; de plus, la malade ressent toujours dans le
cou, le dos, les bras et les membres inférieurs ses douleurs ordinaires.
La face est pâle, plombée; traits exprimant la souffrance. Il n’y a pas un amaigrissement considérable.
La malade, étendue sur son lit, peut fléchir et étendre la cuisse sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le pied sur la jambe, et ces mouvements ont une énergie assez grande. Si on la descend de son lit, elle peut demeurer quelques instants debout, à condition d’être très fortement soutenue des deux côtés ; elle peut même faire deux ou trois pas, mais avec la plus grande peine, les mouvements se faisant avec incohérence.
La contractilité musculaire, examinée à l’aide de l’électricité, paraît un peu affaiblie. La faradisation des muscles est très douloureuse. La sensibilité tactile est diminuée sur toute la surface cutanée des membres inférieurs ; sensation du sol très obtuse ; la sensibilité à la température, à la douleur, au chatouillement, semble presque intacte ; les notions de position sont encore assez nettes.
Les membres supérieurs sont aujourd’hui encore plus gravement atteints que les inférieurs. La sensibilité tactile y est surtout très altérée : la main ne sent plus le contact que comme au travers d’un linge. Les contacts légers ne sont pas perçus. La sensibilité à la douleur et à la température n’est pas abolie. La malade ne sait pas indiquer exactement la situation où 1 on place ses mains. Elle ne peut pas s’en servir; on est forcé de la faire manger, de la faire boire, de la peigner. Les mains sont faibles.
Le tact est aussi très obtus sur le tronc. Les masses musculaires de la région postérieure du tronc ont encore bien peu de vigueur, et pour s’asseoir sur son lit d’elle-même, la malade est obligée de faire les plus grands efforts.
La sensibilité tactile est plus nette sur la peau du visage que sur les autres points du corps. Il y a de légères contractions involontaires des muscles de la face. Sensibilité de contact très diminuée dans l’intérieur des narines, sur la face supérieure de la langue, sur la conjonctive. Strabisme interne de l’œil droit.
THÉRAPEUTIQUE
Amaurose complète, dilatation des doux pupilles; atrophie des papilles optiques, constatée par M. le docteur Herschell.
On essaye de calmer les douleurs de la cuisse droite à l’aide d’applications narcotiques et d’opiacés pris à l’intérieur ; il n’y a presque aucun soulagement.
Le 4 avril, on prescrivit deux pilules de 0 gr., 01 de nitrate d’argent.
Le 8 avril, il y a déjà un léger changement, les douleurs sont moins vives, les mouvements des membres supérieurs sont moins roides.
Le 22 avril, l’amélioration est plus notable ; l’appétit s’accroît, les douleurs ont encore diminué et les mouvements, soit des membres inferieurs soit des membres supérieurs, sont certainement plus faciles. La malade éprouve depuis quelques jours une sensation toute particulière de constriction autour des bras et des démangeaisons assez vives, tantôt sur les bras, tantôt sur les jambes, tantôt sur la région dorsale où l’on voit une éruption lichénoïde discrète.
29 avril. — Nouveaux progrès ; la malade s’assied facilement sur son lit, et peut rester assise dans un fauteuil.
Les douleurs des lèvres, de la langue et du voile du palais ont disparu presque complètement, de telle sorte que la parole, la mastication et la déglutition sont moins embarrassées. Les mouvements des mains sont plus libres et la sensibilité y est bien moins obtuse; la malade peut saisir et tenir assez longtemps les objets, elle peut manger seule les aliments solides ; elle porte avec bien moins d hésitation l’index de chaque main à son nez, elle le fait avec un mouvement pondéré, et ne va plus frapper violemment son visage comme elle le faisait auparavant. Elle sent bien mieux le drap de son lit avec ses pieds, et, quand on la lève, elle sent mieux aussi le sol. Elle ne peut, d’ailleurs, pas encore se tenir debout sans être soutenue par deux aides.
A dater de ce jour, elle prend trois pilules de 1 centigramme.
14 mai. • La malade est débarrassée de ses douleurs. Elle ressent chaque jour, depuis le commencement du mois, une sorte de travail intérieur dans les doigts : il lui semble que ses doigts se
tordent, et cette sensation est assez pénible. Il y a aussi de temps en temps de petites secousses dans divers points des membres supérieurs. La sensibilité y reprend de jour en jour un peu plus de netteté. La malade a pu faire plusieurs pas dans la salle, étant soutenue sous les deux bras, et l’on a vu que les mouvements de la marche étaient bien plus réguliers.
20 mai. — La malade a pu faire le tour de la salle, toujours étant soutenue, mais on n’a pas besoin de la soutenir avec autant de force ; une fois les premiers pas faits avec une certaine hésitation, les autres sont exécutés régulièrement et rapidement. En tenant, à l’aide de ses deux mains, un des barreaux verticaux de son lit, elle a pu demeurer debout pendant quelques instants, et elle pourrait garder plus longtemps cette atLitude, si la sensibilité de la paume des mains était assez rétablie pour lui permettre de sentir avec une précision suffisante son point d’appui. Elle reste assise sur son lit ou dans un fauteuil presque aussi longtemps qu’elle le veut; elle mange de plus en plus facilement sans aide les aliments solides. Il y a, en somme, une amélioration très considérable.
3 juin. — La marche devient de jour en jour plus facile: la malade ne s’appuie plus que très peu sur les personnes qui lui donnent le bras de chaque côté. Elle fait même plusieurs pas, aidée par une seule personne. Enfin, il y a quelques jours, elle a pu descendre et monter deux étages, soutenue, il est vrai, par deux infirmières. Si la malade n’était pas absolument aveugle ou si la sensibilité de ses mains n’était pas encore obtuse, il est évident qu’elle marcherait maintenant avec le secours de béquilles ou même de cannes.
Dans cette observation, nous voyons l’histoire d’un cas offrant une grande analogie avec le précédent. Même enchaînement de symptômes ; même diffusion des atteintes de la maladie : en un mot, ataxie locomotrice progressive dans tout son développement. Seulement la maladie était de date moins ancienne, et le début ne remontait pas à plus de quatre années.
THÉRAPEUTIQUE
Il y avait un an que la malade avait été admise à l’hospice de la Salpétrière comme incurable. Les phénomènes morbides étaient arrivés chez elle à un plus haut degré de gravité dans les yeux, le tronc et les membres supérieurs que dans les membres inférieurs. Aussi est-ce dans les membres inférieurs que l’amélioration a été le plus sensible.
Cette amélioration a commencé à se manifester le 8 avril, quatre jours après le début du traitement par le nitrate d’argent, et il y avait, le 20 mai, comme on peut le voir dans l’observation, une modification bien grande, qui n’a fait que devenir de plus en plus marquée jusqu’à ce jour (3 juin). La malade a pris en tout 1 gr. 60 de nitrate d’argent.
Dans l’observation suivante, les phénomènes morbides étaient bornés aux membres inférieurs, mais ils y étaient aussi accusés que possible. Le début de l’ataxie locomotrice progressive datait de deux ans, et la malade était entrée à l’hospice de la Salpêtrière depuis près de dix-huit mois, au moment où l’on a commencé le traitement par le nitrate d’argent.
A ce moment, la station était absolument impossible depuis quinze mois. Quelque temps avant qu’on instituât le traitement, des accidents assez graves s’étaient manifestés indiquant, suivant toute vraisemblance, l’existence d’une vive irritation delà moelle épinière. Le nitrate d’argent est prescrit le 19 avril 1862, et, au bout de six jours, il y a déjà un amendement appréciable. Le 29 avril, la malade peut se tenir debout, soutenue par une seule personne, et peut même faire ainsi quelques pas : l’ataxie des mouvements des membres inférieurs est évidemment diminuée, et les troubles de la sensibilité sont bien moins prononcés. Le 2 mai, la malade peut se tenir debout près de son lit, sans aucun appui. A la fin du mois de mai, l’amélioration avait fait encore quelques progrès; la malade peut faire quelques pas à l’aide de béquilles.
Obs. III. La nommée Roth, âgée de cinquante-sept ans, veuve Mende, née à Strasbourg, est admise à l’hospice de la Salpêtrière, le 9 novembre 1860, el, depuis cette époque, elle est placée dans un des services de l'infirmerie, salle Saint-Alexandre, n 11.
Cette femme, mariée à vingt-six ans, a eu huit enfants; elle n’a jamais souffert de maladie grave, à part celle dont il s’agit actuellement. Pas d’antécédents syphilitiques, pas de rhumatisme articulaire ou autre. Elle a toujours été bien réglée, jusqu’à l’âge de cinquante-six ans, époque de la ménopause.
Jusqu’à 1856, elle a habité Strasbourg et s’est toujours trouvée dans une position assez aisée. Il y a douze ans, elle perdit son mari qui la laissa veuve avec quatre enfants; elle eut, par suite, de grands chagrins, mais cependant elle ne souffrit pas de privations.
En 1856, elle se décida à venir à Paris. A cette époque, elle a habité pendant quatre mois une chambre extrêmement humide. Les murs, dit-elle, laissaient suinter l’eau qui se répandait sur le parquet. Cependant, pendant ce séjour, elle n’a jamais éprouvé de dérangement notable de la santé.
Le début de la maladie actuelle remonte au mois de mai 1860. Alors douleurs dans le dos à peu près continues, mais s’exaspérant sous forme d’accès et accompagnée d’un sentiment de constriction thoracique. Douleurs dans les membres inférieurs, également avec exacerbations paroxystiques. Il y a eu de 1 anorexie et probablement de la fièvre, à savoir: chaleur pendant la nuit et sueurs abondantes. Dès l’origine, marche difficile; les jambes se projetaient sans cesse en avant ou latéralement, de la manière la plus bizarre. Elles retombaient avec bruit sur le sol. Il semblait à la malade qu'elle marchait sur un plancher fragile. Troubles de la vision, et en particulier diplopie. Ces troubles ont depuis cessé complètement et n’ont point reparu. — Le traitement, pendant celte période dont la durée est de deux mois, a été : sangsues sur la région spinale, — frictions irritantes sur les membres in" férieurs, — administration de quarante pilules, dont la nature n’a pas été déterminée.
Ce traitement n’ayant produit aucun amendement, la malade
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se rend à pied, mais soutenue par deux personnes, au Bureau central (juillet 1 860) , d’où on la dirige immédiatement sur l’hôpital delà Charité. La durée du séjour dans cet hôpital a été de cinq mois. Les affusions froides ont constitué le fond de la thérapeutique employée ; mais il n’en est résulté aucune amélioration. La démarche devient de plus en plus difficile; la malade peut à peine se traîner d’un lit à un autre ; souvent ses jambes s’embarrassent 1 une dans 1 autre, et alors elle tombe lourdement sur le parquet.
Fréquemment, la nuit, il y a des secousses, des convulsions douloureuses dans les membres inférieurs. Pendant les derniers mois, la malade est condamnée à rester presque constamment au lit, la station étant devenue à peu près impossible. Elle est envoyée à l’hospice de la Salpêtrière avec un certificat de maladie incurable.
L’admission à la Salpêtrière date du 9 novembre 1860. Pendant les deux premiers mois, Roth pouvait encore se lever et se traîner, bien qu avec beaucoup de peine, jusqu’à la chaise percée ; mais, depuis ce moment jusqu’au 1er janvier 1862, époque à laquelle nous la voyons, pour la première fois, elle n’a plus quitté le lit. Elle paraît, d’ailleurs, pendant cette période de deux ans, n’avoir été soumise à aucune médication active.
Etat actuel. En janvier 1862. — La malade est pâle, profondément amaigrie ; les membres inférieurs surtout sont remarquablement atrophiés. Il y a de l’anorexie : on nous apprend que, depuis un an, elle mange à peine une portion d’aliments. Constipation habituelle, miction fréquente, mais jamais il n’y a eu d’évacuations involontaires. Nous constatons, en outre, les signes les mieux accusés d’une ataxie locomotrice progressive parvenue à un haut degré de développement et auxquels se surajoutent quelques symptômes qui n’appartiennent pas au type le plus commun de la maladie. Aux membres inférieurs le sens du tact est émoussé, mais une pression un peu forte ou un pincement léger produisent des impressions douloureuses. Le chatouillement est bien perçu. Les sensations de température sont bien conservées, et même l’impression du froid est péniblement supportée et
s’accompagne de mouvements réflexes convulsifs qui persistent pendant quelque temps après l’application du corps froid. La sensibilité électrique persiste à un degré marqué. La force musculaire est remarquablement conservée dans les membres inférieurs.
La malade peut, au lit, mouvoir à son gré ses membres dans toutes les directions, et même avec force, mais habituellement elle dépasse le but et coordonne mal. La notion de position est pour les membres inférieurs singulièrement amoindrie. La contractilité électrique persiste dans ces membres, mais il est difficile d’en donner la mesure, parce que l’excitation électrique provoque des mouvements réflexes convulsifs intenses.
La station, et à plus forte raison la marche, sont tout à fait impossibles: dès que la malade, tirée de son lit et soutenue par deux aides est placée dans la situation verticale, elle s’affaisse aussitôt et ses membres inférieurs, pris de mouvements contradictoires, s’élancent dans les directions les plus opposées ; rachialgie, sentiment de constriction thoracique et abdominale ; douleurs revenant par accès, comparées à celles que produiraient un fer rouge et qui, des talons, remontent dans toute l’étendue des jambes. La nuit, de temps à autre, soubresauts des membres inférieurs, assez forts pour réveiller la malade.
Du 19 février au 15 mars. — Le 19 février, frisson violent de trois heures de durée, bientôt suivi d’une réaction fébrile intense. A partir de cette époque, il survient dans les membres inférieurs des convulsions, revenant par accès cinq ou six fois par jour, et plusieurs fois encore pendant la nuit. Lors de ces accès, qui éclatent sans cause appréciable, mais que l’on peut toujours provoquer par les excitations les plus diverses, principalement par l’application d’un corps froid sur la peau des cuisses, les membres inférieurs sont pris de mouvements convulsifs désordonnés, tantôt avec extension et flexion brusques se succédant rapidement, tantôt, et le plus souvent, avec extension prédominante et de manière à figurer les convulsions strychniques. Ces convulsions, qui durent de cinq à dix minutes, sont accompagnées de douleurs violentes dans les membres inférieurs et le long
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du rachis. En même temps, il y a de la somnolence, la langue se sèche, les narines sont pulvérulentes. Le pouls est fréquent, la peau chaude: l’état est des plus graves. Application d’un long vésicatoire sur le rachis. Extrait de belladone à doses croissantes, à commencer par 0 gr., 05 dans les vingt-quatre heures ; on a été jusqu’à 0 gr., 15. Cette médication a été continuée pendant près de vingt jours.
Du 15 mars au 19 avril. — Le 15 mars la malade était revenue à l’état où nous l’avions vue antérieurement au 19 février.
19 avril. - On administre pour la première fois le nitrate d’argent, après avoir de nouveau constaté que la malade est dans l’impossibilité absolue de se tenir dans la situation verticale. Nitrate d’argent, 2 pilules de 0 gr., 01 chaque; prendre une de ces pilules avant chaque repas.
24 avril. — Le nombre des pilules est porté à trois par jour.
Le 25, la malade dit ne plus éprouver dans ses membres inférieurs le sentiment du froid très vif qu’elle éprouvait autrefois habituellement. Elle dit, en outre, se sentir de l’appétit. On prescrit deux portions d’aliments. A partir de cette époque, l’appétit devient de plus en plus prononcé ; les digestions s’opèrent très régulièrement.
29 avril. — La malade est tirée de son lit et soutenue par deux aides, onia place dans la situation verticale. On remarque avec étonnement que la station est devenue possible. Roth ne s’affaisse plus sur elle-même comme elle le faisait autrefois. Les membres sont roides, mais ils ne sont plus le siège de mouvements désordonnés. Elle peut faire plusieurs pas, soutenue par une seule personne. Les membres inférieurs sont alors lancés en avant d’une façon exagérée, de manière à rappeler la démarche qu’on fait quelquefois prendre aux conscrits dans certains exercices militaires ; mais ils ne sont plus guère portés latéralement. En somme, il y a une amélioration entièrement remarquable et dont toutes les personnes du service sont vivement frappées.
2 mai. — La pâleur des téguments est manifestement moindre ; les traits sont moins tirés, l’appétit persiste. L’application d’un corps froid sur la peau des cuisses ne provoque plus de mouve-
nitrate d’argent dans l’ataxie locomotrice 383
ments convulsifs dans les membres inférieurs, comme cela avait lieu avant le traitement. — Il y a eu encore quelques progrès dans la marche et dans la station. Roth peut se tenir quelques instants immobile dans la station verticale, sans le secours d’une
aide et sans avoir recours à aucun appui.
9 mai' Depuis quelques jours, transpiration très abondante
dans la nuit. — La sensation habituelle de froid dans les membres inférieurs paraît avoir tout à fait disparu. — La station et la marche sont dans le même état que ces jours passés.
Du 9 au 20 mai. —Il n’y a pas eu de nouveaux progrès. La station et la marche sont dans le même état que le 9 mai. — L’appétit est toujours très bon ; la malade a très manifestement engraissé. Tous les jours, on lui fait faire quelques pas dans la salle, soutenue par une aide. Ce petit exercice ne parait pas produire de fatigue. — On a continué sans interruption l’emploi du nitrate d’argent à la dose de 0 gr., 03 par jour.
A partir du 20 mai environ, on porte la dose du médicament à 0,04. Vers la fin du mois de mai, la malade peut faire quelques pas à Laide de béquilles, sans aucun autre soutien; les membres inférieurs sont encore faibles, mais les mouvements ataxiques ont disparu.
La maladie, dans le cas qui va suivre, datait de cinq ans environ. Les membres inférieurs étaient seuls atteints : jamais il n’y avait eu de troubles de la vue. Les caractères de l’ataxie locomotrice progressive étaient, d ailleurs, bien accusés. Le 25 avril, on prescrit 2 pilules de 0 gr., 01 de nitrate d’argent, et, le 2 mai, on porte la dose à 3 pilules. Ce jour-là même, on constate déjà une amélioration consistant surtout en une disparition des soubresauts, des tiraillements douloureux dans les membres inférieurs, et en une augmentation marquée de l’appétit. Les mouvements reprennent peu à peu de la force, de la précision, et, en même temps, les diverses sensations cutanées deviennent plus nettes. Le 30 mai, on a
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constaté que l’amélioration a fait de nouveaux progrès : la malade avait pris jusque là 0 gr , 99 de nitrate d’argent.
Obs. IV. — La nommée L..., Marie-Françoise, âgée de cinquante-six ans, née à Paris, a été longtemps fille de service dans une des salles de l’hospice de la Salpêtrière. Cette salle était extrêmement humide. Pendant les deux ou trois ans qui ont précédé l’apparition de la paralysie, la femme L... ressentit des douleurs qui parcouraient tout le corps, mais qui étaient surtout très vives dans les membres inlérieurs. Jamais les jointures n’ont été particulièrement affectées.
C est vers la fin de 1 année 1857 que la paralysie des membres inférieurs a commencé à se montrer. Apparition presque soudaine d un engourdissement considérable dans la jambe gauche t l’engourdissement augmente peu à peu, et au bout d’un an, paralysie complète du membre inférieur gauche. A l’âge de cinquante ti ois ans, ménopause j depuis lors, chaque mois, surviennent dans ce membre de violentes douleurs, accompagnées de mouvements involontaires et suivies bientôt d’une sensation pénible de barre transversale dans le ventre, puis de vomissements pour ainsi dire incessants. Ces sortes de crises durent un, deux ou trois jours, et cessent plus ou moins complètement. Cette femme est entrée plusieurs fois à l’infirmerie de l’hospice : actuellement, elle y est depuis le 19 juillet 1861, salle Saint-Mathieu, n° 3.
A ce moment, le membre inférieur gauche était encore seul paralysé, mais le membre inférieur droit se prend à son tour peu de temps après, et maintenant (avril 1862), il y a plusieurs mois que ce membre est très faible ; cependant, elle peut encore se tenir pendant quelques instants debout sur ce membre en s’appuyant fortement à l’aide des mains sur son lit. Les membres supérieurs sont tout à fait dans l’état normal ; il n’y a jamais eu aucun trouble de la vue.
Membres inférieurs un peu ati'ophiés. Couchée sur son lit, la malade peut les soulever, fléchir et étendre fortement leurs divers
segments les uns sur les autres; toutefois, l’énergie des mouvements est un peu inférieure à la normale.
Tous ces mouvements présentent une ataxie remarquable : impossibilité de lever ou d’abaisser lentement les membres qui dépassent toujours, lorsque la malade les soulève, la limite qu’on a indiquée. Une fois levé, le membre droit ou le membre gauche oscille involontairement de l’adduction à l’abduction et réciproquement.
Mise à terre, et soutenue dans la station verticale sous les deux bras, la malade exécute les mouvements de la marche, mais elle projette sans mesure ses jambes, qui s’embarrassent souvent l’une dans l’autre, ou bien le pied droit est lancé en dehors et heurte les jambes de la personne qui est de ce côté. D’ailleurs, même ainsi soutenue, elle ne peut faire que quelques pas et s’affaisse bientôt. Station impossible, les yeux étant fermés.
Sensibilité tactile obtuse. Les excitations telles que pincement ou piqûre de la peau causent une douleur d’un autre genre et plus insupportable que celle qui est produite de la même façon dans les membres supérieurs.
Les impressions produites par le froid sont très vivement senties et déterminent des mouvements réflexes énergiques de flexion et d’extension successives, mouvements qui se répètent à certains moments plusieurs fois après un seul contact. Froid habituel aux jambes. Notions de position sans la moindre précision.
La faradisation cutanée ne détermine qu’une légère sensation de brûlure. La faradisation des muscles montre que l’irritabilité musculaire est à peu près intacte et que la sensibilité musculaire est très affaiblie. Simple sensation de fatigue : les mouvements provoqués par les courants ne sont pas perçus.
De temps à autre, contractions fîbrillaires et fasciculaires des muscles des jambes et des cuisses. Il y a aussi assez souvent, même en dehors des époques de crises, des soubresauts des jambes qui se fléchissent brusquement sur les cuisses pour retomber presque aussitôt dans la résolution : ces soubresauts sont accompagnés d’une vive douleur : des douleurs très pénibles et d’assez longue durée, sans coïncidence de soubresauts, se mani-
CfURCOT. Œuvr. compl. t. viii, 5° partie: Thérapeutique. 25
THÉRAPEUTIQUE
festenl également parfois, surtout au niveau des jointures.
Appétit très faible, constipation habituelle et assez opiniâtre, miction difficile. Jamais aucun traitement régulier.
23 avril. — Deux pilules contenant chacune i centigramme de nitrate d’argent.
2 mai. — Amélioration réelle. Station plus facile. L’appétit renaît. Plus de soubresauts ni de tressaillements dans les membres inférieurs. 3 pilules.
1 4 mai. — La malade se tient quelques instants debout, sans soutien. Hier, douleurs, comme coups de hache dans la région des reins ; jamais elle n’a ressenti de douleurs de celte nature. Pas de crises, pas de vomissements à l’époque ordinaire. La malade peut lever et abaisser lentement les membres, mais il y a encore des oscillations lorsqu’ils sont levés. Elle reconnaît dans quel sens sont croisés ses pieds. Lorsqu’elle marche, soutenue sous les deux bras, elle ne lance plus ses jambes avec aussi peu de mesure qu’auparavant.
30 mai. — L’état général est très bon, et l’appétit est assez considérable. Il y a de nouveaux progrès relativement à la sensibilité et à la motilité.
Elle éprouve dans toutes les parties du corps, mais principalement dans les membres inférieurs, une sorte de frémissement qui commence ordinairement à se manifester une demi-heure après l’ingestion de chaque pilule, et qui dure pendant deux ou trois heures. Elle assure qu’elle a ressenti ce travail intérieur (pour employer son expression) presque dès le début du traitement.
Notre cinquième observation est relative aune malade chez laquelle l’ataxie locomotrice progressive date de quinze ans au moins. L’état de la malade, déjà bien grave, il y a sept ans, avait été heureusement amendé, alors par la faradisation; mais, peu de temps après l’interruption du traitement, les membres inférieurs s’affaiblissent de nouveau progressivement et cette femme rentre de nouveau à l’hôpital où elle subit trois applications de cautères qui paraissent avoir produit une ag-
gravation très notable. Un nouveau traitement par l’électricité détermine encore une légère amélioration ; mais 1 affection reprend bientôt après sa marche progressive, et la malade est admise à l’hospice de la Salpêtrière, comme incurable, en
Comme chez la malade de l’observation précédente, l’ataxie locomotrice progressive était ici très prononcée et bornée aux membres inférieurs; cependant, il y avait depuis quelque temps, au moment où l’on commence le traitement, des fourmillements dans les doigts : de plus, cette femme avait eu, dès le début, et avait encore, de temps à autre, un peu de diplopie.
Le 29 avril 1862, on prescrit 2 pilules de 0 gr. 01 de nitrate d’argent (une le matin et une le soir).
Au bout d’une dizaine de jours, il y avait un mieux très sensible. Le 5 juin, la malade, qui depuis son entrée à la Salpêtrière n’avait jamais pu que se traîner, pour ainsi dire, autour de son lit, en s’y tenant fortement, peut demeurer debout pendant plusieurs instants près de son lit, sans aucun soutien ; elle marche dans la salle à l’aide d’une chaise qu’elle pousse devant elle avec les mains, ou bien encore en prenant la main de deux personnes, sans presque s’y appuyer. Lorsqu’elle marche ainsi, il n’y a réellement plus d’ataxie des mouvements. La santé générale est très remarquablement améliorée.
Obs. V. — La nommée M..., Rose-Aimée, âgée de quarantesix ans, née aux Minières (Eure), a été admise comme incurable à l’hospice de la Salpêtrière le 13 juillet 1858. Aucune maladie nerveuse chez ses parents. Attaques d’hystérie depuis l’âge de vingt et un ans ; la dernière a eu lieu il y a deux ans. Deux enfants : depuis lors, sujette à des congestions et des flux hémorrhoïdaires. Encore réglée maintenant ; jamais d’irrégularité notable de la menstruation.
Début de la maladie actuelle, il y a quinze ans au moins. Vers
TüÉKAPEUT QUE
cette époque, la femme M... habita pendant deux ans dans un logement très humide ; elle y était à peine depuis deux ans qu’elle commença à éprouver des douleurs dans les membres inférieurs et la région lombaire, puisbientôl une faiblesse et uneincoordination des mouvements, lesquelles augmentèrent progressivement. Jamais, d’ailleurs, elle n’a eu une véritable arthrite rhumatismale. A la même époque aussi, quelques légères atteintes de diplopie, et ce trouble visuel se reproduit encore maintenant de temps à autre.
Depuis 1848, surdité incomplète. Il y a sept ans, la marche était devenue tout à fait impossible. Elle fut soignée alors à l’hôpital de la Pitié pendant quatre mois : traitement par l’électricité, amélioration considérable. Peu de temps après qu’elle a quitté cet hôpital, les membres inférieurs s’affaiblissent de nouveau. Séjour de trois mois à l’hôpital Lariboisière, second séjour de vingt et un mois à l’hôpital de la Pitié. Là elle subit trois applications successives de cautères sur les régions latérales de la colonne vertébrale, et ce traitement aurait été suivi d’une aggravation très prononcée. Elle entre enfin à l’Hôtel-Dieu et y reste onze mois. Nouveau traitement par l’électricité ; nouvelle amélioiation, mais bien moindre que celle qui avait été obtenue pour la première fois. C est alors qu’elle est admise à la Salpêtrière. Depuis son admission, elle est entrée trois fois à l’infirmerie (séjour de vingt et un mois la première fois ; de quatre mois, la seconde ; de deux mois, la troisième). Traitements divers sur lesquels on ne recueille que des renseignements insuffisants ; il paraît, cependant, que l’on a employé longtemps l’iodure de potassium sans amendement appréciable. Elle entre a l’infirmerie une quatrième fois, le 28 mars 1862 (salle Saint-Vincent, n° 3), et se trouve dans l’état où elle n’a cessé d’être depuis son admission à 1 hospice de la Salpétrière ; toutefois, depuis quelques jours, est survenue une affection intercurrente, bronchite très aiguë, expectoration muco-purulente très abondante, parfois un peu de sang dans les crachats; coliques, diarrhée ; violentes douleurs dans la région hypogastrique, dysurie, urines purulentes. Celte affection intercurrente s’apaise et disparaît peu à peu, au bout de quelques
nitrate d’argent dans l’ataxie locomotrice 389
jours de traitement, et l’on peut alors étudier complètement la
maladie du système nerveux.
La malade, lorsqu’elle est couchée sur son lit, peut fléchir et étendre ensuite les divers segments de ses membres inférieurs : le pied sur la jambe, la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin. Plus de force dans le mouvement d’extension que dans celui de flexion. Placée debout, la malade peut se tenir dans la station verticale en s’appuyant fortement sur son lit ; elle peut faire deux ou trois pas soutenue sous les deux bras ; les mouvements de la marche sont déréglés.
Pendant le cours de l’affection intestinale et vésicale qui l’a amenée à l’infirmerie, il y avait parfois des soubresauts et des mouvements brusques des membres inférieurs, mouvements accompagnés de vives douleurs.
Sensibilité tactile obtuse. Les yeux fermés, la malade ne sent pas les contacts légers produits sur les membres inférieurs ; et même elle ne sait pas reconnaître si ses membres sont posés sur son lit ou soulevés à une certaine hauteur. Si l’on touche assez fortement un point quelconque de ses membres, il y a une sensation tactile assez nette. Notions de position très vagues, presque nulles. Lorsque la malade est debout, elle ne sent que très confusément le sol ; elle s’affaisse dès qu’elle ferme les yeux. Sensibilité à la température conservée. Sensations de douleurs provoquées par la piqûre ou le pincement de la peau, peut-être un peu plus vives que dans l’état normal ; elles sont en même temps retardées et prolongées. Mouvements réflexes étendus, déterminés par le chatouillement de la plante des pieds; ce chatouillement est en même temps perçu.
L’examen par l’électricité montre que l’irritabilité musculaire est conservée, mais elle est affaiblie dans les muscles de la région jambière antérieure. Sensibilité musculaire diminuée. L’excitation de la peau ne produit une douleur vive qu’à la condition d’employer le courant le plus fort ; il y a, au moment de l’excitation, des mouvements réflexes considérables, les membres se soulèvent involontairement et se portent dans l’adduction ou l’abductionjexagérées.
THÉRAPEUTIQUE
Sensibilité et motilité intactes à la face et aux membres supérieurs; cependant, depuis quelque temps, légers fourmillements dans les doigts ; sensibilité cutanée très affaiblie sur le tronc.
La malade éprouve encore maintenant les douleurs qui n’ont cessé delà tourmenter depuis le début de l’affection: constriclion à la base du thorax, barre traversant verticalement l’abdomen ; douleurs contusives violentes dans la région lombaire ; outre ces douleurs qui ont une certaine continuité, il y a des douleurs brusques, mobiles, très vives, arrachant parfois des cris. Ces diverses douleurs s’exaspèrent lorsque la température est froide et humide. Appétit très faible. Digestions longues et pénibles ; tantôt diarrhée, tantôt, et le plus souvent, constipation opiniâtre : miction difficile. Enucléation assez marquée; faciès portant une constante expression de souffrance.
29 avrifm% — 2 pilules de Ogr. 01, de nitrate d’argent, une le matin et une le soir.
15 mai. Amélioration très notable qui a commencé à se manifester il y a cinq ou six jours. Station plus facile. La malade peut même se tenir debout pendant un instant près de son lit, sans y prendre un point d’appui. Hier, elle a pu s’agenouiller pendant quelques moments sur son lit, ce qu’elle n’a pu faire depuis son admission à la Salpêtrière. Les douleurs des membres et de la région lombaire ont presque entièrement disparu. De temps en temps, elle ressent dans les jambes de brusques élancements qui différent beaucoup des douleurs qu’elle éprouvait auparavant, et ces élancements ont commencé à se manifester deux ou trois jours après le début du traitement.
Dans les jours qui suivent, l’amélioration fait des progrès, bien que la malade soit, à deux reprises, la température s’étant un peu refroidie, atteinte de ses anciens accès de douleurs.
30 mai. Faciès tout-à-fait modifié : la malade commence à manger davantage et à engraisser. Depuis quelques jours, elle matche dans la salle en s’appuyant sur une chaise, se tient assez facilement debout sans soutien, et elle peut se baisser et ramas" ser des objets à terre. La sensation du sol et les notions de position sont bien plus nettes.
nitrate d’argent dans l’ataxie locomotrice 5 juin. - Elle descend un étage et le remonte quelque temps après, soutenue par deux personnes ; elle marche tenue très -légèrement par les mains. Jamais depuis qu elle es a la Salpêtrière, elle n’a marché comme elle le fait actuellement y a, sous ce rapport comme sous tous les autres, une amélioration
très remarquable.
Après cet exposé des cinq observations, sur lesquelles nous appelons surtout l’attention, nous croyons utile de faire ressortir en quelques mots ce qu’elles ont en commun, et. d indiquer les principaux enseignements qui nous paraissent
découler de leur étude.
Dans ces cinq cas, ainsi qu’on a pu le voir, l’ataxie locomotrice progressive se présentait avec ses caractères les mieux accusés ; à l’époque où le traitement a été institué, la maladie était parvenue, depuis longtemps déjà, à une période où elle est généralement considérée comme incurable, Dans tous ces cas, cependant, il s’est produit pendant le cours de la médication, un amendement très notable de la plupart des symptômes. Yoici, d’ailleurs, les phénomènes qui ont marqué cette amélioration, chez toutes nos malades, et qui ont commencé à se montrer, en général, quelques jours seulement (quatre à dix jours) après le début du traitement par le nitrate d argent d’après la méthode que nous avons indiquée ; la sensibilité tactile est devenue plus nette l, les notions de position ont
1. Nous avons eu sous les yeux, dans les infirmeries de la Salpétrière, jusqu’à ce jour, neuf cas d’ataxie locomotrice progressive, et déplus, nous avons eu des renseignements exacts sur un autre cas de la division des épileptiques. Chez ces dix malades, on a pu constater un affaiblissement considérable de la sensibilité tactile ; lorsque l’on posait doucement le doigt sur un point de la peau des parties affectées, les malades, qui étaient aveugles, ne percevaient pas en général la moindre sensation de contact , et il en était de même chez les autres, lorsqu’on couvrait leurs yeux ou lorsqu’on touchait une partie qu’elles ne pouvaient voir, par exemple la peau de la région lombaire. Nous sommes portés à penser que cette diminution de la sensibilité tactile est un phénomène morbide constant dans l’ataxie locomotrice progressive avancée, et l’on n’est pas en droit d’affirmer que cette sensibilité est intacte, si l’on n’a pas employé le mode d’exploration qui vient d’être indiqué.
THÉRAPEUTIQUE
recouvré de la précision; la sensibilité à la douleur et la sensibilité à la température 1 si habituellement perverties sont rentrées .jusqu'à un certain point, dans les conditions normales La vue elle-même chez une malade (obs. I) a très notablement participé aux heureuses modifications déterminées par le traitement. F
Les douleurs, soit continues, soit fulgurantes ont été complètement supprimées et cela a été un des résultats les plus nets et les plus prompts à se manifester
Les mouvements on, très remarquablement gagné en force et en précision ; ainsi, des malades naguère absolument incapable de se tenir debout et de faire un pas, depuis plusieurs années confinées au lit où quelques-unes même étaient dans 1 impossibilité de s'asseoir sur leur séant ou de changer de position (Obs. I et II), peuvent aujourd’hui, pour la plupart demeurer quelques instants dans la station verticale, sans appui, ou même faire quelques pas dans les salles, soutenues par es infirmières. L’une d’elles marche pendant près d’un quart d heure sans l’aide de personne, en s’appuyant sur des béquilles; une autre en fait autant, en s’aidant seulement une chaise ; chez toutes, les mouvements ataxiques des memres inferieurs, d’abord très prononcés pendant la marche, ont cessé de se manifester ou sont à peine appréciables.
Deux malades avaient les mains profondément atteintes. (Obs. I et II); chez toutes deux les mouvements desmainsetdes doigts sont devenus plus vigoureux et bien moins incohérents Toujours la santé générale s’est de bonne heure ressentie de 1 influence du traitement; la constipation a cédé, l’appétit
fluence Ôut JZ °b,ser™ll0ns présente un remarquable exemple de l’inratuïê (Obs lin D, ‘™‘ement sur les troubles de la sensibilité de lempé-
mémc temns ouw “ Ie “ntacl d:un c°rPs frold ^terminait, en rapides et réDéfZ? r» sens^tl0n tres-pénible, des mouvements réflexes traitement. ’ symPture*e a disparu peu de jours après le début du
a promptement augmenté } les malades, dès lors, ont commencé à prendre de l’embonpoint et l’aspect cachectique qu’elles présentaient, pour la plupart, à un haut degré, s’est très notablement modifié.
Ainsi, en résumé, dans toutes nos observations, une amélioration incontestable et très prononcée a été constatée, pendant le cours de la médication instituée.
Mais ici se présente de nouveau une objection que nous avons soulevée déjà et à laquelle nous croyons avoir au moins en partie, répondu par avance. Cette amélioration obtenue estelle, en réalité, le résultat de l’emploi du nitrate d’argent ; ne s’est-t-elle pas produite spontanément, par le fait d’une coïncidence fortuite? Contre cette objection, en outre des arguments que nous avons présentés plus haut, nous aurions encore à faire valoir les considérations suivantes : les cinq cas d’ataxie locomotrice dont nous avons présenté l’histoire étaient tous des cas invétérés ; chez tous, là maladie était depuis longtemps stationnaire, ou encore elle avait suivi sans interruption sa marche progressive. Or, dans tous ces cas, la médication ayant été instituée à peu près en même temps, l’amendement a commencé à se prononcer a peu près à la même époque et pour ainsi dire à point nommé, c’est-à-dire huit ou dix jours en moyenne, après le début du traitement. En réunissant nos cinq observations à celles qui ont été publiées par M. Wunderlich, nous pouvons présenter un total de dix cas d’ataxie locomotrice, dans lesquels l’emploi du nitrate d’argent s’est montré utile. Ce nombre des essais tentés et couronnés de succès, surtout en l’absence d’observations contradictoires, est incontestablement une garantie en faveur de l’action du médicament. Enfin, il n’est pas jusqu’aux effets pathogénétiques observés chez nos malades, pendant l’emploi du nitrate d’argent, et dont nous venons de dire un mot, qui ne plaide pas dans le même sens.
394 THÉRAPEUTIQUE
Ces effets ont été notés chez toutes nos malades ; ils ont été très remarquables chez plusieurs d’entre elles. Elles éprouvaient peu de temps après l’ingestion de chaque pilule, au bout d’une heure, par exemple, des fourmillements, de petits tressaillements, dans diverses parties du corps, mais principalement et quelquefois même à peu près exclusivement, dans les membres affectés. Elles ressentaient dans ces parties, pour nous servir de leurs expressions mêmes, une sorte de travail intérieur ; c’étaient des sensations pénibles, mais bien différentes des douleurs fulgurantes habituelles. Ces phénomènes cessaient complètement après avoir persisté pendant deux ou trois heures en moyenne. Chez une malade il y avait, en outre de ces sensations, des soubresauts dans les membres inférieurs : l’intensité plus grande de ces manifestations dans les parties où siège l’ataxie rappelle, jusqu à un certain point, l’action de la strychnine sur les membres paralysés, dans les cas de paralysie de cause cérébrale ou spinale. Ces opératives effects ont cessé de se produire, dans certains cas, une dizaine de jours après le début de la médication ; et ils se sont montrés de nouveau, pendant quelques jours, au moment même où les doses du nitrate d’argent, ont été élevées. Dans plusieurs cas, en outre, des éruptions lichénoïdes et prurigineuses, accompagnées de démangeaisons violentes, se sont montrées peu de temps après le commencement du traitement sur toute la surface du corps, principalement sur les membres ; ces éruptions persistent encore actuellement.
Une sensation d’ardeur plus ou moins pénible, siégeant à la région épigastrique, s’est montrée, chez une malade, quelques instants après chaque ingestion du nitrate d’argent, mais bientôt la tolérance s’est établie et les douleurs n’ont plus guère reparu qu’aux époques où la dose du médicament était accrue. En somme, aux doses et sous la forme que nous avons
nitrate d’argfnt dans l’ataxie locomotrice 395
indiquées, le nitrate d’argent a toujours été très aisément supporté par les malades.
Par tout ce qui précède, nous avions été conduits à penser que ce médicament l, même à la dose relativement minime à laquelle nous l’avons employé, est absorbé et pénètre dans le torrent circulatoire ; mais la preuve directe nous manquait et elle ne pouvait être donnée que par des recherches chimiques en règles et fort délicates. C’est un soin dont M. S. Cloez a bien voulu se charger. Or, ayant soumis à l’analyse les urines rendues par nos malades, M. Cloez y a constaté la présence de l’argent, qu’il a même pu recueillir sous forme de petits grains métalliques.
Les cinq malades ataxiques dont nous avons rapporté l’histoire sont actuellement encore en voie de traitement. Quel est l’avenir qui leur est réservé? Doivent-elles plus tard éprouver une rechute et perdre ce qu’elles ont gagné; ou, au contraire, l’amélioration qu’elles ont éprouvée dans leur état doit-elle se maintenir ou progresser encore? Ce sont là des questions auxquelles, quant à présent, nous ne sommes, on le conçoit, nullement en mesure de répondre. La sanction du temps nous fait absolument défaut. Nous avons cru malgré cela, et quoi qu’il puisse advenir parla suite, faire connaître dès à présent, tels qu’ils sont et tout imparfaits qu’ils sont, les résultats de nos recherches. Une considération surtout, à laquelle nous avons fait allusion déjà, nous a fait prendre ce parti, c’est que lorsqu’il s’agit d’une affection généralement réputée pour incurable, — et l’ataxie locomotrice progressive est incontestablement dans ce cas, — un amendement obtenu, quel qu’il soit, est un résultat précieux, digne à tous égards, de l’attention du médecin et du contrôle d’observations multipliées. A plus forte raison en est-il ainsi, si cet amendement
1. Ou tout au moins les produits de la décomposition qu’il subit dans les pilules.
396 THÉRAPEUTIQUE
a été quelquefois très heureux, considérable mêmé. Or, n'estce pas une amélioration des plus désirables que celle qui a permis à des malades retenues au lit depuis des années, de se lever, de faire quelques pas, de rester sans soutien assises dans un fauteuil ; qui a rendu à d’autres la liberté de leurs mains ; qui les a délivrées toutes de douleurs parfois intolérables ; qui a rétabli l’appétit et les forces, et enfin, réveillé l’espoir. D’ailleurs, si dans les cas d’ataxie locomotrice invétérée ou ne peut guère attendre autre chose qu’une amélioration plus ou moins prononcée ou plus ou moins durable, il est permis d’espérer, — un des faits rapportés par M. Wunderlich justifie déjà cet espoir, — que dans des cas moins graves et moins avancés, on pourra enrayer la maladie dans sa marche, ou obtenir tout au moins un amendement équivalent presque à la guérison.
Nos recherches ont été relatives surtout à l’emploi du nitrate d argent dans les cas d’ataxie locomotrice progressive. Mais nous avons fait pressentir que ce médicament s’était montré utile dans quelques cas de paralysie, en dehors de l’ataxie locomotrice. Nous croyons devoir donner in extenso l’observation d’un fait de ce genre en raison de l’intérêt particulier qui s’y rattache.
La nommée P... Anne-Julie, âgée de quarante-six ans, est couchée salle Saint-Denis, n° 10, hospice de la Salpêtrière. Cette femme, d’un tempérament nerveux, d’une constitution débile, née d’une mère atteinte aujourd’hui et depuis longtemps déjà d’aliénation mentale, a les membres inférieurs paralysés depuis sept, ans, et il y a cinq ans qu’elle a été admise comme incurable à l’hospice de la Salpêtrière. Elle aurait été, dès son enfance, d une faible santé ; elle est sujette à des accès nerveux hystériques peu intenses. Jamais elle n’a eu les jointures gonflées et douloureuses. Depuis l’âge de vingt-deux ans, la menstruation, irrégulière jusque là, a été très régulière.
NITRATE D’ARGENT DANS L’aTAXIE LOCOMOTRICE 397
Lorsque la maladie a débuté, P... habitait depuis quatre ou cinq ans dans un logement très humide. Elle eut alors des hémoptisies se répétant tous les jours et qui cessèrent au bout de peu de temps pour ne plus se renouveler depuis. A la même époque, les membres inférieurs devinrent le siège de douleurs très violentes qui s’étendirent à la région lombo-dorsale. Outre des souffrances continues, la malade ressentait encore de temps à autre des douleurs extrêmement vives, se produisant tout d’un coup dans la profondeur des membres. La faiblesse augmenta peu à peu ; la marche devint difficile : la malade traînait péniblement ses pieds sur le sol, mais elle n’a jamais eu de véritable ataxie locomotrice. Trois mois avant son entrée à la Salpêtrière, elle ne pouvait plus marcher et pouvait à peine se tenir debout. Pendant les deux années qui ont précédé son entrée, elle avait fait trois séjours dans les hôpitaux, l’un à la Pitié, le second à la Charité, le troisième à l’Hôtel-Dieu. Elle avait été soumise à des traitements internes qu’elle ne peut pas indiquer, et on lui avait appliqué des ventouses sur les diverses régions du corps, le tout sans succès.
Au moment où la malade est entrée à la Salpêtrière, atteinte de paraplégie complète, son état était aggravé par une affection interne des plus sérieuses. Une dyspnée considérable et une anasarque générale, tels sont les symptômes qu’il est possible de noter, d’après les indications de la malade. Cette affection dura environ dix-huit mois, et, entre autres moyens, on employa pour la combattre des cautérisations sur la région antérieure du thorax, à l’aide du marteau de Mayor, cautérisations dont on voit aujourd'hui les traces.
Il y a trois ans et demi, à l’infirmerie de la Salpêtrière, à la suite de nombreux bains sulfureux, la malade, bien que souffrant toujours, peut se tenir dans un fauteuil, rester debout et même faire quelques pas en se traînant à l’aide de béquilles. Cette amélioration ne dure que bien peu, tout au plus deux mois, et bientôt, l’état redevient tel qu’il était auparavant et tel qu’il était il y a bien peu de temps.
La paralysie des membres inférieurs est à peu près absolument complète au point de vue de la motilité. Ces membres sont un peu
THÉRAPEUTIQUE
atrophiés, la malade ne peut pas les détacher de la surface du lit, tout au plus s’aperçoit-on de l’effort qu’elle l'ail pour exécuter ce mouvement. Si on soulève un des membres, dès qu’on cesse de le tenir, il retombe à peu près inerte. Les mouvements spontanés de flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, du pied sur la jambe et des orteils sont tout à fait impossibles; si l’on produit un de ces mouvements, par exemple, la flexion de la jambe sur la cuisse, la malade ne peut pas étendre la jambe ; il faut qu’elle appuie sa main sur le genou pour arriver à obtenir l’extension. Les orteils ne peuvent pas plus se relever sur le dos du pied que se fléchir sur la plante du pied. Les mouvements d’abduction et d’adduction des membres sont impossibles aussi.
La malade est forcée de rester couchée, la faiblesse des masses musculaires des parties postérieures du tronc ne lui permettant ni de s’asseoir d’elle-même, ni de rester assise, lorsqu’on la place dans cette attitude. Depuis près de quatre ans, lorsqu’on veut faire son lit, on est obligé de la déposer sur un brancard, parce quelle ne peut pas demeurer assise dans un fauteuil.
La sensibilité de contact, de température, de douleur, paraît presque intacte ; cependant elle est légèrement obtuse, sur toute la surface du membre inférieur droit. Froid habituel des jambes et des pieds ; fourmillements. Les notions de position sont nettes; la malade, les yeux fermés, peut indiquer avec son doigt les différents endroits où l’on place un de ses pieds. Les diverses excitations pratiquées sur les membres inférieurs ne déterminent pas de mouvements réflexes.
On constate, à l’aide de la faradisation, que la contractilité est conservée dans tous les muscles des membres inférieurs. Quant à la sensibilité musculaire, elle est certainement affaiblie, au moins sous certains rapports, car si la malade éprouve des sensations de crampe, sous l’influence d’un courant énergique, elle n’a pas conscience des mouvements produits; elle ne sent pas, par exemple, ses orteils se fléchir ou s’étendre.
Les membres supérieurs ont conservé la liberté de leurs mouvements et leur sensibilité est intacte. Ils sont parfois le siège de fourmillements légers. Sueurs abondantes et presque continuelles
NITRATE DARGENT DANS l’aTAXIE LOCOMOTRICE 399
des mains. Il n'y a pas de déviations de la face ni des yeux. Jamais, du reste, il n’y a eu le moindre trouble delà vue.
Tel est l’état de la malade depuis près de quatre ans; encore n’en donnerions-nous ainsi qu’une idée bien incomplète, si nous n’ajoutions pas qu’elle n’a pas cessé d’être torturée par les doueurs dont nous avons parlé plus haut, et qu’elle s’est considérablement affaiblie dans ces derniers temps. De temps à autre, tous les dix ou quinze jours, elle est prise d’un accès d’étouffement, avec palpitations violentes, anxiété précordiale et cyanose plus ou moins marquée de la face et des mains. Ces accès durent parfois plus de quarante-huit heures ; dans le mois de mars, ils se sont rapprochés et ont pris un tel caractère de gravité, qu’on a cru la vie de la malade en danger imminent. L’appétit est presque nul, et il y a un amaigrissement progressif.
Le 25 avril 1862, on prescrit 2 pilules de 0,01 centigramme de nitrate d’argent, une le matin et une le soir.
13 mai. — Depuis hier, la malade s’est aperçue d’un changement remarquable survenu dans les fonctions de motilité. Pour la première fois depuis plus de trois ans, elle a pu d’elle-même s’asseoir sur son lit pendant quelques instants. Elle peut soulever quelque peu l’un et l’autre de ses membres inférieurs au-dessus de la surface de son lit; elle les écarte légèrement l’un de l’autre et les rapproche ; elle fléchit et étend un peu les divers segments les uns sur les autres, et imprime de petits mouvements à ses orteils.
Depuis sept à huit jours ; la malade se plaignait d’un redoublement de ses douleurs, ce qui parut devoir être attribué à l’action des pilules.
Les jours suivants, l’amélioration se dessine de plus en plus. Du 17 au 20 mai, on fait lever la malade, et lorsqu’elle est soutenue par deux aides, elle exécute très bien les mouvements de la marche ; elle est d’ailleurs trop faible pour se tenir seule debout. Elle peut demeurer assez longtemps assise dans un fauteuil. Elle a eu ces jours derniers une de ses crises d’étouffement, mais cette crise a été moins forte et moins longue que d’ordinaire.
28 mai. — L’appétit est encore faible, la malade mange peu
THÉRAPEUTIQUE
et cependant, elle reprend des forces ; son faciès a complètement changé d’expression. Elle peut s’asseoir facilement sur son lit et dans un fauteuil ; elle peut imprimer à ses membres inférieurs tous les mouvements qu’on lui indique ; ces mouvements, bien qu’encore bornés, sont aisément et assez rapidement exécutés. Les mouvements des orteils semblent redevenus presque complètement normaux. Les sueurs des mains sont moins abondantes. Les douleurs violentes, continues ou passagères des membres inférieurs, des lombes, du dos et des membres supérieurs ont complètement disparu; mais à la place de ces douleurs, la malade, presque depuis le début du traitement, ressent des élancements très pénibles, se montrant brusquement dans les genoux et les cou-depieds et dispararaissant de même. De plus, une dizaine de jours après le début du traitement, il s’est produit une éruption de prurigo sur les membres supérieurs et inférieurs, principalement à la région antérieure des jambes, éruption accompagnée de très vives démangeaisons, et qui existe encore aujourd'hui. Le 29 et le 30 mai, la malade a pu faire quelques pas, n'étant soutenue que sous un seul bras.
Voici donc un cas de paraplégie complète, où l’emploi du nitrate d’argent a été suivi d’heureux effets, et ce cas ne rentre certainement pas dans la description de l’ataxie locomotrice ; on a vu, d’ailleurs, que le fait qui a suggéré à M. Wunderlich l’idée d’employer le nitrate d’argent dans le traitement de cette dernière affection, était un bel exemple de paralysie hystérique.
D’après cela, ce ne serait pas exclusivement dans les cas de paralysie liée à l’ataxie que le nitrate d’argent se montrerait utile ; mais, du moins, d’après ce que nous avons observé jusqu’ici, jamais ce médicament n’échoue complètement dans l’ataxie locomotrice progressive, tandis qu’il peut rester inefficace ou même se montrer nuisible dans des paraplégies d’une autre espèce ; nous l’avons vu, par exemple, produire uneag-
NITRATE D'ARGENT DANS l’aTAXIE LOCOMOTRICE 401
grava lion marquée des symptômes dans des paralysies des membres inférieurs qui paraissaient liées à la myélite.
On comprend, d’après ce qui précède, combien il sera important de catégoriser avec soin les sujets sur lesquels on voudrait instituer les essais que nous proposons. Donner sans classement préalable et suffisamment rigoureux le nitrate d’argent dans tous les cas où la locomotion est plus ou moins sérieusement atteinte, ce serait s’exposer évidemment à ne tirer de cette expérimentation que les déductions les plus confuses ou peut-être même les plus inexactes.
Charcot. (Euvr. compl. t. viii, 5e partie: Thérapeutique.
THÉRAPEUTIQUE
De l’emploi médical du nitrate d’argent
HISTORIQUE
C’est aux rêveries des astrologues et des alchimistes que nous devons l’introduction de l’argent dans la thérapeutique: car les propriétés de cet agent paraissent avoir été inconnues aux médecins de l’antiquité, et bien que la limaille d’argent ait été employée par Avicenne contre la fétidité de l’haleine, les flux muqueux et les palpitations du cœur, les préparations vraiment actives de ce métal n’ont pénétré dans la pratique qu’à la suite de la singulière théorie du microcosme et du macrocosme, inventée par l’arabe Almanzor (Jean de Damas), qui, sans doute, ne prévoyait pas l’extension qu’elle devait prendre un jour. Dans ce système, tel que l’ont formulé plus tard les alchimistes du quatorzième et du quinzième siècles, un rapport mystérieux unissait entre elles les choses du ciel et celles de la terre: chaque métal correspondait à l’un des corps célestes et à l’une des parties du corps humain. C’est donc en vertu de latrinité mystérieuse qui reliait V argent à la lune, et la lune aux affections cérébrales, qu’on a songé, pour la première fois, à traiter par les sels d’argent les maladies
1. Extrait du Dictionnaire encyclop. des sciences médicales , t. VI, p. 65. En collaboration avec M. Ball.
